李春林，母齊鳴，廖 波，盧建利

(三六三醫(yī)院肝膽胰外科，四川 成都 610041)

包蟲是細(xì)粒棘球絳蟲的幼蟲，包蟲病即為包蟲蚴或包囊感染所致。隨著世界經(jīng)濟(jì)及畜牧業(yè)的快速發(fā)展，包蟲病地域分布逐漸擴(kuò)大，現(xiàn)已成為全球性公共衛(wèi)生問(wèn)題[1]。人是包蟲感染的中間宿主，蟲卵進(jìn)入機(jī)體經(jīng)消化道作用后，蚴可脫殼而出穿過(guò)腸粘膜進(jìn)入門靜脈系統(tǒng)，經(jīng)血流匯集于肝臟發(fā)育成包蟲囊，致肝囊性包蟲病[2]。目前外科手術(shù)治療仍是肝囊型包蟲病的首選治療方式，其中腹腔鏡下治療肝包蟲病因其微創(chuàng)、恢復(fù)快、痛苦小等優(yōu)點(diǎn)已成為主流治療方式[3]。臨床上根據(jù)不同肝包蟲部位及不同病情仍需采取不同手術(shù)術(shù)式，且各有優(yōu)缺點(diǎn)。本研究回顧性分析我院收治的82例經(jīng)腹腔鏡治療的肝包蟲病患者的臨床資料，分析不同術(shù)式的適應(yīng)證及安全性，旨在對(duì)臨床手術(shù)方式的選擇提供一定指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2013年6月至2018年10月我院行腹腔鏡手術(shù)治療的82例肝包蟲病患者的臨床資料，納入標(biāo)準(zhǔn)：參考中國(guó)衛(wèi)生部《包蟲病診斷標(biāo)準(zhǔn)》[4]，結(jié)合流行病史、臨床表現(xiàn)、影像學(xué)檢查及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果確診為肝包蟲??；臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他器官包蟲病患者；合并重要器官功能障礙者；合并活動(dòng)性結(jié)核、重癥肝炎等可影響手術(shù)治療效果者；臨床資料不完整者。根據(jù)患者病情、肝包蟲情況進(jìn)行手術(shù)術(shù)式的選擇，其中行腹腔鏡肝包蟲外囊完整切除術(shù)患者27例，男10例，女17例；年齡18～39歲[(24.16±5.98)歲]；行腹腔鏡肝包蟲內(nèi)囊摘除術(shù)患者30例，男12例，女18例；年齡20～37歲[(24.47±6.01)歲]；行腹腔鏡解剖性(精準(zhǔn))肝葉切除術(shù)患者25例，男10例，女15例；年齡20～37歲[(25.01±5.79)歲]。三組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬知情同意。

1.2 方法①腹腔鏡肝包蟲外囊完整切除術(shù)：常規(guī)建立氣腹，置入10 mm Trocar建立觀察孔，置入20%鹽水紗條包繞肝周及包蟲囊腫，留置腹腔吸引器，運(yùn)用封閉式技術(shù)分離正常肝組織及囊腫間隙，切除肝包蟲病灶裝入標(biāo)本袋，經(jīng)上腹部小切口將肝包蟲外囊完整取出，開腹上區(qū)小切口將包蟲囊取出，創(chuàng)面置放吸收性止血綾，放置引流管。②腹腔鏡肝包蟲內(nèi)囊摘除術(shù)：常規(guī)建立氣腹置入Trocar，確定包囊位置符合內(nèi)囊摘除術(shù)指征后置入20%鹽水紗條包繞肝周及包蟲囊腫，留置吸引器，采用17號(hào)穿刺針刺入內(nèi)囊，吸引器吸盡肝包蟲囊液后注入適量20%濃鹽水，10 min后吸出。拔除穿刺針，取出內(nèi)囊及子囊，沖洗殘腔確定無(wú)異常后取出紗布及穿刺器，放置引流管。③腹腔鏡解剖性(精準(zhǔn))肝葉切除術(shù)：常規(guī)建立氣腹，置入Trocar，根據(jù)術(shù)前診斷及術(shù)中探查結(jié)果標(biāo)記預(yù)切線，游離肝臟，于預(yù)切線處采用電刀切開包膜、離斷肝實(shí)質(zhì)，切下病灶后，沖洗創(chuàng)面并止血，噴灑生物蛋白膠或止血紗布覆蓋，放置引流，用標(biāo)本袋取出標(biāo)本。

1.3 觀察指標(biāo)記錄所有患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時(shí)間、住院時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率；對(duì)患者進(jìn)行隨訪，統(tǒng)計(jì)各組患者術(shù)后原位復(fù)發(fā)情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)數(shù)資料以率表示，比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。P< 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同術(shù)式患者臨床資料比較不同術(shù)式患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后帶管時(shí)間及住院時(shí)間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05)；精準(zhǔn)肝葉切除術(shù)患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量顯著高于外囊完整切除及內(nèi)囊摘除術(shù)(P< 0.05)；內(nèi)囊摘除術(shù)組術(shù)后帶管時(shí)間、住院時(shí)間顯著長(zhǎng)于外囊切除術(shù)及肝葉切除術(shù)(P< 0.05)。見表1。

表1 不同術(shù)式患者臨床資料分析

*與外囊完整切除術(shù)比較，P< 0.05；#與內(nèi)囊摘除術(shù)比較，P< 0.05

2.2 各術(shù)式患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較內(nèi)囊摘除術(shù)患者術(shù)后膽漏、殘腔積液、殘腔感染發(fā)生率顯著高于外囊切除術(shù)及肝葉切除術(shù)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05)。見表2。

表2 各術(shù)式患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

*與外囊完整切除術(shù)比較，P< 0.05；#與內(nèi)囊摘除術(shù)比較，P< 0.05

2.3 各組患者術(shù)后隨訪情況比較入組患者術(shù)后均接受隨訪，隨訪時(shí)間1～55個(gè)月；內(nèi)囊摘除術(shù)患者術(shù)后復(fù)發(fā)4例(13.33%)，外囊切除術(shù)及肝葉切除術(shù)患者均無(wú)復(fù)發(fā)病例，三組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=7.289，P< 0.05)。

3 討論

腹腔鏡內(nèi)囊摘除術(shù)、肝包蟲外囊完整切除術(shù)及肝葉切除術(shù)為目前腹腔鏡治療的3種主要術(shù)式，3種術(shù)式各有其適應(yīng)證及優(yōu)缺點(diǎn)，分析3種術(shù)式臨床療效及安全性對(duì)指導(dǎo)臨床手術(shù)的開展具有重要意義[5]。本研究針對(duì)肝包蟲患者圍術(shù)期指標(biāo)、術(shù)后恢復(fù)、并發(fā)癥及遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)等指標(biāo)探討3種術(shù)式的優(yōu)缺點(diǎn)。結(jié)果顯示，在手術(shù)時(shí)間及出血量等方面，外囊切除術(shù)及內(nèi)囊摘除術(shù)具有更短的手術(shù)時(shí)間及更少的出血量，因?yàn)榕c肝葉切除術(shù)相比，兩者手術(shù)過(guò)程相對(duì)簡(jiǎn)單；肝葉切除術(shù)除需徹底清除病灶外，還需保留剩余肝臟解剖結(jié)構(gòu)完整，保證術(shù)后肝臟功能，另外肝葉切除也可造成較大的手術(shù)創(chuàng)面，出血更多[6]；與內(nèi)囊摘除術(shù)相比，外囊切除術(shù)具有更大的出血量，可能為外囊切除術(shù)需進(jìn)行較為廣泛的外囊剝離，造成創(chuàng)面出血較多。值得注意的是，內(nèi)囊切除術(shù)雖具有較少的出血量及手術(shù)時(shí)間，但其帶管時(shí)間及出院時(shí)間卻顯著長(zhǎng)于另外兩者，分析其原因，可能為內(nèi)囊切除術(shù)手術(shù)過(guò)程中未對(duì)外囊進(jìn)行處理，保留的外囊為較為致密的纖維組織，術(shù)后不易閉合，可出現(xiàn)供血不良，愈合能力較差，另外殘腔閉合不良可形成殘腔感染灶、積液，誘發(fā)纖維素樣壞死、膽漏、感染，延長(zhǎng)術(shù)后帶管時(shí)間及住院天數(shù)[7]。本研究報(bào)道內(nèi)囊摘除術(shù)患者較高的術(shù)后膽漏、殘腔感染發(fā)生率也證實(shí)其術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率相對(duì)較高，可能為造成患者術(shù)后恢復(fù)較慢的原因。另外，本研究對(duì)入組患者進(jìn)行隨訪證實(shí)內(nèi)囊摘除術(shù)患者具有較高的術(shù)后復(fù)發(fā)率，其原因可能為內(nèi)囊摘除術(shù)中子囊散播種植腹腔或子囊黏附于殘腔造成原位復(fù)發(fā)[8]。既往關(guān)于3種術(shù)式治療效果及并發(fā)癥方面進(jìn)行比較的研究較為缺乏，母齊鳴等[9]研究證實(shí)與肝包蟲內(nèi)囊摘除術(shù)比較，腹腔鏡解剖性肝切除術(shù)具有較長(zhǎng)的手術(shù)時(shí)間，但其術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少；巴桑頓珠[10]等也證實(shí)外囊完整切除術(shù)在減少術(shù)后并發(fā)癥，降低原位復(fù)發(fā)方面具有更好的臨床效果，本研究與前人研究結(jié)果類似。

盡管3種術(shù)式各有其優(yōu)缺點(diǎn)，但臨床術(shù)式的選擇仍尚需結(jié)合患者年齡、病情、包蟲位置等適應(yīng)證進(jìn)行選擇。腹腔鏡內(nèi)囊摘除術(shù)適應(yīng)癥較廣，對(duì)于淺表、邊緣、小型簡(jiǎn)單囊腫及較大、伴膽瘺感染及部分非邊緣性也可成功治療，具有簡(jiǎn)單、安全、可靠等優(yōu)點(diǎn)[11]。與內(nèi)囊摘除術(shù)相比，外囊切除術(shù)具有根治、復(fù)發(fā)率低及殘腔并發(fā)癥少等諸多優(yōu)點(diǎn)，在加快術(shù)后恢復(fù)及降低并發(fā)癥、復(fù)發(fā)方面更具優(yōu)勢(shì)[12]。腹腔鏡解剖性肝葉切除術(shù)只針對(duì)肝泡型棘球蚴早中期及部分肝邊緣局部被徹底侵犯破壞的病例，沒(méi)有累及第一二三肝門重要解剖結(jié)構(gòu)者，其切除范圍也僅局限于肝葉切除及邊緣肝段切除，且手術(shù)難度較大，對(duì)施術(shù)者要求較高，但也具有不可替代性[13]。因此，臨床上進(jìn)行術(shù)式選擇時(shí)，需全面評(píng)估患者身體狀況、包蟲囊腫位置、大小、與周圍血管組織的解剖學(xué)關(guān)系、囊腔感染程度、囊壁纖維化程度及醫(yī)院的醫(yī)療水平等選擇最為合適的術(shù)式。綜上，肝包蟲外囊完整切除術(shù)、肝包蟲內(nèi)囊摘除術(shù)、解剖性肝葉切除術(shù)各具有其適應(yīng)證及優(yōu)缺點(diǎn)，臨床上仍需結(jié)合患者病情及施術(shù)者經(jīng)驗(yàn)等進(jìn)行術(shù)式的選擇。