董 蕾 田 穎 劉肆仁 陸 銳 楊靚宇 李 楊

（北京市第六醫(yī)院心內(nèi)科，北京 100007）

高血壓是一種最常見的慢性心血管疾病，常合并心臟、血管、腎臟等靶器官的功能損害，是引起腦卒中、冠心病等心血管疾病的主要危險(xiǎn)因素。隨著人們對(duì)高血壓及其并發(fā)癥的研究不斷深入，臨床醫(yī)師逐漸認(rèn)識(shí)到自主神經(jīng)功能與高血壓靶器官損害的發(fā)生發(fā)展有著密切的聯(lián)系；靜息心率及心率變異性為反映自主神經(jīng)功能的常用指標(biāo)，本文通過觀察頸動(dòng)脈粥樣硬化的程度內(nèi)中膜厚度與靜息心率及心率變異性的關(guān)系，探討中青年原發(fā)性高血壓患者頸動(dòng)脈粥樣硬化的程度與自主神經(jīng)功能的相關(guān)性，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取2017年7月至2018年8月在我科就診的基礎(chǔ)節(jié)律為竇性心律的中青年原發(fā)性高血壓患者204例，年齡35～60歲，平均年齡（48.22±8.34）歲，其中男122例，女82例。依據(jù)頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度分為無斑塊組（IMT厚度＜1.3 mm）和斑塊形成組（IMT厚度≥1.3 mm）。無斑塊組男68例，女37例，年齡35～58歲，平均年齡（47.16±6.45）歲；斑塊形成組男64例，女35例，年齡36～60歲，平均年齡（48.83±7.67）歲。排除繼發(fā)性高血壓、糖尿病、心功能不全Ⅳ級(jí)、嚴(yán)重心律失常、甲狀腺功能亢進(jìn)等疾病。兩組患者性別、平均年齡、吸煙史等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 靜息心率測(cè)量：①診室心率：在安靜環(huán)境下休息15 min后，坐位通過觸摸脈搏計(jì)數(shù)心率，時(shí)間不短于30 s，測(cè)量2次取平均值；②家庭自測(cè)心率：清晨安靜環(huán)境下休息15 min后，坐位通過觸摸脈搏計(jì)數(shù)心率，時(shí)間不短于30 s，測(cè)量2次取平均值。

1.3 動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)：所有患者均記錄動(dòng)態(tài)心電圖。剔除異位搏動(dòng)及偽差后由計(jì)算機(jī)自動(dòng)進(jìn)行頻譜及時(shí)域分析。時(shí)域指標(biāo)：24 h監(jiān)測(cè)時(shí)間內(nèi)全部NN間期的標(biāo)準(zhǔn)差（SDNN）、每5分鐘心搏R-R間期均值的標(biāo)準(zhǔn)差（SDANN）。頻域指標(biāo)：低頻功率頻段（LF）、高頻功率頻段（HF），計(jì)算LF/HF比值。

1.4 頸動(dòng)脈超聲檢查：測(cè)量頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度：頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度（IMT）＜1.0 mm為正常；1.0≤IMT≤1.3 mm為內(nèi)膜增厚；IMT厚度≥1.3 mm為動(dòng)脈粥樣斑塊形成。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：應(yīng)用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

表1 兩組患者心率變異性比較（x-±s）

2.1 兩組患者診室心率和家庭自測(cè)心率的比較：見表1。與無斑塊組相比，斑塊形成組的診室心率和家庭自測(cè)心率均增快，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；家庭自測(cè)心率略低于診室心率，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表1 兩組患者靜息心率比較

表1 兩組患者靜息心率比較

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2.2 兩組患者心率變異性比較：見表2。與無斑塊組相比，斑塊形成組SDNN、SDANN減低，LF、LF／HF升高，HF減低，各項(xiàng)指標(biāo)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）

3 討 論

高血壓是臨床常見疾病，我國(guó)約有3億高血壓患者，中青年高血壓的人數(shù)也在逐年增加。高血壓可促進(jìn)動(dòng)脈硬化的形成及發(fā)展，導(dǎo)致心、腦、腎、血管等靶器官損害[1]，因此防治高血壓及其靶器官損害一直受到臨床的高度重視。高血壓靶器官損害與多重因素有關(guān)，研究表明[2]，自主神經(jīng)功能與高血壓的發(fā)生、發(fā)展及靶器官損傷密切相關(guān)，考慮可能的機(jī)制為：在高血壓發(fā)病早期RASS系統(tǒng)及交感神經(jīng)處于過度興奮狀態(tài)，體內(nèi)的血管緊張素、兒茶酚胺等血管活性物質(zhì)升高，刺激血管平滑肌細(xì)胞的生長(zhǎng)，加快血管結(jié)構(gòu)的改變，使得血管內(nèi)皮功能受損；另外亦通過增加心率、升高血壓等使血流動(dòng)力學(xué)的波動(dòng)性增加，加速動(dòng)脈硬化的進(jìn)展，促進(jìn)高血壓靶器官損傷。Lembo等[3]學(xué)者的臨床實(shí)驗(yàn)證實(shí)交感神經(jīng)激活導(dǎo)致的代謝異常，如腎素增加、胰島素抵抗等，均可刺激血管平滑肌，引起血管正常結(jié)構(gòu)的變化。

在高血壓患者動(dòng)脈硬化的發(fā)生發(fā)展過程中，頸動(dòng)脈內(nèi)膜最早被累及[4]，頸動(dòng)脈內(nèi)膜增厚是高血壓靶器官損害表現(xiàn)之一，是全身血管粥樣硬化廣泛病變的一種亞臨床表現(xiàn)，可間接反映全身中型動(dòng)脈的硬化程度，并且冠狀動(dòng)脈粥樣硬化與頸動(dòng)脈粥樣硬化關(guān)系密切，二者呈明顯一致性[5]；因此頸動(dòng)脈IMT增加及斑塊形成可反映高血壓患者血管損害的程度；而自主神經(jīng)功能常用靜息心率和心率變異性來表示。通過觀察頸動(dòng)脈內(nèi)中膜厚度與靜息心率及心率變異性的關(guān)系，可反映出頸動(dòng)脈粥樣硬化的程度與自主神經(jīng)功能的相關(guān)性。

靜息心率是指在清醒、不活動(dòng)的安靜狀態(tài)下，每分鐘心跳的次數(shù)。早在半個(gè)世紀(jì)以前就有研究者發(fā)現(xiàn)心率與自主神經(jīng)的功能密切相關(guān)[6]，靜息心率增快被認(rèn)為與交感神經(jīng)興奮性增強(qiáng)有關(guān)，是最先被用來評(píng)價(jià)交感神經(jīng)興奮性的指標(biāo)[7]。Palatini等[8]學(xué)者研究顯示，安靜狀態(tài)下的每分心搏數(shù)增加，高血壓患者發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化的危險(xiǎn)性也增加，表明心率的增快與動(dòng)脈硬化的危險(xiǎn)度相關(guān)。本研究分別以診室心率和家庭自測(cè)心率兩種方式檢測(cè)靜息心率，結(jié)果顯示：兩種方式測(cè)定的靜息心率數(shù)值，斑塊形成組均明顯快于無斑塊組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示心率增快與頸動(dòng)脈硬化具有相關(guān)性；家庭自測(cè)心率略低于診室心率，考慮與家庭自測(cè)心率避免了白大衣效應(yīng)有關(guān)，但二者比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

心率變異性（HRV）指逐次竇性心跳周期差異的變化情況，反映心臟節(jié)律的變化，可以定量評(píng)估交感神經(jīng)與迷走神經(jīng)（PNS）的興奮性及自主神經(jīng)系統(tǒng)的平衡狀態(tài)，是一項(xiàng)定量評(píng)價(jià)自主神經(jīng)功能的無創(chuàng)性指標(biāo)[9]。心率變異性有不同的分析方法，主要分為線性分析和非線性分析；線性分析又進(jìn)一步分為時(shí)域分析及頻域分析，在臨床及科學(xué)研究中廣泛應(yīng)用[10]。時(shí)域分析是通過對(duì)所有竇性心搏的周期進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)差異分析，其中能夠一定程度上反映整個(gè)自主神經(jīng)系統(tǒng)功能狀態(tài)及心率變異性大小的指標(biāo)為SDNN、SDANN；頻域分析的指標(biāo)為：LF主要反映交感神經(jīng)的興奮性和少部分迷走神經(jīng)興奮性，HF反映迷走神經(jīng)的興奮性，LF/HF反映自主神經(jīng)的均衡性。時(shí)域分析的不足在于不能獨(dú)立分析交感神經(jīng)或迷走神經(jīng)的興奮性，只能做自主神經(jīng)功能的總體分析，因此臨床上通常需要結(jié)合頻域分析來研究自主神經(jīng)功能。

由于心率變異性的操作方法簡(jiǎn)單易行，已成為臨床上用來評(píng)估自主神經(jīng)功能狀態(tài)的主要方法。當(dāng)自主神經(jīng)功能受損時(shí)，交感神經(jīng)和迷走神經(jīng)功能失調(diào)，表現(xiàn)為心率變異性降低。本研究采用24 h動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)軟件進(jìn)行心率變異性的分析，結(jié)果顯示斑塊形成組SDNN、SDANN較無斑塊組明顯減低，并且斑塊形成組LF及LF/HF較無斑塊組升高，HF較無斑塊組減低；說明斑塊形成組交感神經(jīng)興奮性升高，迷走神經(jīng)興奮性減低，存在心血管自主神經(jīng)功能失調(diào)，提示高血壓頸動(dòng)脈粥樣硬化與自主神經(jīng)功能紊亂尤其是交感神經(jīng)興奮性增加明顯相關(guān)。

綜上所述，自主神經(jīng)功能失調(diào)與高血壓相應(yīng)的血管損傷密切相關(guān)，積極改善自主神經(jīng)功能，對(duì)于防治高血壓靶血管損害十分必要。靜息心率及心率變異性均為反映自主神經(jīng)功能的指標(biāo)，能夠簡(jiǎn)單、無創(chuàng)的反映心臟自主神經(jīng)系統(tǒng)的功能狀態(tài)，有助于指導(dǎo)臨床治療及評(píng)估預(yù)后。