李春林，母齊鳴，廖 波，盧建利

(三六三醫(yī)院肝膽胰外科，四川 成都 610041)

包蟲是細粒棘球絳蟲的幼蟲，包蟲病即為包蟲蚴或包囊感染所致。隨著世界經(jīng)濟及畜牧業(yè)的快速發(fā)展，包蟲病地域分布逐漸擴大，現(xiàn)已成為全球性公共衛(wèi)生問題[1]。人是包蟲感染的中間宿主，蟲卵進入機體經(jīng)消化道作用后，蚴可脫殼而出穿過腸粘膜進入門靜脈系統(tǒng)，經(jīng)血流匯集于肝臟發(fā)育成包蟲囊，致肝囊性包蟲病[2]。目前外科手術(shù)治療仍是肝囊型包蟲病的首選治療方式，其中腹腔鏡下治療肝包蟲病因其微創(chuàng)、恢復快、痛苦小等優(yōu)點已成為主流治療方式[3]。臨床上根據(jù)不同肝包蟲部位及不同病情仍需采取不同手術(shù)術(shù)式，且各有優(yōu)缺點。本研究回顧性分析我院收治的82例經(jīng)腹腔鏡治療的肝包蟲病患者的臨床資料，分析不同術(shù)式的適應證及安全性，旨在對臨床手術(shù)方式的選擇提供一定指導。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2013年6月至2018年10月我院行腹腔鏡手術(shù)治療的82例肝包蟲病患者的臨床資料，納入標準：參考中國衛(wèi)生部《包蟲病診斷標準》[4]，結(jié)合流行病史、臨床表現(xiàn)、影像學檢查及實驗室檢查結(jié)果確診為肝包蟲病；臨床資料完整。排除標準：合并其他器官包蟲病患者；合并重要器官功能障礙者；合并活動性結(jié)核、重癥肝炎等可影響手術(shù)治療效果者；臨床資料不完整者。根據(jù)患者病情、肝包蟲情況進行手術(shù)術(shù)式的選擇，其中行腹腔鏡肝包蟲外囊完整切除術(shù)患者27例，男10例，女17例；年齡18～39歲[(24.16±5.98)歲]；行腹腔鏡肝包蟲內(nèi)囊摘除術(shù)患者30例，男12例，女18例；年齡20～37歲[(24.47±6.01)歲]；行腹腔鏡解剖性(精準)肝葉切除術(shù)患者25例，男10例，女15例；年齡20～37歲[(25.01±5.79)歲]。三組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P> 0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，患者及家屬知情同意。

1.2 方法①腹腔鏡肝包蟲外囊完整切除術(shù)：常規(guī)建立氣腹，置入10 mm Trocar建立觀察孔，置入20%鹽水紗條包繞肝周及包蟲囊腫，留置腹腔吸引器，運用封閉式技術(shù)分離正常肝組織及囊腫間隙，切除肝包蟲病灶裝入標本袋，經(jīng)上腹部小切口將肝包蟲外囊完整取出，開腹上區(qū)小切口將包蟲囊取出，創(chuàng)面置放吸收性止血綾，放置引流管。②腹腔鏡肝包蟲內(nèi)囊摘除術(shù)：常規(guī)建立氣腹置入Trocar，確定包囊位置符合內(nèi)囊摘除術(shù)指征后置入20%鹽水紗條包繞肝周及包蟲囊腫，留置吸引器，采用17號穿刺針刺入內(nèi)囊，吸引器吸盡肝包蟲囊液后注入適量20%濃鹽水，10 min后吸出。拔除穿刺針，取出內(nèi)囊及子囊，沖洗殘腔確定無異常后取出紗布及穿刺器，放置引流管。③腹腔鏡解剖性(精準)肝葉切除術(shù)：常規(guī)建立氣腹，置入Trocar，根據(jù)術(shù)前診斷及術(shù)中探查結(jié)果標記預切線，游離肝臟，于預切線處采用電刀切開包膜、離斷肝實質(zhì)，切下病灶后，沖洗創(chuàng)面并止血，噴灑生物蛋白膠或止血紗布覆蓋，放置引流，用標本袋取出標本。

1.3 觀察指標記錄所有患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時間、住院時間及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率；對患者進行隨訪，統(tǒng)計各組患者術(shù)后原位復發(fā)情況。

1.4 統(tǒng)計學方法應用SPSS 20.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)處理，計數(shù)資料以率表示，比較采用χ2檢驗；計量資料以均數(shù)±標準差表示，組間比較采用t檢驗。P< 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 不同術(shù)式患者臨床資料比較不同術(shù)式患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后帶管時間及住院時間比較差異均有統(tǒng)計學意義(P< 0.05)；精準肝葉切除術(shù)患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量顯著高于外囊完整切除及內(nèi)囊摘除術(shù)(P< 0.05)；內(nèi)囊摘除術(shù)組術(shù)后帶管時間、住院時間顯著長于外囊切除術(shù)及肝葉切除術(shù)(P< 0.05)。見表1。

表1 不同術(shù)式患者臨床資料分析

*與外囊完整切除術(shù)比較，P< 0.05；#與內(nèi)囊摘除術(shù)比較，P< 0.05

2.2 各術(shù)式患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較內(nèi)囊摘除術(shù)患者術(shù)后膽漏、殘腔積液、殘腔感染發(fā)生率顯著高于外囊切除術(shù)及肝葉切除術(shù)，差異有統(tǒng)計學意義(P< 0.05)。見表2。

表2 各術(shù)式患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

*與外囊完整切除術(shù)比較，P< 0.05；#與內(nèi)囊摘除術(shù)比較，P< 0.05

2.3 各組患者術(shù)后隨訪情況比較入組患者術(shù)后均接受隨訪，隨訪時間1～55個月；內(nèi)囊摘除術(shù)患者術(shù)后復發(fā)4例(13.33%)，外囊切除術(shù)及肝葉切除術(shù)患者均無復發(fā)病例，三組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=7.289，P< 0.05)。

3 討論

腹腔鏡內(nèi)囊摘除術(shù)、肝包蟲外囊完整切除術(shù)及肝葉切除術(shù)為目前腹腔鏡治療的3種主要術(shù)式，3種術(shù)式各有其適應證及優(yōu)缺點，分析3種術(shù)式臨床療效及安全性對指導臨床手術(shù)的開展具有重要意義[5]。本研究針對肝包蟲患者圍術(shù)期指標、術(shù)后恢復、并發(fā)癥及遠期復發(fā)等指標探討3種術(shù)式的優(yōu)缺點。結(jié)果顯示，在手術(shù)時間及出血量等方面，外囊切除術(shù)及內(nèi)囊摘除術(shù)具有更短的手術(shù)時間及更少的出血量，因為與肝葉切除術(shù)相比，兩者手術(shù)過程相對簡單；肝葉切除術(shù)除需徹底清除病灶外，還需保留剩余肝臟解剖結(jié)構(gòu)完整，保證術(shù)后肝臟功能，另外肝葉切除也可造成較大的手術(shù)創(chuàng)面，出血更多[6]；與內(nèi)囊摘除術(shù)相比，外囊切除術(shù)具有更大的出血量，可能為外囊切除術(shù)需進行較為廣泛的外囊剝離，造成創(chuàng)面出血較多。值得注意的是，內(nèi)囊切除術(shù)雖具有較少的出血量及手術(shù)時間，但其帶管時間及出院時間卻顯著長于另外兩者，分析其原因，可能為內(nèi)囊切除術(shù)手術(shù)過程中未對外囊進行處理，保留的外囊為較為致密的纖維組織，術(shù)后不易閉合，可出現(xiàn)供血不良，愈合能力較差，另外殘腔閉合不良可形成殘腔感染灶、積液，誘發(fā)纖維素樣壞死、膽漏、感染，延長術(shù)后帶管時間及住院天數(shù)[7]。本研究報道內(nèi)囊摘除術(shù)患者較高的術(shù)后膽漏、殘腔感染發(fā)生率也證實其術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率相對較高，可能為造成患者術(shù)后恢復較慢的原因。另外，本研究對入組患者進行隨訪證實內(nèi)囊摘除術(shù)患者具有較高的術(shù)后復發(fā)率，其原因可能為內(nèi)囊摘除術(shù)中子囊散播種植腹腔或子囊黏附于殘腔造成原位復發(fā)[8]。既往關于3種術(shù)式治療效果及并發(fā)癥方面進行比較的研究較為缺乏，母齊鳴等[9]研究證實與肝包蟲內(nèi)囊摘除術(shù)比較，腹腔鏡解剖性肝切除術(shù)具有較長的手術(shù)時間，但其術(shù)后恢復快、并發(fā)癥少；巴桑頓珠[10]等也證實外囊完整切除術(shù)在減少術(shù)后并發(fā)癥，降低原位復發(fā)方面具有更好的臨床效果，本研究與前人研究結(jié)果類似。

盡管3種術(shù)式各有其優(yōu)缺點，但臨床術(shù)式的選擇仍尚需結(jié)合患者年齡、病情、包蟲位置等適應證進行選擇。腹腔鏡內(nèi)囊摘除術(shù)適應癥較廣，對于淺表、邊緣、小型簡單囊腫及較大、伴膽瘺感染及部分非邊緣性也可成功治療，具有簡單、安全、可靠等優(yōu)點[11]。與內(nèi)囊摘除術(shù)相比，外囊切除術(shù)具有根治、復發(fā)率低及殘腔并發(fā)癥少等諸多優(yōu)點，在加快術(shù)后恢復及降低并發(fā)癥、復發(fā)方面更具優(yōu)勢[12]。腹腔鏡解剖性肝葉切除術(shù)只針對肝泡型棘球蚴早中期及部分肝邊緣局部被徹底侵犯破壞的病例，沒有累及第一二三肝門重要解剖結(jié)構(gòu)者，其切除范圍也僅局限于肝葉切除及邊緣肝段切除，且手術(shù)難度較大，對施術(shù)者要求較高，但也具有不可替代性[13]。因此，臨床上進行術(shù)式選擇時，需全面評估患者身體狀況、包蟲囊腫位置、大小、與周圍血管組織的解剖學關系、囊腔感染程度、囊壁纖維化程度及醫(yī)院的醫(yī)療水平等選擇最為合適的術(shù)式。綜上，肝包蟲外囊完整切除術(shù)、肝包蟲內(nèi)囊摘除術(shù)、解剖性肝葉切除術(shù)各具有其適應證及優(yōu)缺點，臨床上仍需結(jié)合患者病情及施術(shù)者經(jīng)驗等進行術(shù)式的選擇。