周 萍，王愛萍，石良君，楊月萍

(江西省人民醫(yī)院干部病房一部，南昌 330006)

噎嗆在老年患者中普遍存在，我國絕大多數(shù)存在老年噎嗆風(fēng)險的患者缺乏相關(guān)康復(fù)與飲食知識，噎嗆在臨床中已成為危害老年患者生命安全的重要因素[1]。當(dāng)噎嗆發(fā)生時，健康人會通過咳嗽反射將吸入物咳出，老年人由于受到器官功能退化、心理、疾病、藥物等多種因素的影響，一旦發(fā)生噎嗆，常導(dǎo)致吸入性肺炎，甚至引起窒息及猝死。為此，本研究探討吞咽功能訓(xùn)練聯(lián)合飲食護(hù)理在腦血管疾病患者噎嗆中的應(yīng)用效果，報(bào)告如下。

1 對象與方法

1.1 納入、排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：1)神志清楚，認(rèn)知功能正常；2)可配合醫(yī)務(wù)人員指令；3)能經(jīng)口進(jìn)食，未留置胃管及各種腸道造瘺管；4)病情穩(wěn)定，生命體征平穩(wěn)；5)患者及其家屬均對本研究知情同意，并簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：1)入院時已存在肺部感染；2)有精神疾病。

1.2 研究對象

選擇2016年4月至2018年6月江西省人民醫(yī)院收治的老年腦血管疾病患者60例，均符合以上納入、排除標(biāo)準(zhǔn)。將60例患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為2組：對照組30例，男18例，女12例，年齡60～79(65.1±4.3)歲，病程1.9～8.9(5.5±1.2)個月，吞咽功能評估量表(GUSS)評分為10～12(10.1±1.2)分。腦出血8例，腦梗死22例。試驗(yàn)組30例，男20例，女10例，年齡61～79(65.7±4.5)歲，病程2.0～8.8(5.6±1.1)個月，GUSS評分為11～14(10.3±1.3)分。腦出血7例，腦梗死23例。2組基線資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.3 護(hù)理方法

對照組采用常規(guī)護(hù)理，其方法是：1)護(hù)士應(yīng)對患者及其主要照顧人講解發(fā)生噎嗆的原因、危害、臨床表現(xiàn)。2)預(yù)防噎嗆發(fā)生的方法。3)噎嗆發(fā)生后的急救。4)怎樣選擇進(jìn)食工具及適合患者吞咽的食物性狀、進(jìn)食吞咽的時間及吞咽姿勢。5)患者接受宣教后按意愿自行進(jìn)食。干預(yù)20 d。

試驗(yàn)組在對照組護(hù)理的的基礎(chǔ)上加用吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練及飲食護(hù)理，其方法是：1)吞咽功能訓(xùn)練，由語言治療師實(shí)施吞咽功能訓(xùn)練，即：①指導(dǎo)患者行半坐位或坐位，按摩其雙頰，放松面頰肌肉。②指導(dǎo)患者嘴唇拉緊、舌伸縮、鼓腮、閉唇、撅唇、圓唇等唇部功能訓(xùn)練，每個動作訓(xùn)練10～15次。③指導(dǎo)患者面頰部充氣后吐氣，向前伸舌并左右搖擺、上下轉(zhuǎn)舔口唇，以冰塊刺激咽喉部，同時進(jìn)行咳嗽、深呼吸、發(fā)聲呼氣、吸氣憋氣、聲門閉合及喉抬高等訓(xùn)練。④冰刺激。采用經(jīng)0.9%氯化鈉注射液浸濕的紗布包裹壓舌板，蘸取冰0.9%氯化鈉注射液沿口唇、舌尖、舌面、舌后部、硬腭、舌根、咽部后壁等實(shí)施刺激，反復(fù)刺激5～10次。⑤指導(dǎo)患者舌尖抵上齒或硬腭，采用鼻腔進(jìn)行深呼吸，進(jìn)行5次空吞咽動作。壓碎冰塊，取適量的冰送至舌根處并讓其吞咽，2 次·d-1。2)飲食護(hù)理。由護(hù)士指導(dǎo)患者第1餐飲食進(jìn)食，即：①飲食食譜。由肉、魚、蔬菜、饅頭、飯、水果等做成的布丁狀稠碎肉粥、蔬菜泥、各種水果泥等組成。②進(jìn)食體位的選擇。患者盡量采取端坐位或30°～60°半坐臥位，頭正中稍前屈或向健側(cè)傾斜30°。③攝食方法。將食物放至舌中后部用匙背輕壓舌部，并緩慢進(jìn)食，進(jìn)食全程以30～40 min為宜。在氣促、咳嗽、嗆咳時停止喂食，給予充分的休息。進(jìn)食后應(yīng)保持坐位或半坐臥位10～20 min，且進(jìn)食后30 min內(nèi)不宜進(jìn)行翻身、吸痰等操作。干預(yù)20 d。

1.4 觀察指標(biāo)

觀察2組干預(yù)20 d后誤吸(包括刺激性嗆咳、發(fā)紺、呼吸困難、發(fā)音異常和窒息)發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分率表示，比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2組干預(yù)20 d后均未出現(xiàn)窒息。試驗(yàn)組干預(yù)20 d后刺激性嗆咳、發(fā)紺、呼吸困難及發(fā)音異常發(fā)生率均明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組干預(yù)20 d后誤吸發(fā)生率的比較

3 討論

吞咽功能訓(xùn)練能夠顯著改善患者吞咽功能，提高患者主動進(jìn)食的意愿，預(yù)防誤吸和吸入性肺炎等并發(fā)癥的發(fā)生[2]。老年人衰老、身患疾病，以及治療措施不當(dāng)，如藥物不良反應(yīng)、侵入措施、進(jìn)餐體位都易引發(fā)吞咽障礙。另外，老年人由于年齡及疾病的影響，張口反射下降、咽喉感覺減退、咳嗽能力減弱等出現(xiàn)吞咽功能失調(diào)，易發(fā)生噎嗆和誤吸；老年人更容易出現(xiàn)意識水平下降，認(rèn)知功能減退和頭頸部的活動能力降低，這也有可能引起吞咽障礙[3]。然而，通過大量重復(fù)的刺激訓(xùn)練，加強(qiáng)唇、下頜、舌運(yùn)動、軟腭等吞咽肌的訓(xùn)練，可改善患者咀嚼肌及舌的協(xié)調(diào)性及靈活性，增強(qiáng)舌體、口唇、咽部肌肉肌力及吞咽反射，同時可避免咽部肌群萎縮，減少并發(fā)癥的發(fā)生，有助于強(qiáng)化肌群的力量及協(xié)調(diào)性，改善吞咽功能[4]；通過應(yīng)用冷刺激既可以增強(qiáng)患者咽部的敏感性，又可誘發(fā)患者的吞咽反射，促進(jìn)吞咽功能恢復(fù)，減少誤吸等并發(fā)癥的發(fā)生[5]。

飲食護(hù)理可降低老年患者嗆咳、噎食、窒息、吸入性肺炎的發(fā)生[6]?；谕萄屎Y查量表及標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評定量表評估，給予針對性的飲食護(hù)理，適合的食物性狀、進(jìn)食環(huán)境、進(jìn)食體位、攝食中控制每一口量、食團(tuán)放置位置、進(jìn)食速度及時間等護(hù)理指導(dǎo)均有助于增強(qiáng)患者進(jìn)食的安全性、舒適性，避免盲目性和隨意性，最大程度減少患者誤吸和嗆咳的風(fēng)險。

本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組干預(yù)20 d后刺激性嗆咳、發(fā)紺、呼吸困難及發(fā)音異常發(fā)生率均明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，說明吞咽功能訓(xùn)練聯(lián)合飲食護(hù)理用于老年腦血管疾病患者噎嗆，有助于降低噎嗆的發(fā)生率，促進(jìn)患者康復(fù)。