劉文革

重型創(chuàng)傷性顱腦損傷(STBI)是臨床較為嚴(yán)重的神經(jīng)外科疾病類型之一[1]。隨著現(xiàn)代交通運(yùn)輸和工業(yè)技術(shù)的快速發(fā)展，STBI的發(fā)生率呈現(xiàn)逐年升高的趨勢(shì)[2]。STBI病情復(fù)雜，變化迅速，具有致殘率、致死率高的特點(diǎn)，尤其是額顳部重型顱腦損傷患者的預(yù)后尤其較差[3]。STBI患者的顱內(nèi)高壓狀態(tài)容易遺留神經(jīng)功能損傷后遺癥。臨床多采用開顱瓣減壓術(shù)治療，以有效降低顱內(nèi)壓，控制病情發(fā)展，減少神經(jīng)功能損傷[3-4]。但是常規(guī)開顱骨瓣減壓術(shù)的骨窗較小，減壓作用有限，容易引發(fā)并發(fā)癥，不利于血清學(xué)指標(biāo)的恢復(fù)[5]。近年來，有研究發(fā)現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開顱手術(shù)對(duì)中樞系統(tǒng)繼發(fā)性損傷的治療效果要優(yōu)于常規(guī)骨瓣開顱術(shù)治療，逐漸得到了臨床醫(yī)師的認(rèn)可[6]。本研究選取2015年4月至2017年4月我院收治的82例STBI患者作為研究對(duì)象，對(duì)部分患者采用標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開顱術(shù)治療，以探討標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開顱術(shù)對(duì)STBI患者的神經(jīng)功能和血清炎性因子水平的影響?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年4月至2017年4月我院收治的82例STBI患者作為研究對(duì)象。將其按照隨機(jī)數(shù)表法分為對(duì)照組和研究組，每組各41例。對(duì)照組中男26例，女15例；年齡25～67歲，平均年齡(47.5±5.6)歲；受傷原因：24例車禍傷，10例暴力打擊傷，7例高空墜落傷；損傷部位：枕部19例，顳部13例，額部9例。研究組中男25例，女16例；年齡26～68歲，平均年齡(47.8±5.8)歲；受傷原因：23例車禍傷，9例暴力打擊傷，9例高空墜落傷；損傷部位：枕部20例，顳部12例，額部9例。兩組患者的一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，可進(jìn)行比較。

1.2 病例納入、排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者均經(jīng)臨床診斷符合STBI的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，符合手術(shù)治療適應(yīng)證。②既往無開顱治療史。③格拉斯哥昏迷量表(GCS)評(píng)分≤8分。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并有嚴(yán)重心肝腎等重要器官障礙者。②有腦腫瘤既往病史。③伴有高血壓以及凝血功能障礙疾病者。

1.3 方法

1.3.1 對(duì)照組 采用傳統(tǒng)骨瓣開顱術(shù)治療，患者取仰臥位，頭偏向健側(cè)，氣管插管全麻后，采用頭顱CT找到并標(biāo)記血腫的具體部位。于額顳前部作一馬蹄形皮骨瓣切口，大小以略大于血腫部位直徑部位為宜。游離皮肌瓣后進(jìn)行顱骨鉆孔，取下骨瓣，盡可能咬除顳骨鱗部顱底，將蝶骨嵴進(jìn)行咬除直至蝶骨平臺(tái)。依據(jù)患者實(shí)際情況確定是否需要行硬腦膜懸吊。清除損傷失活腦組織和顱內(nèi)血腫，充分減壓，沖洗止血后放置引流管。結(jié)合患者的腦水腫情況決定是否需要進(jìn)行骨瓣回納，硬腦膜行減張縫合，最后逐層縫合切口并給予抗感染，降顱壓，補(bǔ)液以及營養(yǎng)支持等常規(guī)綜合治療。

1.3.2 研究組 行標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開顱術(shù)治療，同取仰臥位，采用頭顱CT定位標(biāo)記血腫部位。然后于顴骨上耳屏約1 cm處作一切口，切口從耳廓上方延伸至頂骨正中線，然后沿正中線向前延伸至前額部發(fā)際線范圍，游離皮肌瓣，然后在顱骨作5個(gè)鉆骨孔，其中第1孔，第2孔，第3孔分別位于額骨顴突后方，額結(jié)節(jié)下近中線處以及耳前近顳底處。剩余兩孔位于切口內(nèi)部，顱底在近蝶骨嵴位置盡量將骨窗向顳底擴(kuò)大，以充分暴露顱底。然后清除硬腦膜外血腫，由顳前部開始切開硬腦膜并作T字形切口，懸吊硬膜，暴露額葉、頂葉、顳葉及前、中顱底，接著徹底清除硬腦膜下與腦內(nèi)血腫和壞死組織，最后止血后進(jìn)行硬腦膜和手術(shù)切口的縫合。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo) 觀察比較兩組患者在手術(shù)前后血清白細(xì)胞介素2(IL-2)、白細(xì)胞介素4(IL-4)、腫瘤壞死因子(TNF-α)等炎性因子和神經(jīng)元特異性烯醇化酶(NSE)等指標(biāo)水平的變化情況，并采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)比較兩組患者神經(jīng)功能的恢復(fù)情況?？偡?～42分，評(píng)分越高表示神經(jīng)功能損傷越嚴(yán)重[7]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 21.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的處理，計(jì)量資料以(±s)表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用率表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)前后各項(xiàng)血清指標(biāo)比較(表1)術(shù)前，兩組患者的IL-2、IL-4、TNF-α以及NSE等指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。術(shù)后，研究組患者的IL-2、TNF-α以及NSE水平明顯低于對(duì)照組，而IL-4水平則高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

表1 兩組患者手術(shù)前后各項(xiàng)血清指標(biāo)比較(±s) 單位：mg/L

表1 兩組患者手術(shù)前后各項(xiàng)血清指標(biāo)比較(±s) 單位：mg/L

注：與對(duì)照組術(shù)后比較，#P＜0.05

時(shí)間 IL-2 IL-4 TNF-α NSE術(shù)前 35.31±4.28 6.78±0.82 37.25±4.06 25.59±2.68術(shù)后 30.09±3.65 8.47±0.94 33.64±3.95 22.24±2.21 6.024 5.650 4.145 5.274 0.009 0.011 0.028 0.042術(shù)前 35.24±4.20 6.70±0.86 32.31±4.10 25.53±2.65術(shù)后 24.11±3.05# 12.64±1.10# 24.05±3.45# 19.12±2.15#16.508 18.386 15.924 14.260 0.000 0.000 0.000 0.000組別 例數(shù)對(duì)照組 41 t值P值研究組 41 t值P值

2.2 兩組患者手術(shù)前后NIHSS評(píng)分比較(表2) 術(shù)前兩組患者的NIHSS評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，研究組術(shù)后的NIHSS評(píng)分低于對(duì)照組(P＜0.05)。

表2 兩組患者手術(shù)前后NIHSS評(píng)分比較(±s) 單位：分

表2 兩組患者手術(shù)前后NIHSS評(píng)分比較(±s) 單位：分

組別 例數(shù) 術(shù)前 術(shù)后對(duì)照組 41 28.59±3.65 23.25±3.12研究組 41 28.48±3.61 18.13±2.20 t值 0.744 8.587 P值 0.356 0.000

3 討論

STBI的損傷范圍廣，患者常有嚴(yán)重的水腫和出血，病情復(fù)雜，患者預(yù)后差，致死、致殘率高[8]。在發(fā)生STBI后，機(jī)體會(huì)產(chǎn)生并釋放大量的炎癥因子進(jìn)入血液循環(huán)系統(tǒng)，加重應(yīng)激反應(yīng)，引發(fā)機(jī)體的多器官功能衰竭甚至死亡[9]。IL-2、IL-4等白細(xì)胞介素因子被認(rèn)為是STBI后較早出現(xiàn)的炎癥因子，在整個(gè)炎癥應(yīng)激過程中參與和介導(dǎo)了多種炎癥細(xì)胞因子的激活和其之間的相互作用。IL-2是內(nèi)源性趨化因子，對(duì)神經(jīng)元細(xì)胞膜和血腦屏障的完整性均有一定的破壞性，能夠放大顱內(nèi)炎癥反應(yīng)，加重顱腦損傷。而IL-4則屬于抗炎因子，具有保護(hù)神經(jīng)的作用，能減輕神經(jīng)損傷[10]。TNF-α能增強(qiáng)白細(xì)胞的聚集反應(yīng)，加劇腦水腫程度，從而損傷神經(jīng)功能。而血清NSE屬于糖酵解過程中的關(guān)鍵限速酶，在細(xì)胞能量代謝活動(dòng)過程中發(fā)揮著重要作用，廣泛分布于中樞神經(jīng)和周圍神經(jīng)的神經(jīng)元細(xì)胞中。STBI患者在發(fā)生顱腦損傷后，神經(jīng)元細(xì)胞膜的完整性被破壞，血腦屏障受損，NSE釋放進(jìn)入血液循環(huán)，是中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷的特異性標(biāo)志物之一[11]。在本次研究中，術(shù)前兩組患者的各項(xiàng)血清指標(biāo)無明顯差異，術(shù)后，研究組患者的IL-2、TNF-α以及NSE水平明顯低于對(duì)照組，而IL-4水平則高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05)。研究組術(shù)后的NIHSS評(píng)分低于對(duì)照組(P＜0.05)。結(jié)果與黨帥[12]的研究結(jié)果一致，表明與常規(guī)骨瓣開顱術(shù)相比，采用標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開顱術(shù)治療STBI患者，能更有效降低機(jī)體的炎癥反應(yīng)，減輕神經(jīng)功能損傷。分析這是由于常規(guī)骨瓣開顱術(shù)的減壓骨窗較小，不能充分暴露腦組織，也無法準(zhǔn)確發(fā)現(xiàn)出血部位，因此不能徹底清除腦壞死組織和腦血腫，做不到充分減壓，也不能徹底止血，使得腦組織水腫狀態(tài)不能得到完全的緩解，腦部血液循環(huán)受阻，影響神經(jīng)功能恢復(fù)[13]。而標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開顱術(shù)的骨瓣窗面積較大，能充分暴露顱前、中窩和額顳部位，在視野范圍內(nèi)對(duì)腦血腫以及壞死組織進(jìn)行徹底清除和徹底止血，充分減壓，解除腦干的壓迫，還能避免腦組織膨出和繼發(fā)性腦水腫對(duì)腦組織的損傷，保護(hù)神經(jīng)功能[14]。不過由于時(shí)間有限，未能進(jìn)行長期隨訪，因此對(duì)患者神經(jīng)功能和預(yù)后的影響還需要大樣本的長期隨訪研究證實(shí)。

綜上所述，應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開顱術(shù)治療STBI，能有效減輕炎癥反應(yīng)，改善神經(jīng)功能損傷，值得臨床推廣。