楊前進(jìn)

(洛陽(yáng)市第六人民醫(yī)院外三科，河南 洛陽(yáng) 471003)

精索靜脈曲張是指精索內(nèi)靜脈蔓狀靜脈叢的異常伸長(zhǎng)、擴(kuò)張和迂曲，從而導(dǎo)致睪丸功能呈進(jìn)行性減退，也是導(dǎo)致男性不育的重要原因[1]。目前，對(duì)精索靜脈曲張的治療仍然以手術(shù)為主。傳統(tǒng)精索內(nèi)靜脈高位結(jié)扎術(shù)由于復(fù)發(fā)率及不良反應(yīng)發(fā)生率高已在臨床上很少使用。近年來(lái)，隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展，腹腔鏡下精索靜脈結(jié)扎術(shù)逐漸應(yīng)用于臨床，其具有微創(chuàng)、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，但臨床應(yīng)用發(fā)現(xiàn)該術(shù)式無(wú)法精準(zhǔn)分離淋巴管和精索動(dòng)脈，從而增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[2-3]。顯微鏡下精索靜脈結(jié)扎術(shù)以徹底結(jié)扎內(nèi)靜脈、保留睪丸動(dòng)脈和淋巴管為主要優(yōu)勢(shì)在臨床上逐步應(yīng)用，其不僅可獲取良好的療效，還可降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，提升精液質(zhì)量[4]。鑒于此，本研究探討顯微鏡下精索靜脈結(jié)扎術(shù)治療精索靜脈曲張的臨床效果，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例資料

選取2017年1月至2018年1月洛陽(yáng)市第六人民醫(yī)院收治的精索靜脈曲張患者94例，均經(jīng)Valsalva試驗(yàn)、體格檢查、陰部超聲檢查證實(shí)，均無(wú)凝血功能疾病。排除合并全身感染性疾病、合并嚴(yán)重的心肝腎等重要臟器功能障礙及繼發(fā)性精索靜脈曲張、亞臨床型精索靜脈曲張、惡性腫瘤的患者。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及其家屬均對(duì)本研究知情，并簽署知情同意書(shū)。將94例患者按手術(shù)方式的不同分為2組：對(duì)照組47例，年齡18～41(29.11±3.16)歲，病程0.6～2(1.21±0.20)年。病變部位為右側(cè)10例，左側(cè)32例，雙側(cè)5例。試驗(yàn)組47例，年齡18～42(29.60±3.41)歲，病程0.5～2(1.20±0.19)年。病變部位為右側(cè)12例，左側(cè)31例，雙側(cè)4例。2組基線資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可對(duì)比性。

1.2 手術(shù)方法

對(duì)照組采用腹腔鏡下精索靜脈結(jié)扎術(shù)。術(shù)前，患者排空尿液并留置尿管?；颊呷?0°頭低足高仰臥位，采用氣管插管、全身麻醉。麻醉后，常規(guī)消毒鋪巾，在臍下緣做1 cm弧形切口，插入氣腹針建立CO2氣腹，腹壓在1.596 kPa。將氣腹針拔出，插入10 mm套管，置入腹腔鏡。另在左側(cè)麥?zhǔn)宵c(diǎn)及右側(cè)對(duì)應(yīng)部位分別插入5、10 mm套管，以備腹腔鏡操作。分辨出精索血管、腹股溝內(nèi)環(huán)、輸精管，在患側(cè)內(nèi)環(huán)處找到精索血管束，并將腹膜剪開(kāi)，使精索血管顯露。游離出的精索靜脈用2枚鈦夾結(jié)扎，采用相同方法處理對(duì)側(cè)曲張的精索靜脈。檢查無(wú)活動(dòng)性出血后，排空氣腹，關(guān)閉切口。

試驗(yàn)組采用顯微鏡下精索靜脈結(jié)扎術(shù)?；颊叱恃雠P位，采用連續(xù)硬膜外麻醉。麻醉后，于患側(cè)腹股溝外環(huán)口上方2橫指處平行精索走向做長(zhǎng)約2 cm切口，切開(kāi)皮下組織，鈍性分離并用橡皮帶提起精索，血管鉗固定兩端。10倍手術(shù)顯微鏡下分別將精索外筋膜、提睪肌、精索內(nèi)筋膜切開(kāi)，鈍性游離輸精管并加以保護(hù)，同時(shí)分離淋巴管、靜脈、動(dòng)脈，保護(hù)好淋巴管及精索動(dòng)脈，結(jié)扎精索靜脈，采用同樣方法處理對(duì)側(cè)曲張的精索靜脈。檢查無(wú)活動(dòng)性出血后，關(guān)閉切口。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察2組術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月精液質(zhì)量[包括精子存活率、精子密度和精子活力(a+b)級(jí)比例等]及術(shù)后6個(gè)月并發(fā)癥(包括陰囊水腫、附睪炎、陰囊不適等)發(fā)生率、復(fù)發(fā)率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 精液質(zhì)量

2組術(shù)前精子存活率、精子密度及精子活力(a+b)級(jí)比例比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。2組術(shù)后6個(gè)月精子存活率、精子密度及精子活力(a+b)級(jí)比例均高于術(shù)前，且試驗(yàn)組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組手術(shù)前后精液質(zhì)量的比較

2.2 并發(fā)癥、復(fù)發(fā)

試驗(yàn)組術(shù)后6個(gè)月總并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。術(shù)后6個(gè)月復(fù)發(fā)：對(duì)照組3例(6.38%)，試驗(yàn)組1例(2.13%)。2組術(shù)后6個(gè)月復(fù)發(fā)率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.261，P>0.05)。

表2 2組術(shù)后6個(gè)月并發(fā)癥發(fā)生率的比較

3 討論

精索靜脈曲張是男性常見(jiàn)的泌尿生殖系統(tǒng)疾病，具有較高的患病率，且多發(fā)于青壯年，若未得到有效的治療,可導(dǎo)致患者不育，嚴(yán)重影響男性的身心健康[5]。目前，手術(shù)已經(jīng)成為治療精索靜脈曲張的首選術(shù)式。既往臨床多采用傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)治療精索靜脈曲張，雖具有一定的療效，但該術(shù)式創(chuàng)傷較大，術(shù)后并發(fā)癥較多，且復(fù)發(fā)率較高，從而不利于患者的預(yù)后。近年來(lái)，隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展，腹腔鏡下精索靜脈結(jié)扎術(shù)備受臨床青睞，逐漸取代傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)，并成為臨床首選的治療方法[6-7]。腹腔鏡具有局部放大作用，可清晰探查病變部位，進(jìn)而有助于對(duì)曲張靜脈的結(jié)扎，從而減輕機(jī)體創(chuàng)傷；但是，有研究[8]發(fā)現(xiàn)，由于腹腔鏡放大倍數(shù)不夠，不易分辨與靜脈伴行的淋巴管，術(shù)中易損傷淋巴管，導(dǎo)致淋巴液外滲，從而誘發(fā)陰囊水腫，嚴(yán)重時(shí)可造成睪丸鞘膜積液，影響患者的預(yù)后。

隨著醫(yī)療技術(shù)水平的不斷提高，顯微外科精索結(jié)扎術(shù)逐漸應(yīng)用于臨床治療中。通過(guò)顯微鏡可將手術(shù)視野放大，確保輸精管及其脈管系統(tǒng)完整性的同時(shí)，可最大程度減少損傷血管外組織，可清楚地識(shí)別曲張的精索靜脈與睪丸動(dòng)脈，并可最大程度保護(hù)淋巴管，促進(jìn)淋巴液回流，進(jìn)而降低鞘膜積液發(fā)生率，減少術(shù)后生精小管損傷、低雄性激素分泌、睪丸腫大等并發(fā)癥發(fā)生。此外，顯微鏡下可準(zhǔn)確地鑒別和保護(hù)睪丸淋巴管及動(dòng)脈，有效預(yù)防術(shù)后睪丸萎縮，進(jìn)而提升術(shù)后精液質(zhì)量[9-10]。本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組術(shù)后6個(gè)月精子存活率、精子密度及精子活力(a+b)級(jí)比例均高于對(duì)照組，術(shù)后6個(gè)月總并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；2組術(shù)后6個(gè)月復(fù)發(fā)率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，提示與腹腔鏡下精索靜脈結(jié)扎術(shù)比較，顯微鏡下精索靜脈結(jié)扎術(shù)治療精索靜脈曲張可明顯提高精子質(zhì)量，且術(shù)后并發(fā)癥少，更有助于患者術(shù)后恢復(fù)。