程 飛，劉瑞杰，涂 昌，蘭 軍，郭灼林

(1.東莞市第三人民醫(yī)院心血管內(nèi)科，東莞市心血管病研究所；2.東莞市第八人民醫(yī)院心血管內(nèi)科，東莞市兒童醫(yī)院心血管內(nèi)科，廣東 東莞 523326)

冠心病是心血管內(nèi)科常見病、多發(fā)病，也是危害人類健康和生命的首要疾病，是由于冠狀動(dòng)脈粥樣硬化使血管腔阻塞導(dǎo)致心肌缺血、缺氧而引起的心臟病，與冠狀動(dòng)脈功能性改變(痙攣)一并稱為冠心病。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù)(Percutaneous Coronary Intervention,PCI)是冠心病重要的治療方法，但部分患者在介入術(shù)后出現(xiàn)對(duì)比劑誘導(dǎo)的急性腎損傷(Contrast-induced Acute Kidney Injury,CI-AKI)，甚至需要持續(xù)性腎替代治療(Continuous Renal Replacement Therapy,CRRT)。PCI術(shù)應(yīng)用對(duì)比劑后48～72 h內(nèi)患者血清肌酐水平比基線升高超過0.5 mg·dL-1定義為CI-AKI[1]。由于患者過多顧慮手術(shù)效果、支架內(nèi)再狹窄、術(shù)后康復(fù)情況及腎功能恢復(fù)情況等，從而導(dǎo)致患者產(chǎn)生焦慮、抑郁情緒，這可能導(dǎo)致嚴(yán)重后果，甚至嚴(yán)重妨礙心功能恢復(fù)以及冠心病二級(jí)預(yù)防的依從性，從而影響患者的生活質(zhì)量及預(yù)后，增加患者的醫(yī)療費(fèi)用，增加社會(huì)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。有研究[2]顯示，冠心病患者中有超過40%存在焦慮抑郁狀態(tài)。而合并急性腎損傷的PCI術(shù)后的患者焦慮抑郁狀態(tài)的發(fā)生率會(huì)更高。本研究就107例CI-AKI患者中焦慮抑郁狀態(tài)的臨床特點(diǎn)進(jìn)行調(diào)查研究，分析焦慮抑郁狀態(tài)的發(fā)生與患者性別、年齡、性格、文化程度、心功能分級(jí)等因素的關(guān)系，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2010年2月至2018年4月東莞市第三人民醫(yī)院收治的CI-AKI患者107例，其中男性49例、女性58例，年齡40～75歲、平均年齡(60.31±11.20)歲。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：1)所有患者均行CRRT治療；2)所有患者均無明確焦慮、抑郁狀態(tài)病史。排除標(biāo)準(zhǔn)：1)精神病家族史及既往精神病史；2)智力低下；3)語言障礙。

1.3 臨床資料收集

包括：是否合并高血壓病或糖尿病、性別、年齡、性格、文化程度、心功能分級(jí)(Killip分級(jí))等。以高中及以上學(xué)歷為文化程度高，根據(jù)家屬描述將其性格特點(diǎn)分內(nèi)向、外向2種類型。

1.4 焦慮抑郁狀態(tài)評(píng)價(jià)

在患者CRRT 1周內(nèi)發(fā)放焦慮自評(píng)量表(Self-rating anxiety scale，SAS)和抑郁自評(píng)量表(Selfratingdepression scale，SDS)，由醫(yī)護(hù)人員說明填表方法，由患者自行填寫，文盲患者由家屬代填寫。按照SAS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分或/和SDS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分≥50[3]，且經(jīng)本院精神心理科?？漆t(yī)師會(huì)診后，確認(rèn)為存在焦慮抑郁狀態(tài)。

1.5 質(zhì)量控制

調(diào)查前對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行統(tǒng)一嚴(yán)格培訓(xùn)，規(guī)范調(diào)查方式和標(biāo)準(zhǔn)；核對(duì)原始資料，確保資料真實(shí)可靠，再由專人錄入。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

107例CI-AKI患者中，有焦慮抑郁狀態(tài)者66例，占61.68%。單因素分析顯示，是否合并高血壓病或/和糖尿病、Killip分級(jí)、吸煙、性格內(nèi)向、文化水平均對(duì)SAS、SDS的評(píng)分有影響，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.01)，性別因素對(duì)SAS、SDS評(píng)分無明顯影響(均P>0.05)，見表1。多因素回歸分析，只有吸煙、糖尿病、性格內(nèi)向被引入了回歸方程，此3種因素是CI-AKI患者發(fā)生焦慮抑郁狀態(tài)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，見表2。患者的焦慮和抑郁狀態(tài)有較強(qiáng)的相關(guān)性(r=0.776,P<0.01)，見圖1。

表1 107例患者SAS、SDS評(píng)分單因素分析 分

表1(續(xù))

表2 SAS與SDS評(píng)分多因素分析

圖1 焦慮與抑郁狀態(tài)相關(guān)性評(píng)估結(jié)果

3 討論

近年來心血管疾病和慢性腎病患者中伴隨精神和心理問題的人數(shù)越來越多，日益引起臨床醫(yī)師的重視。其中冠心病是嚴(yán)重危害人類的常見病、多發(fā)病，目前PCI術(shù)是治療冠心病的有效手段，它大大改善了患者的癥狀和預(yù)后。同時(shí)對(duì)比劑誘導(dǎo)的急性腎損傷(CI-AKI)也是冠脈介入手術(shù)的常見并發(fā)癥，它可延長(zhǎng)患者的住院時(shí)間、增加住院費(fèi)用和提高病死率,從而增加社會(huì)醫(yī)療負(fù)擔(dān)。許多患者缺乏對(duì)急性腎損傷和PCI手術(shù)的正確認(rèn)識(shí)，往往會(huì)過于擔(dān)心PCI手術(shù)的效果和疾病的預(yù)后，因此很多CI-AKI患者常合并焦慮抑郁狀態(tài)。有研究[4]顯示，冠心病患者PCI術(shù)后隨訪1年，發(fā)現(xiàn)合并焦慮癥狀者占75.6%，合并抑郁癥狀者占81.4%。北京安貞醫(yī)院曾對(duì)冠心病患者進(jìn)行調(diào)查[5]，發(fā)現(xiàn)PCI術(shù)前有抑郁者為25.5%，PCI術(shù)后為38.5%。CI-AKI患者患焦慮抑郁狀態(tài)可能與缺乏對(duì)PCI術(shù)及急性腎損傷的認(rèn)識(shí)有關(guān)，導(dǎo)致患者的精神負(fù)擔(dān)，易出現(xiàn)焦慮、抑郁等情況，而且PCI術(shù)后需長(zhǎng)期服用大量藥物，部分急性腎損傷患者行CRRT也未能恢復(fù)腎功能，可能轉(zhuǎn)至進(jìn)行維持性血液透析，這也容易使許多患者產(chǎn)生焦慮或抑郁。大量流行病學(xué)資料表明，焦慮是穩(wěn)定型冠狀動(dòng)脈疾病患者主要心臟事件的獨(dú)立預(yù)測(cè)指標(biāo)。陽志勇等[6-7]研究顯示，冠心病患者的焦慮程度越高，血小板活性功能越強(qiáng)，并成為血小板高活性的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。有研究[8]表明，冠心病患者如果同時(shí)并發(fā)了焦慮抑郁狀態(tài)，會(huì)嚴(yán)重地影響其后續(xù)治療和生活質(zhì)量，這需要對(duì)焦慮抑郁狀態(tài)和冠心病同時(shí)治療才能達(dá)到相對(duì)滿意的效果。因此，冠心病患者伴有焦慮抑郁狀態(tài)會(huì)嚴(yán)重干擾軀體疾病本身的療效和預(yù)后[9-11]。臨床醫(yī)師應(yīng)重視PCI術(shù)后患者的焦慮抑郁狀態(tài)，適當(dāng)進(jìn)行心里干預(yù)可提高患者生活質(zhì)量，改善患者預(yù)后。

本研究的目的是了解CI-AKI患者行CRRT后焦慮及抑郁狀態(tài)的發(fā)病情況及特點(diǎn)，進(jìn)而積極防治其危險(xiǎn)因素，改善患者預(yù)后。本研究中107例CI-AKI患者中，有焦慮抑郁狀態(tài)者占到了2/3左右。提醒臨床醫(yī)師應(yīng)對(duì)PCI術(shù)后患者積極進(jìn)行心理疏導(dǎo)。其中合并高血壓病或/和糖尿病、高心功能分級(jí)、吸煙、性格內(nèi)向、文化水平低者更易產(chǎn)生術(shù)后焦慮抑郁狀態(tài)。既往研究有顯示女性患者焦慮、抑郁狀態(tài)的發(fā)病率較男性高；也有研究顯示男性患者焦慮、抑郁狀態(tài)的發(fā)生率較女性高。本研究未發(fā)現(xiàn)性別對(duì)CI-AKI患者焦慮、抑郁狀態(tài)發(fā)病率有顯著影響。多元回歸分析發(fā)現(xiàn)吸煙、糖尿病、性格內(nèi)向是影響CI-AKI患者焦慮、抑郁水平的危險(xiǎn)因素，提示臨床醫(yī)師應(yīng)該對(duì)這類患者的精神心理狀態(tài)特別加以重視。

綜上所述，合并高血壓病或/和糖尿病、高心功能分級(jí)、吸煙、性格內(nèi)向、文化水平低的PCI術(shù)后患者更易產(chǎn)生術(shù)后焦慮抑郁狀態(tài)，積極治療既往基礎(chǔ)疾病、及時(shí)發(fā)現(xiàn)并疏導(dǎo)性格內(nèi)向患者的心理，勸導(dǎo)患者戒煙，提高患者對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)可減輕病情，進(jìn)而降低焦慮抑郁狀態(tài)的患病率，提高患者的生活質(zhì)量。