黃源,劉松華
(長(zhǎng)沙市中心醫(yī)院 麻醉科,湖南 長(zhǎng)沙 410004)
因留置導(dǎo)尿管而引起的膀胱或尿道不適稱(chēng)為導(dǎo)尿管相關(guān)膀胱刺激征(catheter-related bladder discomfort, CRBD)。全身麻醉手術(shù)患者在麻醉恢復(fù)期易發(fā)生CRBD,導(dǎo)致患者運(yùn)動(dòng)、言語(yǔ)不配合,嚴(yán)重的可誘發(fā)心率增快、血壓升高及心律失常等并發(fā)癥。右美托咪定是一種高選擇性α2腎上腺素能受體激動(dòng)劑,具有鎮(zhèn)靜作用[1]。研究表明,右美托咪定能有效預(yù)防全身麻醉患者術(shù)后CRBD[2-3],但暫無(wú)文獻(xiàn)報(bào)道右美托咪定預(yù)防CRBD的最佳給藥時(shí)間。本研究觀察全身麻醉手術(shù)中不同時(shí)間使用右美托咪定對(duì)患者麻醉恢復(fù)期CRBD的預(yù)防效果,現(xiàn)報(bào)道如下。
選取2017年11月—2018年11月長(zhǎng)沙市中心醫(yī)院擬行氣管插管全身麻醉脊柱外科擇期手術(shù)(預(yù)計(jì)手術(shù)時(shí)間>3 h)的60例男性患者。其中,年齡18~ 60歲;美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)分級(jí)為Ⅰ、Ⅱ級(jí);術(shù)前需經(jīng)尿道留置導(dǎo)尿管。將60例患者隨機(jī)分為誘導(dǎo)前15 min給右美托咪定組(A組)、手術(shù)結(jié)束前30 min給右美托咪定組(B組)和對(duì)照組(C組),每組 20例。
3組進(jìn)入手術(shù)室后開(kāi)放靜脈通路,輸注復(fù)方乳酸鈉,行常規(guī)生命體征監(jiān)護(hù)。3組常規(guī)進(jìn)行麻醉誘導(dǎo):咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg,舒芬太尼4~5μg/kg,順式阿曲庫(kù)銨0.2 mg/kg,依托咪酯0.3 mg/kg,面罩加壓給氧3 min后進(jìn)行氣管插管,機(jī)械控制通氣,調(diào)整呼吸參數(shù),潮氣量8~10 ml/kg,呼吸頻率10~12次/min, 維持呼末二氧化碳分壓35~45 mmHg。麻醉維持:采用靜吸復(fù)合麻醉,吸入七氟烷,呼氣末濃度1%~2%,持續(xù)靜脈泵注丙泊酚4~6 mg/(kg·h)、瑞芬太尼0.1~0.2μg/(kg·min),維持腦電雙頻指數(shù)于40~60,按需追加順式阿曲庫(kù)銨。A組于麻醉誘導(dǎo)前15 min給予右美托咪定0.5μg/kg(生理鹽水稀釋至20 ml),靜脈泵注10 min;B組于手術(shù)結(jié)束前30 min泵注0.5μg/kg右美托咪定20 ml;C組在麻醉誘導(dǎo)前和手術(shù)結(jié)束前30 min給予20 ml生理鹽水。 3組在氣管插管完成后置入16 F導(dǎo)尿管。如收縮 壓<90 mmHg或<30%基礎(chǔ)血壓,給予5 mg麻黃素靜脈注射;如心率<50次/min或<20%基礎(chǔ)心率時(shí),給予0.5 mg阿托品靜脈注射,手術(shù)完畢停用瑞芬太尼和丙泊酚?;颊咿D(zhuǎn)入麻醉恢復(fù)室,符合氣管拔管指征(患者完全蘇醒,呼之睜眼,自主呼吸恢復(fù),吞咽反射和嗆咳反射恢復(fù),潮氣量>8 ml/kg,呼吸空氣時(shí)血氧飽和度>96%)后拔除氣管導(dǎo)管。
觀察記錄患者手術(shù)時(shí)間、自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、蘇醒時(shí)間(手術(shù)完畢至呼之睜眼時(shí)間)及氣管導(dǎo)管拔除時(shí)間,氣管導(dǎo)管拔除后5 min(T1)、30 min(T2)、1 h(T3)記錄患者CRBD評(píng)分及Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分。
1.3.1 CRBD評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)0級(jí):無(wú)尿管刺激反應(yīng);1級(jí):輕微不適,僅在問(wèn)及才表述尿管不適;2級(jí):中度不適,自訴尿急,尿道不適,但能忍受;3級(jí):嚴(yán)重不適,難以忍受的尿急,尿道疼痛,欲拔出尿管[4]。
1.3.2 Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分1分:不安靜,煩躁;2分:安靜、合作;3分:嗜睡,能聽(tīng)從指令;4分:睡眠狀態(tài),能喚醒;5分:睡眠狀態(tài),反應(yīng)遲鈍;6分:深睡狀態(tài),對(duì)刺激無(wú)反應(yīng)。
數(shù)據(jù)分析采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,完全隨機(jī)設(shè)計(jì)的計(jì)量資料比較用單因素方差分析,重復(fù)測(cè)量設(shè)計(jì)的計(jì)量資料比較用重復(fù)測(cè)量設(shè)計(jì)的方差分析;等級(jí)資料比較用Kruskal-Wallis秩和檢驗(yàn),進(jìn)一步兩兩比較用Mann-Whitney U檢驗(yàn)。P <0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
3組一般資料比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P >0.05),具有可比性。見(jiàn)表1。
3組呼吸恢復(fù)時(shí)間、蘇醒時(shí)間及拔管時(shí)間比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P >0.05)。見(jiàn)表2。
表1 3組一般資料比較 (n =20,±s)
表1 3組一般資料比較 (n =20,±s)
組別年齡/歲身高/cm體重/kg手術(shù)時(shí)間/min A組45.0±10.1169.5±3.666.1±10.2231.8±31.1 B組45.4±11.0169.8±5.669.2±11.7238.0±36.5 C組41.2±12.4171.8±4.671.1±10.0235.8±34.8 F值0.8481.4141.1140.171 P值0.4340.2510.3350.843
表2 3組麻醉恢復(fù)時(shí)間比較 (n =20,min,±s)
表2 3組麻醉恢復(fù)時(shí)間比較 (n =20,min,±s)
組別呼吸恢復(fù)蘇醒拔管A組18.0±11.420.7±12.022.1±12.7 B組17.9±9.720.4±8.822.4±9.0 C組16.4±9.318.4±8.520.5±9.6 F值0.1550.3100.193 P值0.8570.7340.825
A組、B組、C組不同時(shí)間點(diǎn)CRBD嚴(yán)重程度比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P <0.05)。B組T1時(shí)CRBD嚴(yán)重程度低于C組;B組T2、T3時(shí)CRBD嚴(yán)重程度低于A、C組(P <0.05);A組和C組T1~T3時(shí)CRBD分級(jí)比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P >0.05)。見(jiàn) 表3。
A組、B組、C組不同時(shí)間點(diǎn)Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分,采用重復(fù)測(cè)量設(shè)計(jì)的方差分析,結(jié)果:①不同時(shí)間點(diǎn)的Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分有差別(F =28.665,P =0.000);②3組間Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分有差別(F =8.451,P =0.001),B組Ramsay評(píng)分較A、C組高(P <0.05),鎮(zhèn)靜效果較好;③3組Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分變化趨勢(shì)無(wú)差別(F =0.835,P =0.506)。見(jiàn)表4和圖1。
表3 3組CRBD嚴(yán)重程度比較 (n =20,例)
表4 3組患者不同時(shí)間點(diǎn)Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分比較 (n =20,±s)
表4 3組患者不同時(shí)間點(diǎn)Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分比較 (n =20,±s)
組別T1T2T3 A組3.1±1.12.6±0.92.3±0.8 B組3.9±0.93.2±0.73.0±0.8 C組2.7±1.12.3±0.72.2±0.7
圖1 3組患者Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分的變化趨勢(shì)
脊柱手術(shù)患者常需留置導(dǎo)尿管,因術(shù)后早期傷口疼痛、體力未恢復(fù)等可能影響患者自行排尿而導(dǎo)致尿潴留,且脊柱術(shù)后患者需絕對(duì)臥床。故術(shù)后需繼續(xù)留置導(dǎo)尿管,緩解尿潴留,促進(jìn)膀胱功能恢復(fù)[5];便于觀察尿量,指導(dǎo)臨床補(bǔ)液。為減輕術(shù)前導(dǎo)尿引起的緊張和疼痛刺激,導(dǎo)尿常在全身麻醉誘導(dǎo)后進(jìn)行,由于患者對(duì)導(dǎo)尿過(guò)程缺乏記憶,致使其在麻醉恢復(fù)期對(duì)尿路刺激反應(yīng)強(qiáng)烈,易出現(xiàn)躁動(dòng)。臨床常使用安定等鎮(zhèn)靜劑或阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥物減輕患者CRBD嚴(yán)重程度,但會(huì)產(chǎn)生呼吸抑制或蘇醒延遲等不良反應(yīng)。右美托咪定是高選擇性α2腎上腺素能受體激動(dòng)劑,具有中樞性抗交感作用,能產(chǎn)生近似自然睡眠的鎮(zhèn)靜作用,對(duì)呼吸無(wú)抑制[6]。研究表明,全身麻醉誘導(dǎo)前使用右美托咪定能安全有效地預(yù)防全麻手術(shù)患者蘇醒期CRBD[2],但麻醉誘導(dǎo)期聯(lián)合應(yīng)用右美托咪定易出現(xiàn)心率、血壓下降等不良反應(yīng)。筆者開(kāi)展本研究,旨在尋找更佳給藥時(shí)間。
由于男性尿道有兩個(gè)生理彎曲和3個(gè)狹窄段,導(dǎo)尿管對(duì)其刺激更為強(qiáng)烈,發(fā)生CRBD的比例高于女性[7],故本研究選擇男性患者作為研究對(duì)象。筆者參考以往文獻(xiàn),LEE等[8]研究認(rèn)為,手術(shù)結(jié)束前10 min單次靜脈注射右美托咪定0.5μg/kg可抑制咳嗽及拔管期間的躁動(dòng)反應(yīng)。胡平等[6]研究表明,手術(shù)結(jié)束前30 min泵注右美托咪定0.5μg/kg可有效減少拔管期躁動(dòng)的發(fā)生,故本研究選用此劑量。此外,邵嫻等[9]研究表明,手術(shù)結(jié)束前30 min單次靜脈泵注右美托咪定未發(fā)生呼吸抑制及氣道不良反應(yīng),未延長(zhǎng)拔管時(shí)間,可提高全麻蘇醒期質(zhì)量,本研究選擇在手術(shù)結(jié)束前30 min泵注右美托咪定。
從實(shí)驗(yàn)結(jié)果可以看出,手術(shù)結(jié)束前30 min應(yīng)用右美托咪定到拔管后1~2 h內(nèi),可有效減輕麻醉恢復(fù)期導(dǎo)尿管相關(guān)膀胱刺激征,提高患者在麻醉恢復(fù)期的安全性與舒適性。而誘導(dǎo)前給右美托咪定到拔管,> 4 h。右美托咪定已不具備鎮(zhèn)靜、減輕膀胱刺激征作用,則單次給藥可能不適合術(shù)后需長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿管的患者。其原因可能是右美托咪定的終末清除半衰期大約為2 h,當(dāng)手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)時(shí),隨著藥物代謝,其預(yù)防麻醉恢復(fù)期CRBD的效果可能減弱。因右美托咪定與鎮(zhèn)痛藥有協(xié)同作用,患者回病房后接受鎮(zhèn)痛藥物治療將影響實(shí)驗(yàn)結(jié)果,故本研究未繼續(xù)觀察患者導(dǎo)尿管耐受情況。
本研究中,在拔除氣管導(dǎo)管后5 min、30 min及1 h的3個(gè)時(shí)間點(diǎn),手術(shù)結(jié)束前30 min給藥組CRBD嚴(yán)重程度低于誘導(dǎo)前給藥組和對(duì)照組,而Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分高于誘導(dǎo)前給藥組和對(duì)照組,可能原因?yàn)橛颐劳羞涠苡行б种平桓猩窠?jīng)活性,具有鎮(zhèn)靜催眠、抗焦慮、鎮(zhèn)痛的作用[10],能減輕患者疼痛,緩解患者的緊張情緒,改善患者對(duì)導(dǎo)尿管的耐受。此外,右美托咪定還可能通過(guò)抑制機(jī)體炎癥因子釋放,減少體內(nèi)花生四烯酸生成,進(jìn)而抑制前列環(huán)素釋放,起到緩解疼痛的作用[11]。
本研究尚存在局限性,如病例數(shù)較少,手術(shù)類(lèi)型單一,未設(shè)置不同劑量右美托咪定組,右美托咪定預(yù)防麻醉恢復(fù)期CRBD發(fā)生的適宜劑量有待進(jìn)一步 探討。
綜上所述,手術(shù)結(jié)束前30 min應(yīng)用右美托咪定可有效預(yù)防術(shù)后CRBD,效果好于全麻誘導(dǎo)前給藥,且不引起蘇醒延遲,值得在臨床麻醉中進(jìn)一步推廣。