常 琳

(鄭州大學附屬腫瘤醫(yī)院ICU，鄭州 450008)

膿毒癥是最常見的急危重病癥之一，由各種直接或間接因素所致的全身炎癥反應綜合征，如感染、手術(shù)打擊、嚴重創(chuàng)傷、大量失血等[1]；機體調(diào)控出現(xiàn)異常，全身免疫炎癥反應層級過度放大可導致心、肺、肝、腎等多器官功能不全甚至衰竭，其中肺臟對炎癥反應極為敏感，成為膿毒癥中最容易受累的靶器官，早期即可出現(xiàn)急性肺損傷或急性呼吸窘迫綜合征，病情進展迅速，死亡率較高[2-4]。因此氧療成為治療膿毒癥所致急性肺損傷的一種重要手段，可增加組織供氧、改善患者癥狀并減少并發(fā)癥的發(fā)生。在患者存在低氧血癥但未達到有創(chuàng)機械通氣標準時，通常采用非侵入性通氣來改善氧合。其中，經(jīng)鼻高流量吸氧(HFNC)是近年來新興的一種無創(chuàng)呼吸支持和氧療手段[5]，它是由空氣/氧氣混合器、加熱加濕器、加熱連接管路和鼻導管等裝置組成，經(jīng)鼻高流量吸氧可設(shè)置一定的吸氧濃度并加溫加濕后通過鼻導管輸送給患者。與傳統(tǒng)的無創(chuàng)正壓通氣(NIPPV)相比，它不僅能改善通氣和氧合，還具有較高的舒適度[6]，在臨床上的應用越來越廣泛。鑒于此，筆者采用對比研究方法，探討經(jīng)鼻高流量氧療治療膿毒癥所致急性肺損傷的臨床效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2014年1月至2018年12月鄭州大學附屬腫瘤醫(yī)院收治的膿毒癥并急性肺損傷患者68例，按隨機數(shù)字表法分為2組：研究組34例，男20例、女14例，平均年齡(63.2±8.9)歲；對照組34例，男23例、女11例，平均年齡(62.5±7.8)歲。2組患者的性別、年齡等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 入選標準

納入標準：1)入組的患者均符合膿毒癥診斷標準，且存在膿毒癥所致的呼吸系統(tǒng)功能障礙[7]；2)神志清楚；3)血流動力學相對穩(wěn)定；4)除急性肺損傷外患者未合并其他臟器功能障礙；5)入院時行動脈血氣分析：pH≥7.35,二氧化碳分壓(PCO2)≤5.99 kPa，氧分壓(PO2)≥6.65 kPa。排除標準：1)存在氣胸、重癥哮喘、肺部感染或慢性阻塞性肺疾病等基礎(chǔ)肺部病變者；2)心源性肺水腫或心功能不全者；3)血流動力學不穩(wěn)定，需要血管活性藥物維持血壓者；4)嚴重呼吸困難需緊急氣管插管者；5)格拉斯哥評分≤12分者。

1.3 治療方法

2組患者均按治療原則進行常規(guī)治療，包括心電監(jiān)護、抗感染、抗炎、解痙平喘、營養(yǎng)支持等治療。在此基礎(chǔ)上研究組給予經(jīng)鼻高流量吸氧，儀器選用費雪派克公司的高流量呼吸治療儀，初始參數(shù)設(shè)定：溫度37 ℃，流量45 L·min-1，吸氧濃度40%，根據(jù)血氧飽和度(SPO2)和氧分壓(PO2)調(diào)整參數(shù)，維持SPO2≥90%,PO2≥7.98 kPa。對照組給予無創(chuàng)正壓通氣，采用壓力支持通氣+呼氣末正壓通氣模式，初始參數(shù)設(shè)定：吸氣壓力0.98 kPa，呼氣末正壓0.49 kPa，吸氧濃度40%，同樣根據(jù)血氧飽和度和氧分壓調(diào)整參數(shù)，維持SPO2≥90%,PO2≥7.98 kPa。

1.4 觀察指標

比較2組患者治療前以及治療24 h后心率(HR)、呼吸頻率(R)、SPO2、PO2的變化，氣管插管例數(shù)、ICU停留時間以及治療過程中患者舒適度、24 h氣道干預次數(shù)、不良反應等。其中患者舒適度評分為0～10分，舒適度越高評分越高。不良反應包括胃腸脹氣、誤吸、譫妄及不耐受。治療過程中如出現(xiàn)下列情況之一，需氣管插管行有創(chuàng)機械通氣：1)患者呼吸困難及氧合情況無明顯改善甚至加重；2)患者不能耐受氧療設(shè)備；3)患者出現(xiàn)新的病情變化，如意識不清、氣胸、血流動力學不穩(wěn)定或合并其他臟器功能障礙等。

1.5 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 2組治療前后療效比較

2組患者治療24 h后與治療前組內(nèi)相比，心率、呼吸頻率均明顯下降，SPO2及PO2均明顯升高，差異均具有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)；與對照組比較，研究組氣管插管例數(shù)較少，但差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，ICU停留時間明顯縮短，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組治療前后療效比較

2.2 2組舒適度及氣道干預次數(shù)比較

與對照組比較，研究組患者舒適度評分明顯升高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),24 h氣道干預次數(shù)明顯降低，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者舒適度及氣道干預次數(shù)比較

2.3 2組不良反應比較

研究組不良反應發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者不良反應比較 例

3 討論

急性肺損傷是膿毒癥常見的并發(fā)癥之一[8]，在傳統(tǒng)的鼻導管或面罩吸氧不能有效地改善氧合而又非必須有創(chuàng)機械通氣時，無創(chuàng)正壓通氣則因為其“無創(chuàng)”特性從而使機械通氣的應用早期實現(xiàn)，有效地改善氧合，減少了氣管插管等有創(chuàng)操作的發(fā)生，成為治療低氧血癥的有效治療手段。但其使用過程中存在舒適度差、患者不耐受，胃腸脹氣等弊端，而近些年來新興的經(jīng)鼻高流量吸氧則彌補了無創(chuàng)正壓通氣的不足和缺陷。它通過產(chǎn)生高速流動的氣流持續(xù)沖刷鼻咽部減少解剖無效腔，增加肺泡通氣量，提高肺通氣和肺換氣效率，降低呼吸做功，并能產(chǎn)生低水平氣道內(nèi)正壓，以對抗肺內(nèi)源性呼氣末正壓，促進氣道的開放和二氧化碳的排出，具有一定的肺泡復張功能，改善肺不張。另因其氣流加溫加濕，能保護氣道、增加肺順應性、稀釋痰液、促進痰液排出，舒適度良好[9-12]。FRAT等[13]對急性呼吸衰竭的研究中進行了標準氧療、經(jīng)鼻高流量吸氧及無創(chuàng)正壓通氣治療的對比，發(fā)現(xiàn)經(jīng)鼻高流量吸氧能降低患者的氣管插管率及病死病亡率。

本研究在膿毒癥所致急性肺損傷患者中進行了經(jīng)鼻高流量吸氧和無創(chuàng)正壓通氣2種氧療方式的對比，發(fā)現(xiàn)2組患者治療后氧合情況均較治療前明顯改善，改善程度及氣管插管率差異均無統(tǒng)計學意義；研究組ICU停留時間明顯縮短，較對照組患者舒適度高、耐受性好、氣道干預次數(shù)少，且不良反應發(fā)生較少。本研究提示經(jīng)鼻高流量吸氧不僅能夠有效地改善氧合，而且能縮短病程，并具有無創(chuàng)、舒適度高、耐受性良好、不良反應少等優(yōu)點，可作為膿毒癥所致急性肺損傷無創(chuàng)呼吸支持的一個新選擇。