揭育添，黃裕存，陸少范，鄺宇良，黃勝福

（廣東省珠海市第五人民醫(yī)院放射科，廣東 珠海 519055）

膽管細胞癌是肝內(nèi)較常見的惡性腫瘤之一，與原發(fā)性肝細胞癌不同，其來源于膽管上皮細胞，以發(fā)生在末梢膽管多見［1］。膽管細胞癌已被證實與肝吸蟲感染密切相關(guān)［2］，珠三角地區(qū)居民有喜吃生魚片、生蝦等習慣，為肝吸蟲感染提供了途徑；肝吸蟲進入人體后，常寄居于末梢小膽管，蟲體、蟲卵及相關(guān)代謝產(chǎn)物反復刺激膽管上皮細胞，如不及時治療，長期反復的慢性炎癥反應及局部膽管上皮增生［3］，易引起癌變。本研究回顧性分析20例由肝吸蟲引起的膽管細胞癌的MRI及相關(guān)臨床資料，以提高對該病的認識，指導臨床防治。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集筆者曾任職的廣東醫(yī)科大學附屬第三醫(yī)院及現(xiàn)任職的珠海市第五人民醫(yī)院2013—2018年經(jīng)穿刺或手術(shù)病理證實的膽管細胞癌20例，其中男14例，女6例；年齡43～72歲，平均53.2歲；肝吸蟲病程8～20年，其中12例有肝吸蟲相關(guān)治療病史。臨床表現(xiàn)：右上腹不適8例，進行性黃疸5例，發(fā)熱4例；無其他不適，常規(guī)體檢3例。

1.2 儀器與方法 采用GE HDi 1.5 T MRI掃描儀，4通道腹部相控線圈，加呼吸門控。掃描序列與參數(shù)：軸位 T1WI同反相位，TR 200 ms，TE 4.9 ms；軸位 T2WI，TR 5 714.3 ms，TE 83.3 ms，層厚 7 mm，層距2mm，矩陣320×240，F(xiàn)OV 512mm×512mm。冠狀位T2WI采用單次激發(fā)快速自旋回波序列，TR 1 800 ms，TE 90ms，層厚 7mm，層距 2mm，矩陣 360×180，F(xiàn)OV 350mm×360mm。DWI采用b值為0和1000 s/mm2，層厚7 mm，層距2 mm。平掃完成后，由肘靜脈團注對比劑Gd-DTPA，劑量0.1 mmol/kg體質(zhì)量，流率0.2 mL/s，注射開始后20、40及180 s分別行軸位3D-LAVA掃描，分別對應動脈期、門脈期及平衡期，延遲5～8 min行延遲掃描。

1.3 圖像評價 將原始數(shù)據(jù)傳到工作站，由放射科2名具有豐富MRI診斷經(jīng)驗的副主任醫(yī)師及主治醫(yī)師對圖像進行獨立閱片，分析病變部位、大小、形態(tài)、信號特點、增強掃描強化方式，以及周圍膽管擴張情況與其他伴隨影像表現(xiàn)。

2 結(jié)果

2.1 病理類型及發(fā)生部位 20例中，腫塊型8例，其中肝左葉2例，肝右葉6例；腔內(nèi)型5例，其中肝左葉2例，肝右葉3例；浸潤型7例，其中肝左葉3例，肝右葉4例。

2.2 MRI表現(xiàn) 20例中，單發(fā)病灶17例，多發(fā)病灶3例。①腫塊型8例，呈圓形、橢圓形為主，部分呈分葉狀或不規(guī)則腫塊，直徑3～10 cm，平均5.2 cm，T1WI以低信號為主，部分夾雜高信號，T2WI呈不均勻高信號，DWI呈明顯高信號；增強掃描動脈期以邊緣呈結(jié)節(jié)樣強化為主，隨著延遲時間的推移，腫塊呈向心性強化，部分病灶中心可見始終不強化部分（圖1）。②腔內(nèi)型5例，主要表現(xiàn)為膽管腔局部充盈缺損，直徑1～2 cm，T1WI呈低信號，T2WI呈明顯高信號，DWI呈高信號；增強掃描病灶以輕度強化為主，延遲掃描大部分病灶未見明顯強化。③浸潤型7例，表現(xiàn)為膽管壁局部呈不均勻性增厚，邊界欠清晰，T1WI呈低信號，T2WI呈稍高或混雜信號，DWI呈高信號；增強掃描主要表現(xiàn)為邊緣強化，延遲掃描呈漸進性強化，局部膽管壁也可見強化。20例中，局部肝葉萎縮或包膜凹陷［4］13例，腫塊遠端膽管擴張15例，肝門或腹膜后淋巴結(jié)增大9例。

圖1 男，62歲，肝吸蟲病合并肝右葉腫塊型膽管細胞癌，病灶呈橢圓形，可見輕度擴張膽管（箭頭） 圖1a T1WI示腫塊以低信號為主，內(nèi)夾雜小片狀高信號影 圖1b T2WI示腫塊呈不均勻高信號 圖1c DWI示腫塊呈明顯高信號 圖1d 動脈期腫塊呈邊緣輕度強化 圖1e 門脈期腫塊逐漸向中央強化 圖1f 延遲期腫塊進一步向中心強化，病灶體積較前縮小，擴張膽管顯示更明顯（箭頭）

3 討論

肝吸蟲隸屬扁形動物門、吸蟲綱、復殖目、后睪科。肝吸蟲病是一種危害極大的人獸共患寄生蟲病，是我國珠三角地區(qū)最嚴重的食源性寄生蟲病。肝吸蟲病主要因食用生的或未完全熟透的含囊蚴的淡水魚、蝦引起；囊蚴進入人體消化道后，囊內(nèi)幼蟲在十二指腸消化液的作用下釋放而出，經(jīng)十二指腸乳頭進入膽總管，然后逆行而上，寄居于肝內(nèi)膽管，逐步發(fā)育為成蟲［5］；蟲體及相關(guān)代謝產(chǎn)物反復刺激膽管上皮細胞，局部纖維化及膽管上皮細胞增生，從而引起癌變［6］。

肝內(nèi)膽管細胞癌從影像形態(tài)學上可分為3種類型［7］，每種分型各有其理基礎：①腫塊型，腫瘤細胞由膽管壁向膽管腔內(nèi)、腔外堆積樣生長，局部形成腫塊。②腔內(nèi)型，腫瘤細胞僅在膽管內(nèi)生長，受膽管壁限制，病灶主要表現(xiàn)為乳頭狀腫塊。③浸潤型，腫瘤細胞以膽管壁為中心，呈浸潤性生長，導致局部膽管壁不規(guī)則增厚，從而引發(fā)相應膽管擴張。MRI常表現(xiàn)為腫塊周圍膽管不同程度擴張，本組腫塊周圍膽管擴張15例（75.0%），余5例未發(fā)現(xiàn)明顯膽管擴張，可能是由于腫塊本身生長于末梢膽管。

目前，肝吸蟲性肝內(nèi)膽管細胞癌缺乏統(tǒng)一的影像學診斷標準。筆者結(jié)合多年的臨床經(jīng)驗及相關(guān)文獻報道，認為可從3個方面進行判斷：①MRI動態(tài)增強掃描病灶延遲強化。由于該腫瘤在組織學上的特點主要表現(xiàn)為腺樣分化或同時伴黏液分泌，含有豐富的纖維間質(zhì)［8］，腫瘤組織分布散在，血管分布密度相對較稀疏，屬于乏血供類腫瘤［9］，MRI動態(tài)增強掃描時，對比劑在腫塊內(nèi)部彌散較緩慢，清除也相對緩慢，因此，幾乎所有的膽管細胞癌都有延遲強化的特點，即病灶在動脈期呈邊緣不連續(xù)環(huán)形強化，門脈期至延遲期逐漸向中心強化［10-13］。②腫塊周圍膽管擴張。本研究MRI發(fā)現(xiàn)由肝吸蟲感染引起的肝內(nèi)膽管細胞癌與其他原因引起的膽管細胞癌有所不同，一定程度上與其病理生理學關(guān)系密切，主要表現(xiàn)為末梢膽管的囊狀擴張，局部呈軟藤樣改變，這也表明此類膽管細胞癌發(fā)生前已有肝吸蟲反復感染的特征性改變。本組15例合并周圍膽管擴張中，以腫塊遠端接近肝包膜下末梢膽管擴張為主，呈囊狀或柱狀，與其相鄰的膽管對比明顯膨大，呈樹上掛果樣改變［14］。③腫塊局部肝包膜凹陷或肝葉萎縮。與肝內(nèi)其他原發(fā)性占位性病變引起肝臟向外凸起不同，肝內(nèi)膽管細胞癌由于纖維間質(zhì)對肝包膜的牽拉或局部膽管膽汁淤積導致肝硬化，因此MRI常表現(xiàn)為局部肝包膜的凹陷或肝葉萎縮，形成特征性的臍凹征。本組中，13例表現(xiàn)為局部肝包膜凹陷，7例局部肝臟外形變化不明顯。

肝吸蟲性肝內(nèi)膽管細胞癌應與以下疾病進行鑒別診斷：①原發(fā)性肝細胞癌，常在肝硬化基礎上形成，MRI主要表現(xiàn)為T1WI低信號、T2WI高信號，增強掃描呈快進快出樣改變，周圍膽管不擴張或擴張不明顯，血清指標AFP異常等。②肝膿腫，常有明顯的臨床癥狀，如發(fā)熱、寒顫等，急性期增強掃描呈柵欄樣強化，慢性期僅病灶壁強化，病灶中心不強化。③海綿狀血管瘤，T2WI呈明亮的燈泡樣改變，增強掃描動脈期邊緣強化，延遲掃描呈向心性強化，呈快進慢出樣改變；④轉(zhuǎn)移瘤，常有原發(fā)病史，肝內(nèi)病灶一般為多發(fā)，增強掃描呈典型牛眼征等。

綜上所述，肝內(nèi)膽管細胞癌與肝吸蟲的反復感染密切相關(guān)，好發(fā)于肝右葉，可能與肝吸蟲感染好發(fā)于肝右葉有關(guān)；MRI主要表現(xiàn)為延遲強化、局部肝葉萎縮或肝包膜凹陷及周圍膽管擴張，尤其是周圍膽管擴張對診斷肝吸蟲性膽管細胞癌具有獨特的診斷意義。本研究由于樣本數(shù)量不大，部分患者影像學表現(xiàn)不夠典型，今后需擴大樣本量，尋求更多的循證醫(yī)學證據(jù)，以更好地為臨床診治提供幫助。