陳瓊?cè)A 鄭敬陽(yáng) 林印濤 曾麗娥 林春燕 張 譚 尤玉婷

（泉州市兒童醫(yī)院呼吸科，福建 泉州 362000）

纖維喉鏡技術(shù)在兒科上氣道病變的鑒別中發(fā)揮越來(lái)越重要的作用，在一定程度上，與多種輔助檢查（如直達(dá)喉鏡，CT成像）相結(jié)合分析，相比以往，能對(duì)病情做出更準(zhǔn)確的診斷。本研究對(duì)1年來(lái)在我科行纖維喉鏡檢查的78例結(jié)果進(jìn)行回顧性分析，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：回顧性分析2016年4月至2018年5月于本院呼吸內(nèi)科行纖維喉鏡的患者78例，男56例（71.79%），女22例（28.21%），年齡分布為最大7歲，最小6 d。其中因聲音嘶啞檢查者50例（64.10%），喉鳴19例（24.36%），因其他原因行喉鏡9例（11.54%）：包括慢性咳嗽1例，生后哭聲弱1例，喘息2例，反復(fù)嗆咳2例，CT懷疑氣管蹼1例，咽部不適2例。

1.2 方法：術(shù)前與家屬溝通病情，簽署知情同意書。采用日本Pentax纖維支氣管鏡行纖維喉鏡檢查，根據(jù)年齡及體質(zhì)量選擇不同型號(hào)內(nèi)鏡，并連接顯示器及錄像系統(tǒng)。術(shù)前3 h禁食固體及液體食物，患兒取仰臥位，醫(yī)護(hù)人員適當(dāng)固定患兒的頭部及手足等部位，在心電監(jiān)護(hù)情況下，采用術(shù)前適當(dāng)鎮(zhèn)靜（咪唑達(dá)侖0.2 mg/kg），注意患兒有無(wú)不良反應(yīng)，呋麻滴鼻收縮鼻腔黏膜，從鼻腔進(jìn)鏡，仔細(xì)觀察舌根、會(huì)厭、會(huì)厭谷、杓會(huì)厭襞、杓區(qū)、梨狀窩、咽后壁、側(cè)壁、室?guī)?、聲帶、前后連合及聲門下等部位。檢查過(guò)程中，患兒如有出現(xiàn)呼吸困難，嗆咳，窒息、發(fā)紺等表現(xiàn)，喉鏡立即退出。全部病例檢查順利完成，未出現(xiàn)并發(fā)癥。

2 結(jié) 果

50例聲音嘶啞中，男37例，女13例，年齡段多集中在2～3歲，其中聲帶小結(jié)20例，雙扁桃體腫大3例，杓狀軟骨水腫5例，杓狀軟骨結(jié)節(jié)1例，聲帶水腫1例，舌根囊腫2例，喉裂1例，另外17例未發(fā)現(xiàn)明顯異常，以咽后壁濾泡增生表現(xiàn)為主。19例喉鳴患兒，年齡段集中在1歲以內(nèi)，其中會(huì)厭軟骨軟化10例，杓狀軟骨軟化6例，會(huì)厭軟骨及杓狀軟骨均軟化1例，舌根囊腫1例。因其他原因行纖維喉鏡9例：1例因慢性咳嗽檢查發(fā)現(xiàn)鼻后滴漏，1例出生6 d新生兒因哭聲弱檢查未見異常，2例喘息患兒均發(fā)現(xiàn)喉軟化，1例反復(fù)嗆咳患兒1例發(fā)現(xiàn)喉室狹窄，另1例發(fā)現(xiàn)喉軟化，1例CT懷疑“氣管蹼”檢查發(fā)現(xiàn)喉軟化，2例患兒因自覺咽部不適行纖維喉鏡檢查：1例發(fā)現(xiàn)舌根下囊腫，雙扁桃體肥大，1例未見異常。未發(fā)生鼻出血，咽喉黏膜損傷，未發(fā)生喉梗阻或窒息。見表1、表2、圖1、圖2。

表1 50例聲嘶檢查結(jié)果

表2 19例喉鳴患兒檢查結(jié)果

3 討 論

兒科喉鏡的檢查與成人相比，存在特殊性，聲門、喉腔比較狹小，喉軟骨尚未被鈣化，會(huì)厭為卷曲狀，部分患兒還因心理因素，如哭鬧、害怕等原因無(wú)法配合，使得兒科上呼吸道疾病的診斷難度增加，僅憑經(jīng)驗(yàn)性治療，往往容易誤診、漏診。

纖維喉鏡鏡體柔軟可彎曲，光亮度強(qiáng)，能經(jīng)鼻腔插入進(jìn)行檢查，接近檢查部位并能通過(guò)顯示器將其放大，可發(fā)現(xiàn)隱蔽的病變，動(dòng)態(tài)觀察病變情況，檢查時(shí)間短，痛苦少，并發(fā)癥少。對(duì)于不合作的幼兒，較大及較合作患兒，表面麻醉下檢查可獲得理想結(jié)果，相對(duì)于五官科直達(dá)喉鏡，雖然也可以探查喉部情況，但是當(dāng)部分患兒無(wú)法配合時(shí)，纖維喉鏡就體現(xiàn)出優(yōu)越性。而且可將檢查過(guò)程錄像，留存資料，便于研究及教學(xué)。在安全性方面也存在優(yōu)勢(shì)，主要是直達(dá)喉鏡挑起會(huì)厭暴露聲門時(shí)，容易引起喉痙攣和喉梗阻，而纖維喉鏡局部刺激小，喉痙攣的危險(xiǎn)性也較小。但是，也存在著物鏡鏡面小，鏡管較長(zhǎng)，產(chǎn)生魚眼效應(yīng)，圖像容易失真的缺點(diǎn)。

小兒聲嘶是臨床的常見癥狀，最為常見的病因是聲帶小結(jié)[1]。聲帶小結(jié)是一種微小的纖維結(jié)節(jié)性病變，常由炎性病變逐漸形成[2]，鏡下見病變聲帶前中1/3對(duì)稱性光滑突起性結(jié)節(jié)，小結(jié)多為雙側(cè)，偶發(fā)生于單側(cè)。兒童期音域窄，嗓音超過(guò)其自身生理音域極限時(shí)，將導(dǎo)致聲帶病變出現(xiàn)聲嘶，兒童期說(shuō)話頻率過(guò)密過(guò)快，是導(dǎo)致聲帶小結(jié)的重要原因。本組病例中男孩的發(fā)病率明顯高于女孩，可能與男孩一般活潑好動(dòng)，爭(zhēng)強(qiáng)好勝，超負(fù)荷及不規(guī)律用聲相關(guān)。其他常見引起聲嘶的原因還包括：雙扁桃體腫大，喉炎，舌根囊腫等，在本研究中均有發(fā)現(xiàn)。另外，纖維喉鏡能到達(dá)聲門下，故對(duì)較常引起聲嘶的喉炎，判斷是否聲門下區(qū)存在水腫，及是否存在結(jié)構(gòu)異常幫助較大。

喉軟化癥是幼兒常見的喘鳴及呼吸道阻塞的病因，報(bào)道發(fā)生率為35%～75%[3]，喉軟化癥臨床表現(xiàn)為生后2～4周出現(xiàn)喘鳴，嗆奶，喂養(yǎng)困難等，涉及解剖學(xué)，神經(jīng)肌肉，炎癥等方面，目前主要認(rèn)為是喉部神經(jīng)肌肉發(fā)生病變導(dǎo)致上杓狀軟骨組織下垂及聲門塌陷[4]。最準(zhǔn)確的診斷是在清醒狀態(tài)下動(dòng)態(tài)軟式支氣管鏡檢查，可信度達(dá)88%，且與檢查醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)無(wú)關(guān)。可通過(guò)喉鏡對(duì)其進(jìn)行分型，包括有杓狀軟骨黏膜脫垂，杓狀會(huì)厭襞縮短，會(huì)厭后移，部分患兒為混合型，因會(huì)厭軟骨向內(nèi)卷曲接觸或會(huì)厭軟骨過(guò)大柔軟，杓會(huì)厭襞互相接近，喉腔變窄，呈活瓣樣震顫，阻塞聲門，繼而產(chǎn)生喉鳴，并對(duì)其嚴(yán)重程度進(jìn)行劃分，有利于早期診治。以往常根據(jù)生后不久出現(xiàn)喉鳴，無(wú)呼吸道異物和其他疾患的病史和體征，哭聲響亮，吞咽良好即作出喉軟化癥的診斷，較少注重尋找排除其他器質(zhì)性病變的依據(jù)。喉部的其他病變，如先天性喉蹼、會(huì)厭囊腫、舌根部囊腫或腫塊、聲門下血管瘤、喉裂等也能引起喉喘鳴，若不進(jìn)行纖維喉鏡檢杏，則容易誤診。本研究中，19例喉鳴患兒18例均發(fā)現(xiàn)有不同程度的喉軟化，其中1例伴有杓狀軟骨及會(huì)厭軟骨軟化，仍發(fā)現(xiàn)了1例舌根部囊腫，雖然例數(shù)較少，但值得引起重視，在日常的診療過(guò)程中喉鳴并不完全等同于喉軟化。

除此之外，纖維喉鏡在上氣道的應(yīng)用還較為廣泛，本研究就包括慢性咳嗽上氣道情況的探查，哭聲弱，反復(fù)嗆咳的判斷，以及對(duì)CT結(jié)果的驗(yàn)證，咽部不適的鑒別。上氣道疾病在慢性咳嗽中處于被篩查的位置，1例發(fā)現(xiàn)鼻后滴漏，檢查中可見分泌物自鼻腔向口咽或鼻咽引流，鼻道可見不同性質(zhì)分泌物積留或向后引流至鼻咽部。由于患者的主要癥狀缺乏特異性，纖維喉鏡檢查就成為確定鼻后滴漏的重要輔助手段。2例因“肺炎”治療過(guò)程中反復(fù)喘息，纖維喉鏡及支氣管鏡探查下發(fā)現(xiàn)為喉軟化，氣管軟化所致，明確了病因。1例反復(fù)嗆咳患兒檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)喉室過(guò)小，考慮呼吸氣流沖擊時(shí)壓力過(guò)大易引起嗆咳，另1例發(fā)現(xiàn)喉軟化，導(dǎo)致反流引起反復(fù)嗆咳。CT因檢查時(shí)相的局限性，往往捕捉時(shí)間較短，且為靜態(tài)，未能觀察到完整的呼吸情況，造成診斷的偏差，1例CT懷疑“氣管蹼”行纖維喉鏡最終確診喉軟化。咽異物感的病因除感覺神經(jīng)功能異常外，要重視口咽，鼻咽，下咽，喉等部位的常規(guī)檢查，扁桃體炎患者也常引起咽異感癥，這類患者扁桃體隱窩常有分泌物或常有急性扁桃體炎發(fā)作史[5]。本文2例患兒因自覺咽部不適行纖維喉鏡檢查，其中1例發(fā)現(xiàn)舌根部囊腫，1例雙扁桃體肥大。

綜上所述，纖維喉鏡在兒童上呼吸道疾病診斷中應(yīng)用廣泛，是直達(dá)喉鏡及CT影像學(xué)的有力補(bǔ)充，操作較為簡(jiǎn)便，痛苦小，圖像易于保存，對(duì)上氣道病變具有重要的鑒別診斷意義。隨著技術(shù)的開展，臨床病例的增多，將會(huì)協(xié)助我們判別更多的疾病。