黃源，劉松華

（長(zhǎng)沙市中心醫(yī)院 麻醉科，湖南 長(zhǎng)沙 410004）

因留置導(dǎo)尿管而引起的膀胱或尿道不適稱(chēng)為導(dǎo)尿管相關(guān)膀胱刺激征（catheter-related bladder discomfort, CRBD）。全身麻醉手術(shù)患者在麻醉恢復(fù)期易發(fā)生CRBD，導(dǎo)致患者運(yùn)動(dòng)、言語(yǔ)不配合，嚴(yán)重的可誘發(fā)心率增快、血壓升高及心律失常等并發(fā)癥。右美托咪定是一種高選擇性α2腎上腺素能受體激動(dòng)劑，具有鎮(zhèn)靜作用[1]。研究表明，右美托咪定能有效預(yù)防全身麻醉患者術(shù)后CRBD[2-3]，但暫無(wú)文獻(xiàn)報(bào)道右美托咪定預(yù)防CRBD的最佳給藥時(shí)間。本研究觀察全身麻醉手術(shù)中不同時(shí)間使用右美托咪定對(duì)患者麻醉恢復(fù)期CRBD的預(yù)防效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年11月—2018年11月長(zhǎng)沙市中心醫(yī)院擬行氣管插管全身麻醉脊柱外科擇期手術(shù)（預(yù)計(jì)手術(shù)時(shí)間＞3 h）的60例男性患者。其中，年齡18～ 60歲；美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)分級(jí)為Ⅰ、Ⅱ級(jí)；術(shù)前需經(jīng)尿道留置導(dǎo)尿管。將60例患者隨機(jī)分為誘導(dǎo)前15 min給右美托咪定組（A組）、手術(shù)結(jié)束前30 min給右美托咪定組（B組）和對(duì)照組（C組），每組 20例。

1.2 方法

3組進(jìn)入手術(shù)室后開(kāi)放靜脈通路，輸注復(fù)方乳酸鈉，行常規(guī)生命體征監(jiān)護(hù)。3組常規(guī)進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)：咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg，舒芬太尼4～5μg/kg，順式阿曲庫(kù)銨0.2 mg/kg，依托咪酯0.3 mg/kg，面罩加壓給氧3 min后進(jìn)行氣管插管，機(jī)械控制通氣，調(diào)整呼吸參數(shù)，潮氣量8～10 ml/kg，呼吸頻率10～12次/min， 維持呼末二氧化碳分壓35～45 mmHg。麻醉維持：采用靜吸復(fù)合麻醉，吸入七氟烷，呼氣末濃度1%～2%，持續(xù)靜脈泵注丙泊酚4～6 mg/（kg·h）、瑞芬太尼0.1～0.2μg/（kg·min），維持腦電雙頻指數(shù)于40～60，按需追加順式阿曲庫(kù)銨。A組于麻醉誘導(dǎo)前15 min給予右美托咪定0.5μg/kg（生理鹽水稀釋至20 ml），靜脈泵注10 min；B組于手術(shù)結(jié)束前30 min泵注0.5μg/kg右美托咪定20 ml；C組在麻醉誘導(dǎo)前和手術(shù)結(jié)束前30 min給予20 ml生理鹽水。 3組在氣管插管完成后置入16 F導(dǎo)尿管。如收縮 壓＜90 mmHg或＜30%基礎(chǔ)血壓，給予5 mg麻黃素靜脈注射；如心率＜50次/min或＜20%基礎(chǔ)心率時(shí)，給予0.5 mg阿托品靜脈注射，手術(shù)完畢停用瑞芬太尼和丙泊酚?；颊咿D(zhuǎn)入麻醉恢復(fù)室，符合氣管拔管指征（患者完全蘇醒，呼之睜眼，自主呼吸恢復(fù)，吞咽反射和嗆咳反射恢復(fù)，潮氣量＞8 ml/kg，呼吸空氣時(shí)血氧飽和度＞96%）后拔除氣管導(dǎo)管。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察記錄患者手術(shù)時(shí)間、自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、蘇醒時(shí)間（手術(shù)完畢至呼之睜眼時(shí)間）及氣管導(dǎo)管拔除時(shí)間，氣管導(dǎo)管拔除后5 min（T1）、30 min（T2）、1 h（T3）記錄患者CRBD評(píng)分及Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分。

1.3.1 CRBD評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)0級(jí)：無(wú)尿管刺激反應(yīng)；1級(jí)：輕微不適，僅在問(wèn)及才表述尿管不適；2級(jí)：中度不適，自訴尿急，尿道不適，但能忍受；3級(jí)：嚴(yán)重不適，難以忍受的尿急，尿道疼痛，欲拔出尿管[4]。

1.3.2 Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分1分：不安靜，煩躁；2分：安靜、合作；3分：嗜睡，能聽(tīng)從指令；4分：睡眠狀態(tài)，能喚醒；5分：睡眠狀態(tài)，反應(yīng)遲鈍；6分：深睡狀態(tài)，對(duì)刺激無(wú)反應(yīng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，完全隨機(jī)設(shè)計(jì)的計(jì)量資料比較用單因素方差分析，重復(fù)測(cè)量設(shè)計(jì)的計(jì)量資料比較用重復(fù)測(cè)量設(shè)計(jì)的方差分析；等級(jí)資料比較用Kruskal-Wallis秩和檢驗(yàn)，進(jìn)一步兩兩比較用Mann-Whitney U檢驗(yàn)。P ＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組一般資料比較

3組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。

2.2 麻醉恢復(fù)情況

3組呼吸恢復(fù)時(shí)間、蘇醒時(shí)間及拔管時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。見(jiàn)表2。

表1 3組一般資料比較 （n =20，±s）

表1 3組一般資料比較 （n =20，±s）

組別年齡/歲身高/cm體重/kg手術(shù)時(shí)間/min A組45.0±10.1169.5±3.666.1±10.2231.8±31.1 B組45.4±11.0169.8±5.669.2±11.7238.0±36.5 C組41.2±12.4171.8±4.671.1±10.0235.8±34.8 F值0.8481.4141.1140.171 P值0.4340.2510.3350.843

表2 3組麻醉恢復(fù)時(shí)間比較 （n =20，min，±s）

表2 3組麻醉恢復(fù)時(shí)間比較 （n =20，min，±s）

組別呼吸恢復(fù)蘇醒拔管A組18.0±11.420.7±12.022.1±12.7 B組17.9±9.720.4±8.822.4±9.0 C組16.4±9.318.4±8.520.5±9.6 F值0.1550.3100.193 P值0.8570.7340.825

2.3 CRBD分級(jí)

A組、B組、C組不同時(shí)間點(diǎn)CRBD嚴(yán)重程度比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。B組T1時(shí)CRBD嚴(yán)重程度低于C組；B組T2、T3時(shí)CRBD嚴(yán)重程度低于A、C組（P ＜0.05）；A組和C組T1～T3時(shí)CRBD分級(jí)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。見(jiàn) 表3。

2.4 Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分

A組、B組、C組不同時(shí)間點(diǎn)Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分，采用重復(fù)測(cè)量設(shè)計(jì)的方差分析，結(jié)果：①不同時(shí)間點(diǎn)的Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分有差別（F =28.665，P =0.000）；②3組間Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分有差別（F =8.451，P =0.001），B組Ramsay評(píng)分較A、C組高（P ＜0.05），鎮(zhèn)靜效果較好；③3組Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分變化趨勢(shì)無(wú)差別（F =0.835，P =0.506）。見(jiàn)表4和圖1。

表3 3組CRBD嚴(yán)重程度比較 （n =20，例）

表4 3組患者不同時(shí)間點(diǎn)Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分比較 （n =20，±s）

表4 3組患者不同時(shí)間點(diǎn)Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分比較 （n =20，±s）

組別T1T2T3 A組3.1±1.12.6±0.92.3±0.8 B組3.9±0.93.2±0.73.0±0.8 C組2.7±1.12.3±0.72.2±0.7

圖1 3組患者Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分的變化趨勢(shì)

3 討論

脊柱手術(shù)患者常需留置導(dǎo)尿管，因術(shù)后早期傷口疼痛、體力未恢復(fù)等可能影響患者自行排尿而導(dǎo)致尿潴留，且脊柱術(shù)后患者需絕對(duì)臥床。故術(shù)后需繼續(xù)留置導(dǎo)尿管，緩解尿潴留，促進(jìn)膀胱功能恢復(fù)[5]；便于觀察尿量，指導(dǎo)臨床補(bǔ)液。為減輕術(shù)前導(dǎo)尿引起的緊張和疼痛刺激，導(dǎo)尿常在全身麻醉誘導(dǎo)后進(jìn)行，由于患者對(duì)導(dǎo)尿過(guò)程缺乏記憶，致使其在麻醉恢復(fù)期對(duì)尿路刺激反應(yīng)強(qiáng)烈，易出現(xiàn)躁動(dòng)。臨床常使用安定等鎮(zhèn)靜劑或阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥物減輕患者CRBD嚴(yán)重程度，但會(huì)產(chǎn)生呼吸抑制或蘇醒延遲等不良反應(yīng)。右美托咪定是高選擇性α2腎上腺素能受體激動(dòng)劑，具有中樞性抗交感作用，能產(chǎn)生近似自然睡眠的鎮(zhèn)靜作用，對(duì)呼吸無(wú)抑制[6]。研究表明，全身麻醉誘導(dǎo)前使用右美托咪定能安全有效地預(yù)防全麻手術(shù)患者蘇醒期CRBD[2]，但麻醉誘導(dǎo)期聯(lián)合應(yīng)用右美托咪定易出現(xiàn)心率、血壓下降等不良反應(yīng)。筆者開(kāi)展本研究，旨在尋找更佳給藥時(shí)間。

由于男性尿道有兩個(gè)生理彎曲和3個(gè)狹窄段，導(dǎo)尿管對(duì)其刺激更為強(qiáng)烈，發(fā)生CRBD的比例高于女性[7]，故本研究選擇男性患者作為研究對(duì)象。筆者參考以往文獻(xiàn)，LEE等[8]研究認(rèn)為，手術(shù)結(jié)束前10 min單次靜脈注射右美托咪定0.5μg/kg可抑制咳嗽及拔管期間的躁動(dòng)反應(yīng)。胡平等[6]研究表明，手術(shù)結(jié)束前30 min泵注右美托咪定0.5μg/kg可有效減少拔管期躁動(dòng)的發(fā)生，故本研究選用此劑量。此外，邵嫻等[9]研究表明，手術(shù)結(jié)束前30 min單次靜脈泵注右美托咪定未發(fā)生呼吸抑制及氣道不良反應(yīng)，未延長(zhǎng)拔管時(shí)間，可提高全麻蘇醒期質(zhì)量，本研究選擇在手術(shù)結(jié)束前30 min泵注右美托咪定。

從實(shí)驗(yàn)結(jié)果可以看出，手術(shù)結(jié)束前30 min應(yīng)用右美托咪定到拔管后1～2 h內(nèi)，可有效減輕麻醉恢復(fù)期導(dǎo)尿管相關(guān)膀胱刺激征，提高患者在麻醉恢復(fù)期的安全性與舒適性。而誘導(dǎo)前給右美托咪定到拔管，＞ 4 h。右美托咪定已不具備鎮(zhèn)靜、減輕膀胱刺激征作用，則單次給藥可能不適合術(shù)后需長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿管的患者。其原因可能是右美托咪定的終末清除半衰期大約為2 h，當(dāng)手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)時(shí)，隨著藥物代謝，其預(yù)防麻醉恢復(fù)期CRBD的效果可能減弱。因右美托咪定與鎮(zhèn)痛藥有協(xié)同作用，患者回病房后接受鎮(zhèn)痛藥物治療將影響實(shí)驗(yàn)結(jié)果，故本研究未繼續(xù)觀察患者導(dǎo)尿管耐受情況。

本研究中，在拔除氣管導(dǎo)管后5 min、30 min及1 h的3個(gè)時(shí)間點(diǎn)，手術(shù)結(jié)束前30 min給藥組CRBD嚴(yán)重程度低于誘導(dǎo)前給藥組和對(duì)照組，而Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分高于誘導(dǎo)前給藥組和對(duì)照組，可能原因?yàn)橛颐劳羞涠苡行б种平桓猩窠?jīng)活性，具有鎮(zhèn)靜催眠、抗焦慮、鎮(zhèn)痛的作用[10]，能減輕患者疼痛，緩解患者的緊張情緒，改善患者對(duì)導(dǎo)尿管的耐受。此外，右美托咪定還可能通過(guò)抑制機(jī)體炎癥因子釋放，減少體內(nèi)花生四烯酸生成，進(jìn)而抑制前列環(huán)素釋放，起到緩解疼痛的作用[11]。

本研究尚存在局限性，如病例數(shù)較少，手術(shù)類(lèi)型單一，未設(shè)置不同劑量右美托咪定組，右美托咪定預(yù)防麻醉恢復(fù)期CRBD發(fā)生的適宜劑量有待進(jìn)一步 探討。

綜上所述，手術(shù)結(jié)束前30 min應(yīng)用右美托咪定可有效預(yù)防術(shù)后CRBD，效果好于全麻誘導(dǎo)前給藥，且不引起蘇醒延遲，值得在臨床麻醉中進(jìn)一步推廣。