袁偉

近年來，我國建筑、交通事業(yè)快速發(fā)展，車禍、高處墜落等所致骨盆、髖臼骨折逐年增多，若無有效治療，易造成患者殘疾。切開復位內(nèi)固定是治療復雜骨盆髖臼骨折的主要手段，但髖臼位置較深，周圍解剖關系復雜，手術復位、固定難度高。手術入路的選擇對暴露骨折、有效復位等均有一定影響，髂腹股溝入路為手術治療復雜骨盆髖臼骨折的常規(guī)入路方式，手術技術成熟，但骶髂關節(jié)及方形區(qū)周圍結(jié)構(gòu)暴露困難，且固定效果欠佳。有研究對復雜骨盆髖臼骨折患者行經(jīng)腹直肌旁入路手術，取得滿意的手術效果[1]。本研究選取鄭州市骨科醫(yī)院復雜骨盆髖臼骨折患者，觀察經(jīng)腹直肌旁入路手術治療對術后髖關節(jié)功能的影響，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年1月至2017年3月于鄭州市骨科醫(yī)院就診的72例復雜骨盆髖臼骨折患者，按照手術入路分組，各36例。對照組男20例，女16例；年齡22～56歲，平均年齡(38.41±8.24)歲；車禍傷17例，高空墜落傷14例，砸傷5例。觀察組男21例，女15例；年齡21～57歲，平均年齡(38.74±7.92)歲；車禍傷17例，高空墜落傷13例，砸傷6例。兩組性別、年齡、致傷原因資料均衡可比(P＞0.05)。本研究經(jīng)本院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 方法 對照組行髂腹股溝入路手術，取仰臥位，氣管插管全麻，髂嵴前部做切口，橫穿腹股溝、下腹部，止于恥骨上方3 cm處，分離皮膚及皮下組織，暴露肌肉、血管、關節(jié)、神經(jīng)，切開腹橫肌，分離腹直肌鍵，暴露恥骨后方間隙，分開髂恥筋膜，鈍性分離髂外淋巴管、血管，探查閉孔神經(jīng)及動脈。推開髂肌，暴露四邊體，分離恥骨上支至恥骨聯(lián)合。牽引操作，復位骨折，根據(jù)骨折情況選擇髖臼鋼板，并實施鋼板塑形操作，用4.5 mm空心螺釘固定骨折，用C臂機觀察骨折復位、固定情況。生理鹽水沖洗創(chuàng)口，放置引流管，縫合切口。觀察組行經(jīng)腹直肌旁入路手術，取仰臥位，氣管插管全麻，切口自臍下中段至恥骨上緣，切口長度約為10 cm，暴露腹白線，縱向切開，分離腹膜前至恥骨聯(lián)合的皮膚、皮下組織，牽開腹直肌，結(jié)扎閉孔動脈與腹壁動脈間吻合支，牽拉暴露肌肉、血管、關節(jié)、神經(jīng)，分開髂恥筋膜，剝離四邊體，復位骨折，用4.5 mm空心螺釘固定四邊體內(nèi)外骨板，重建鋼板固定恥骨支、骶髂關節(jié)及恥骨聯(lián)合，用C臂機觀察骨折復位、固定情況。生理鹽水沖洗創(chuàng)口，放置引流管，縫合切口。兩組均隨訪3個月。

1.3 觀察指標 手術情況(切口長度、手術失血量、住院時間)；采用Harris髖關節(jié)功能評分評估術前、術后3個月兩組髖關節(jié)功能[2]，總分100分，評分越高，髖關節(jié)功能越好。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 22.0對數(shù)據(jù)進行分析，計量資料用(±s)表示，t檢驗，計數(shù)資料用率表示，χ2檢驗，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術情況比較(表1) 觀察組切口長度、住院時間較對照組短，手術失血量較對照組少，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。

表1 兩組患者手術情況比較(±s)

表1 兩組患者手術情況比較(±s)

組別 例數(shù) 切口長度/cm 手術失血量/mL 住院時間/d觀察組 36 9.62±1.34 133.78±21.40 17.16±1.53對照組 36 13.79±2.82 384.25±40.03 19.47±1.74 t值 8.014 33.108 5.982 P值 0.000 0.000 0.000

2.2 兩組患者Harris評分比較(表2) 術后3個月觀察組Harris評分較對照組高，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。

表2 兩組患者Harris評分比較(±s) 單位：分

表2 兩組患者Harris評分比較(±s) 單位：分

組別 例數(shù) 術前 術后3個月觀察組 36 63.84±6.37 87.65±8.21對照組 36 64.26±6.10 76.32±7.59 t值 0.286 6.080 P值 0.776 0.000

3 討論

3.1 治療現(xiàn)狀 復雜骨盆髖臼骨折以手術治療為主，髂腹股溝入路為復雜骨盆髖臼骨折手術常用入路，可有效復位骨折，但手術操作復雜，髖臼四邊體固定困難，且解剖股神經(jīng)、髂腰肌、股外側(cè)皮神經(jīng)等結(jié)構(gòu)時，可能損傷神經(jīng)、血管，加之鋼板塑形操作常需多角度扭曲，可能造成神經(jīng)損傷、切口不閉合等[3-4]。

3.2 經(jīng)腹直肌旁入路手術適應證 經(jīng)腹直肌旁入路手術主要適于髖臼前柱骨折且累及方形區(qū)復雜骨折，髖臼前壁骨折，髖臼前壁加橫形骨折，骶髂關節(jié)周圍骨折脫位，骨盆前環(huán)不穩(wěn)定型骨折等[5]。

3.3 經(jīng)腹直肌旁入路手術注意要點 ①進入腹膜外間隙時，應用手指鈍性分離，避免損傷腹膜。②低位髖臼橫行骨折、股骨頭中心性脫位等需加用K-L入路[6-7]。

3.4 經(jīng)腹直肌旁入路手術優(yōu)點 2014年劉樂[8]對其解剖學進行研究，發(fā)現(xiàn)腹直肌旁入路可顯露髂嵴、髂窩、骨盆緣、四方區(qū)等部位，并能直視下處理神經(jīng)血管，避免損傷神經(jīng)血管。本研究觀察組行經(jīng)腹直肌旁入路手術，具有以下優(yōu)點：①本研究中，觀察組切口長度、住院時間短于對照組，手術失血量低于對照組(P＜0.05)，可見，與髂腹股溝入路相比，經(jīng)腹直肌旁入路手術治療復雜骨盆髖臼骨折患者，手術切口小，術中出血少，有利于患者術后康復。②無需解剖股神經(jīng)及髂外動靜脈，可減少血管、神經(jīng)損傷。③術野良好，可直視髖臼四方體，便于處理閉孔動脈與腹壁動脈間吻合支，避免出現(xiàn)大出血[9-10]。本研究顯示，術后3個月觀察組Harris評分高于對照組(P＜0.05)，表明與髂腹股溝入路相比，經(jīng)腹直肌旁入路手術治療復雜骨盆髖臼骨折，有利于患者髖關節(jié)功能恢復。

綜上所述，與髂腹股溝入路相比，經(jīng)腹直肌旁入路手術治療復雜骨盆髖臼骨折，手術切口小，術中出血少，有利于患者髖關節(jié)功能恢復。