張 寧

(駐馬店市中心醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，河南 駐馬店 463000)

下肢深靜脈血栓(DVT)是常發(fā)生于神經(jīng)外科術(shù)后患者的靜脈內(nèi)血凝塊阻塞性疾病，影響患者康復(fù)效果，對(duì)患者肢體功能恢復(fù)產(chǎn)生一定負(fù)面影響，嚴(yán)重時(shí)可發(fā)生血栓脫落而導(dǎo)致肺栓塞，增加患者猝死風(fēng)險(xiǎn)[1]。重型顱腦外傷多由外界暴力引起，病情進(jìn)展快，預(yù)后差，患者于長(zhǎng)期臥床過(guò)程中易發(fā)生DVT。集束化護(hù)理系指全面評(píng)估科室實(shí)際條件及患者病情，進(jìn)而協(xié)同應(yīng)用多種具體、可操作、已有明確證據(jù)證明的治療及護(hù)理措施，以控制患者原發(fā)疾病，降低并發(fā)癥的發(fā)生并改善預(yù)后[2-3]。本研究將集束化護(hù)理應(yīng)用于老年重癥顱腦損傷患者的護(hù)理干預(yù)中，旨在降低患者DVT的發(fā)生率，改善其肢體運(yùn)動(dòng)功能。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：1)明確存在重型顱腦外傷；2)術(shù)后臥床時(shí)間≥14 d；3)就診時(shí)哥斯拉昏迷評(píng)分(GCS)3～8分；4)家屬對(duì)本研究?jī)?nèi)容知情，并簽訂相關(guān)同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：1)神經(jīng)功能障礙者；2)合并高血壓、糖尿病、血液系統(tǒng)疾?。?)治療依從性差者。

選擇2016年1月至2018年10月駐馬店市中心醫(yī)院收治的130例老年重型顱腦損傷患者，采用隨機(jī)數(shù)表法分為對(duì)照組與觀察組，每組各65例。對(duì)照組男35例，女30例；年齡61～75歲，平均(68.74±3.71)歲；GCS評(píng)分3～7分，平均(6.03±0.52)分；傷后入院時(shí)間1～3 h，平均(1.47±0.35)h。觀察組男37例，女28例；年齡62～78歲，平均(69.20±3.93)歲；GCS評(píng)分2～8分，平均(5.98±0.73)分；傷后入院時(shí)間1～2 h，平均(1.45±0.33)h。2組基本資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 護(hù)理方法

對(duì)照組接受常規(guī)顱腦損傷護(hù)理。嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者生命體征及病情；給予鼻飼管護(hù)理、口腔護(hù)理；定時(shí)輔助排痰，保證呼吸道暢通；進(jìn)行1 次·h-1的輔助翻身，預(yù)防壓瘡。

觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上實(shí)施集束化護(hù)理干預(yù)。1)成立護(hù)士長(zhǎng)、責(zé)任護(hù)士組成的集束化護(hù)理小組，護(hù)士長(zhǎng)確定成員職責(zé)，循證并明確集束化護(hù)理措施等，總結(jié)為集束化護(hù)理工作手冊(cè)。2)定期組織DVT知識(shí)講座，有計(jì)劃地安排小組成員參與并進(jìn)行考核；通過(guò)查房、情景演練、小組討論等形式將理論知識(shí)運(yùn)用于實(shí)踐，鞏固、深化理論知識(shí)。強(qiáng)調(diào)DVT評(píng)估制度和集束化方案內(nèi)容，要求組員深刻掌握Caprini血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表[4]的應(yīng)用、彈力襪使用、踝泵運(yùn)動(dòng)及氣壓治療等護(hù)理技能。3)使用Caprini血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表對(duì)患者血栓風(fēng)險(xiǎn)程度進(jìn)行評(píng)估，依據(jù)評(píng)估分值分為超高危、高危、中危、低危4個(gè)等級(jí)。所有存在DVT風(fēng)險(xiǎn)患者均給予健康教育，在此基礎(chǔ)上結(jié)合病情給予針對(duì)性干預(yù)措施。低?；颊呓邮苋绫M早下床活動(dòng)等基本預(yù)防措施；中?；颊邉t聯(lián)合基本預(yù)防措施和物理措施預(yù)防，如使用彈力襪、進(jìn)行踝泵運(yùn)動(dòng)、氣壓治療等；高?；颊邉t在中?；A(chǔ)上輔以藥物預(yù)防；針對(duì)超高?；颊?，護(hù)理人員應(yīng)進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，定時(shí)測(cè)量并記錄腿圍及皮溫，詢問(wèn)有無(wú)發(fā)熱、腫脹及疼痛，若出現(xiàn)異常則即刻行超聲檢查以確診，視情況給予低分子肝素治療。此外，注意對(duì)患者和家屬進(jìn)行安慰和鼓勵(lì)，消除其負(fù)面情緒；告知家屬多給予能夠自主進(jìn)食的患者富含維生素、低脂、清淡食物，對(duì)鼻飼管留置患者則增加果蔬纖維的攝入，避免發(fā)生便秘。4)在患者病情許可、意識(shí)清醒前提下，鼓勵(lì)其盡早下床活動(dòng)，由護(hù)理人員陪同進(jìn)行室內(nèi)步行訓(xùn)練，2 次·d-1，時(shí)間視病情自行調(diào)整，最長(zhǎng)不得超過(guò)30 min，以促進(jìn)其下肢血液循環(huán)；患者病情不許可，可在其意識(shí)清醒情況下進(jìn)行踝泵運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)，20～30 次·組-1，3～5 組·d-1；癱瘓臥床、意識(shí)障礙患者則抬高下肢，定期更換體位，進(jìn)行膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)等關(guān)節(jié)及下肢屈伸、內(nèi)外翻等被動(dòng)運(yùn)動(dòng)及按摩；無(wú)法下床活動(dòng)，Caprini血栓評(píng)估>3分者，給予適度彈力繃帶、彈力襪及氣壓治療以增強(qiáng)下肢靜脈壓，改善靜脈回流。5)避免行下肢、患肢靜脈穿刺，避免同一部位反復(fù)穿刺，盡量縮短股靜脈穿刺置管留置時(shí)間。同時(shí)置管期間對(duì)置管側(cè)患肢予以抬高、輔助或主動(dòng)進(jìn)行下肢屈伸運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)靜脈回流。護(hù)理過(guò)程中，及時(shí)匯總DVT發(fā)生情況，分析日常檢查所發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，提出整改措施并予以落實(shí)和完善。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)

1)比較2組血栓發(fā)生情況，包括下肢腫脹疼痛、DVT及肺栓塞發(fā)生率：觀察患肢顏色、足背動(dòng)脈搏動(dòng)，測(cè)定溫度，詢問(wèn)有無(wú)壓痛、腫脹、疼痛；行全下肢彩色多普勒檢查確定DVT[5]；行胸部CT確定肺栓塞發(fā)生情況。

2)比較2組護(hù)理前后運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分。采用FMA運(yùn)動(dòng)量表對(duì)2組肢體運(yùn)動(dòng)功能進(jìn)行評(píng)價(jià)，使用0～2分3級(jí)評(píng)分法，得分范圍為50～100分，得分越高表明運(yùn)動(dòng)功能越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組血栓發(fā)生情況比較

觀察組下肢腫脹疼痛、下肢DVT發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)；2組肺栓塞發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組血栓發(fā)生情況比較

2.2 2組FMA運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分比較

2組干預(yù)前FMA運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后2組FMA運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分均較干預(yù)前提高(均P<0.01)，且觀察組FMA運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分高于對(duì)照組(P<0.01)。見(jiàn)表2。

表2 2組FMA運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分比較分

3 討論

顱腦損傷屬高致殘率、高死亡率疾病，病情進(jìn)展快，患者術(shù)后需長(zhǎng)期臥床，易發(fā)DVT等多種并發(fā)癥，加之老年患者身體素質(zhì)較差，多合并高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)疾病，護(hù)理工作量大、難度高[6]。傳統(tǒng)護(hù)理方案無(wú)法滿足重型顱腦損傷患者對(duì)于針對(duì)性護(hù)理措施的需求，且可能增加患者的痛苦和因多次、反復(fù)刺激而引起的應(yīng)激反應(yīng)，不利于患者術(shù)后康復(fù)。

隨著近年來(lái)循證護(hù)理在我國(guó)的不斷發(fā)展，廣大護(hù)理工作者對(duì)集束化護(hù)理的研究也逐漸深入，而下肢DVT發(fā)生后可能導(dǎo)致致死性肺動(dòng)脈栓塞，因此給予老年重型顱腦損傷患者集束化護(hù)理以預(yù)防和早期確診下肢DVT具有積極意義[7]。本研究給予集束化護(hù)理措施包括：1)成立集束化管理小組，建立并明確科學(xué)規(guī)范的DVT管理制度，使管理、護(hù)理工作有章可依，有助于良好管理氛圍的形成。2)注重小組成員對(duì)于DVT知識(shí)的掌握程度，通過(guò)定期培訓(xùn)和考核等措施，深切改變護(hù)理人員的觀念，提高專(zhuān)業(yè)護(hù)理水平。3)及時(shí)、定期進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，爭(zhēng)取第一時(shí)間界定DVT發(fā)生高危人群并給予針對(duì)性護(hù)理措施，以達(dá)到最大程度降低DVT發(fā)生的目的。給予家屬心理干預(yù)和活動(dòng)指導(dǎo)能夠有效預(yù)防肌肉萎縮和關(guān)節(jié)僵硬，維系下肢肌泵功能，從而緩解腫脹、疼痛并降低下肢DVT發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。規(guī)范彈力襪穿戴規(guī)范，被動(dòng)輔助靜脈回流；科學(xué)指導(dǎo)飲食能夠保持大便通暢以避免排便時(shí)用力而導(dǎo)致的腹部壓力增大并降低血液黏稠度[8]。本研究結(jié)果顯示，觀察組下肢腫脹疼痛、下肢DVT發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，提示集束化護(hù)理干預(yù)措施能夠有效主動(dòng)或被動(dòng)地改善患者靜脈回流情況。本研究中，觀察組肢體功能運(yùn)動(dòng)恢復(fù)情況顯著優(yōu)于對(duì)照組，主要是因?yàn)橐暬颊卟∏槭欠裨S可及意識(shí)是否清醒而給予早期運(yùn)動(dòng)鍛煉，可有效避免肌肉萎縮和關(guān)節(jié)僵硬，從而利于促進(jìn)肢體運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)。

綜上所述，老年重型顱腦損傷患者行集束化護(hù)理能夠顯著降低DVT的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，干預(yù)后運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)顯著。