黃源，劉松華

（長沙市中心醫(yī)院 麻醉科，湖南 長沙 410004）

因留置導尿管而引起的膀胱或尿道不適稱為導尿管相關膀胱刺激征（catheter-related bladder discomfort, CRBD）。全身麻醉手術患者在麻醉恢復期易發(fā)生CRBD，導致患者運動、言語不配合，嚴重的可誘發(fā)心率增快、血壓升高及心律失常等并發(fā)癥。右美托咪定是一種高選擇性α2腎上腺素能受體激動劑，具有鎮(zhèn)靜作用[1]。研究表明，右美托咪定能有效預防全身麻醉患者術后CRBD[2-3]，但暫無文獻報道右美托咪定預防CRBD的最佳給藥時間。本研究觀察全身麻醉手術中不同時間使用右美托咪定對患者麻醉恢復期CRBD的預防效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年11月—2018年11月長沙市中心醫(yī)院擬行氣管插管全身麻醉脊柱外科擇期手術（預計手術時間＞3 h）的60例男性患者。其中，年齡18～ 60歲；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會分級為Ⅰ、Ⅱ級；術前需經(jīng)尿道留置導尿管。將60例患者隨機分為誘導前15 min給右美托咪定組（A組）、手術結束前30 min給右美托咪定組（B組）和對照組（C組），每組 20例。

1.2 方法

3組進入手術室后開放靜脈通路，輸注復方乳酸鈉，行常規(guī)生命體征監(jiān)護。3組常規(guī)進行麻醉誘導：咪達唑侖0.05 mg/kg，舒芬太尼4～5μg/kg，順式阿曲庫銨0.2 mg/kg，依托咪酯0.3 mg/kg，面罩加壓給氧3 min后進行氣管插管，機械控制通氣，調整呼吸參數(shù)，潮氣量8～10 ml/kg，呼吸頻率10～12次/min， 維持呼末二氧化碳分壓35～45 mmHg。麻醉維持：采用靜吸復合麻醉，吸入七氟烷，呼氣末濃度1%～2%，持續(xù)靜脈泵注丙泊酚4～6 mg/（kg·h）、瑞芬太尼0.1～0.2μg/（kg·min），維持腦電雙頻指數(shù)于40～60，按需追加順式阿曲庫銨。A組于麻醉誘導前15 min給予右美托咪定0.5μg/kg（生理鹽水稀釋至20 ml），靜脈泵注10 min；B組于手術結束前30 min泵注0.5μg/kg右美托咪定20 ml；C組在麻醉誘導前和手術結束前30 min給予20 ml生理鹽水。 3組在氣管插管完成后置入16 F導尿管。如收縮 壓＜90 mmHg或＜30%基礎血壓，給予5 mg麻黃素靜脈注射；如心率＜50次/min或＜20%基礎心率時，給予0.5 mg阿托品靜脈注射，手術完畢停用瑞芬太尼和丙泊酚。患者轉入麻醉恢復室，符合氣管拔管指征（患者完全蘇醒，呼之睜眼，自主呼吸恢復，吞咽反射和嗆咳反射恢復，潮氣量＞8 ml/kg，呼吸空氣時血氧飽和度＞96%）后拔除氣管導管。

1.3 觀察指標

觀察記錄患者手術時間、自主呼吸恢復時間、蘇醒時間（手術完畢至呼之睜眼時間）及氣管導管拔除時間，氣管導管拔除后5 min（T1）、30 min（T2）、1 h（T3）記錄患者CRBD評分及Ramsay鎮(zhèn)靜評分。

1.3.1 CRBD評定標準0級：無尿管刺激反應；1級：輕微不適，僅在問及才表述尿管不適；2級：中度不適，自訴尿急，尿道不適，但能忍受；3級：嚴重不適，難以忍受的尿急，尿道疼痛，欲拔出尿管[4]。

1.3.2 Ramsay鎮(zhèn)靜評分1分：不安靜，煩躁；2分：安靜、合作；3分：嗜睡，能聽從指令；4分：睡眠狀態(tài)，能喚醒；5分：睡眠狀態(tài)，反應遲鈍；6分：深睡狀態(tài)，對刺激無反應。

1.4 統(tǒng)計學方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件。計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，完全隨機設計的計量資料比較用單因素方差分析，重復測量設計的計量資料比較用重復測量設計的方差分析；等級資料比較用Kruskal-Wallis秩和檢驗，進一步兩兩比較用Mann-Whitney U檢驗。P ＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 3組一般資料比較

3組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05），具有可比性。見表1。

2.2 麻醉恢復情況

3組呼吸恢復時間、蘇醒時間及拔管時間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05）。見表2。

表1 3組一般資料比較 （n =20，±s）

表1 3組一般資料比較 （n =20，±s）

組別年齡/歲身高/cm體重/kg手術時間/min A組45.0±10.1169.5±3.666.1±10.2231.8±31.1 B組45.4±11.0169.8±5.669.2±11.7238.0±36.5 C組41.2±12.4171.8±4.671.1±10.0235.8±34.8 F值0.8481.4141.1140.171 P值0.4340.2510.3350.843

表2 3組麻醉恢復時間比較 （n =20，min，±s）

表2 3組麻醉恢復時間比較 （n =20，min，±s）

組別呼吸恢復蘇醒拔管A組18.0±11.420.7±12.022.1±12.7 B組17.9±9.720.4±8.822.4±9.0 C組16.4±9.318.4±8.520.5±9.6 F值0.1550.3100.193 P值0.8570.7340.825

2.3 CRBD分級

A組、B組、C組不同時間點CRBD嚴重程度比較，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05）。B組T1時CRBD嚴重程度低于C組；B組T2、T3時CRBD嚴重程度低于A、C組（P ＜0.05）；A組和C組T1～T3時CRBD分級比較，差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05）。見 表3。

2.4 Ramsay鎮(zhèn)靜評分

A組、B組、C組不同時間點Ramsay鎮(zhèn)靜評分，采用重復測量設計的方差分析，結果：①不同時間點的Ramsay鎮(zhèn)靜評分有差別（F =28.665，P =0.000）；②3組間Ramsay鎮(zhèn)靜評分有差別（F =8.451，P =0.001），B組Ramsay評分較A、C組高（P ＜0.05），鎮(zhèn)靜效果較好；③3組Ramsay鎮(zhèn)靜評分變化趨勢無差別（F =0.835，P =0.506）。見表4和圖1。

表3 3組CRBD嚴重程度比較 （n =20，例）

表4 3組患者不同時間點Ramsay鎮(zhèn)靜評分比較 （n =20，±s）

表4 3組患者不同時間點Ramsay鎮(zhèn)靜評分比較 （n =20，±s）

組別T1T2T3 A組3.1±1.12.6±0.92.3±0.8 B組3.9±0.93.2±0.73.0±0.8 C組2.7±1.12.3±0.72.2±0.7

圖1 3組患者Ramsay鎮(zhèn)靜評分的變化趨勢

3 討論

脊柱手術患者常需留置導尿管，因術后早期傷口疼痛、體力未恢復等可能影響患者自行排尿而導致尿潴留，且脊柱術后患者需絕對臥床。故術后需繼續(xù)留置導尿管，緩解尿潴留，促進膀胱功能恢復[5]；便于觀察尿量，指導臨床補液。為減輕術前導尿引起的緊張和疼痛刺激，導尿常在全身麻醉誘導后進行，由于患者對導尿過程缺乏記憶，致使其在麻醉恢復期對尿路刺激反應強烈，易出現(xiàn)躁動。臨床常使用安定等鎮(zhèn)靜劑或阿片類鎮(zhèn)痛藥物減輕患者CRBD嚴重程度，但會產(chǎn)生呼吸抑制或蘇醒延遲等不良反應。右美托咪定是高選擇性α2腎上腺素能受體激動劑，具有中樞性抗交感作用，能產(chǎn)生近似自然睡眠的鎮(zhèn)靜作用，對呼吸無抑制[6]。研究表明，全身麻醉誘導前使用右美托咪定能安全有效地預防全麻手術患者蘇醒期CRBD[2]，但麻醉誘導期聯(lián)合應用右美托咪定易出現(xiàn)心率、血壓下降等不良反應。筆者開展本研究，旨在尋找更佳給藥時間。

由于男性尿道有兩個生理彎曲和3個狹窄段，導尿管對其刺激更為強烈，發(fā)生CRBD的比例高于女性[7]，故本研究選擇男性患者作為研究對象。筆者參考以往文獻，LEE等[8]研究認為，手術結束前10 min單次靜脈注射右美托咪定0.5μg/kg可抑制咳嗽及拔管期間的躁動反應。胡平等[6]研究表明，手術結束前30 min泵注右美托咪定0.5μg/kg可有效減少拔管期躁動的發(fā)生，故本研究選用此劑量。此外，邵嫻等[9]研究表明，手術結束前30 min單次靜脈泵注右美托咪定未發(fā)生呼吸抑制及氣道不良反應，未延長拔管時間，可提高全麻蘇醒期質量，本研究選擇在手術結束前30 min泵注右美托咪定。

從實驗結果可以看出，手術結束前30 min應用右美托咪定到拔管后1～2 h內，可有效減輕麻醉恢復期導尿管相關膀胱刺激征，提高患者在麻醉恢復期的安全性與舒適性。而誘導前給右美托咪定到拔管，＞ 4 h。右美托咪定已不具備鎮(zhèn)靜、減輕膀胱刺激征作用，則單次給藥可能不適合術后需長期留置導尿管的患者。其原因可能是右美托咪定的終末清除半衰期大約為2 h，當手術時間較長時，隨著藥物代謝，其預防麻醉恢復期CRBD的效果可能減弱。因右美托咪定與鎮(zhèn)痛藥有協(xié)同作用，患者回病房后接受鎮(zhèn)痛藥物治療將影響實驗結果，故本研究未繼續(xù)觀察患者導尿管耐受情況。

本研究中，在拔除氣管導管后5 min、30 min及1 h的3個時間點，手術結束前30 min給藥組CRBD嚴重程度低于誘導前給藥組和對照組，而Ramsay鎮(zhèn)靜評分高于誘導前給藥組和對照組，可能原因為右美托咪定能有效抑制交感神經(jīng)活性，具有鎮(zhèn)靜催眠、抗焦慮、鎮(zhèn)痛的作用[10]，能減輕患者疼痛，緩解患者的緊張情緒，改善患者對導尿管的耐受。此外，右美托咪定還可能通過抑制機體炎癥因子釋放，減少體內花生四烯酸生成，進而抑制前列環(huán)素釋放，起到緩解疼痛的作用[11]。

本研究尚存在局限性，如病例數(shù)較少，手術類型單一，未設置不同劑量右美托咪定組，右美托咪定預防麻醉恢復期CRBD發(fā)生的適宜劑量有待進一步 探討。

綜上所述，手術結束前30 min應用右美托咪定可有效預防術后CRBD，效果好于全麻誘導前給藥，且不引起蘇醒延遲，值得在臨床麻醉中進一步推廣。