饒興愉，胡超華，羅開源，廖紅群，洪 虹

(贛南醫(yī)學(xué)院 1.第一附屬醫(yī)院兒科；2.第三附屬醫(yī)院，江西 贛州 341000)

近年來，隨著人民生活水平的不斷提高，妊娠期糖尿病的發(fā)病率也呈逐年上升的趨勢[1]?；继悄虿∧赣H所生的新生兒，稱為糖尿病母親嬰兒(infants of diabetic mothers，IDMs)，IDMs病例也有增多趨勢，IDMs在出生后會出現(xiàn)很多合并癥，病死率也很高，尤以心臟和大腦的合并癥對患兒的中遠(yuǎn)期預(yù)后影響大[2]。本實驗通過檢測IDMs血漿N氨基末端腦鈉肽前體(Nt-proBNP)水平，以探討其在IDMs中的臨床意義，對IDMs心臟LVEDDI、LVEF及Tei指數(shù)進(jìn)行監(jiān)測，同時對NT-proBNP濃度和心功能做相關(guān)分析，探討其臨床意義，為早期積極治療、降低新生兒近遠(yuǎn)期傷殘率和病死率提供依據(jù)。

1 資料和方法

1.1一般資料選擇2016年7月～2018年10月出生并入住我院的IDMs 100例(胎齡≥37周)作為研究對象(妊娠期糖尿病采用2012年衛(wèi)生部頒布的妊娠期糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3])，同時選取同一時期我院產(chǎn)科健康產(chǎn)婦娩出的100例嬰兒作為對照組(排除糖尿病女性妊娠后所生患兒及家族中有心臟病史的患兒)。其中100例IDMs研究對象58例母孕期血糖控制不理想，為IDMs 1組；42例母親孕期血糖控制良好，為IDMs 2組，3組患兒性別、孕周、體重等差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 3組一般資料對比

1.2方法對100例IDMs生后第1天抽血測空腹心肌酶譜、NT-proBNP，并同時檢測100例對照組患兒心肌酶譜、NT-proBNP；彩色多普勒超聲診斷儀器(PHILIPS IE33)采用常規(guī)方式檢測IDMs左室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)、左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)和左室Tei指數(shù)。

2 結(jié) 果

2.13組NT-proBNP與CK-MB比較IDMs 1組NT-proBNP高于IDMs 2組及對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；IDMs 2組NT-proBNP高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；IDMs 1組CK-MB高于IDMs 2組及對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；IDMs 2組CK-MB 與對照組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見表2。

表2 3組心功能指標(biāo)比較

2.23組超聲心動圖指標(biāo)比較IDMs 1組LVEDDI、LVEF(%)、Tei指數(shù)與IDMs 2組及對照組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；IDMs 2組LVEDDI、LVEF(%)、Tei指數(shù)與對照組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P﹥0.05)，見表3。

2.3血漿NT-proBNP濃度和心功能的關(guān)系分析結(jié)果NT-proBNP與CK-MB呈正相關(guān)，與LVEF呈負(fù)相關(guān)，關(guān)聯(lián)均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表3 3組超聲心動圖指標(biāo)比較

表4 Pearson相關(guān)分析

注：*P<0.05。

3 討 論

IDMs在出生后會出現(xiàn)很多合并癥，病死率也很高，在諸多合并癥中，尤以心臟和大腦的合并癥對患兒的中遠(yuǎn)期預(yù)后影響大。IDMs肺小動脈平滑肌增多，肺動脈壓增高，持續(xù)胎兒循環(huán)發(fā)生率較正常新生兒高，上述改變均可導(dǎo)致心功能改變。早期心臟損害較輕微時，臨床無明顯癥狀體征，特別是心臟彩超提示無明顯改變時，往往容易被忽略，因此，尋找易于檢測且性質(zhì)穩(wěn)定的因子對IDMs的心功能進(jìn)行評估具有重要意義。本實驗通過檢測IDMs血漿Nt-proBNP水平，以探討其在IDMs中的臨床意義。

N氨基末端腦鈉肽前體(NT-proBNP)是BNP裂解后形成的N-末端前提片段，由心內(nèi)膜下的心室肌細(xì)胞合成和分泌，并于心臟前、后負(fù)荷升高時釋放入血液中[4]，在血液中具有較高的濃度、半衰期和穩(wěn)定性，在評估心功能方面優(yōu)于BNP[5-6]，目前多項研究指出，血漿NT-proBNP能更好地預(yù)測及評估心臟功能[7-9]。血漿NT-proBNP濃度可用于心衰患者的診斷，也可作為評價預(yù)后的重要指標(biāo)。當(dāng)患者出現(xiàn)心功能不全時，其水平明顯提高[10]。另一項研究結(jié)果也表明，NT-proBNP濃度異常升高是患者預(yù)后不良的非常有用的生物標(biāo)記物。血漿NT-proBNP濃度的變化在小兒心血管疾病的診斷中具有重要的意義[11]。本實驗顯示IDMs 1組NT-proBNP值較IDMs 2組及對照組高(P<0.05)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義；IDMs 2組NT-proBNP值較對照組高(P<0.05)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義；目前心功能情況主要通過檢測嬰兒的CK-MB(肌酸激酶同工酶)，但其靈敏度及特異度均不高[12],不是心肌損害的特異性標(biāo)志物，在劇烈運(yùn)動后或骨骼損傷疾病均可升高，臨床假陽性率高[13]。本實驗也顯示IDMs 1組CK-MB值較IDMs 2組及對照組高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義；但I(xiàn)DMs 2組CK-MB值與對照組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。由此可見血漿NT-proBNP水平較CK-MB值在反映IDMs心功能方面特異性更強(qiáng)，尤其對母親妊娠期血糖控制良好的IDMs，能更早反映心功能變化，及早采取干預(yù)措施，以減少并發(fā)癥的發(fā)生，降低住院治療成本，更有效地改善患者的預(yù)后。

隨著臨床醫(yī)學(xué)的發(fā)展，超聲心動圖檢測對判斷嬰兒心功能基本情況具有重要的參照價值，檢測時間短，對嬰兒安全可靠，且診斷準(zhǔn)確率比較高，因此通過對IDMs的生物標(biāo)記物NT-proBNP檢查并同時配合超聲心動圖檢測可對IDMs的心功能情況作出較準(zhǔn)確、全面的判斷，為早期積極治療、降低新生兒近遠(yuǎn)期傷殘率和病死率提供依據(jù)。心功能不全常采用超聲心動圖的左室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)、左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)和左室Tei指數(shù)這幾個主要指標(biāo)。Tei指數(shù)是1995年日本學(xué)者Tei Chuwa[14]提出的一個參數(shù)，計算方法為心室等容收縮時間(ICT)和等容舒張時間(IRT)之和與射血時間(ET)的比值，是反映心室整體功能的敏感指標(biāo)，較傳統(tǒng)參數(shù)更準(zhǔn)確而敏感，檢測方便，不受心率及呼吸的影響，是一項準(zhǔn)確、重復(fù)性好的指標(biāo)。糖尿病母親孕期血糖控制不佳，血糖高可促使胎兒胰島素分泌增加，導(dǎo)致胎兒心肌細(xì)胞肥大增生，心臟收縮及舒張功能也將不同程度受損，本實驗顯示IDMs 1組LVEDDI、LVEF和左室Tei指數(shù)與IDMs 2組及對照組比較P<0.05，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。糖尿病母親孕期血糖控制良好，胎盤血管功能良好，對胎兒的血液、氧分、營養(yǎng)物質(zhì)輸送正常，胎兒的內(nèi)環(huán)境處于相對平衡狀態(tài)，來自母體的高血糖、高胰島素血癥對胎兒心臟各期發(fā)育影響減輕，心臟各腔室均衡發(fā)育，心臟收縮及舒張功能無明顯受損。本實驗顯示IDMs 2組與對照組比較LVEDDI、LVEF和左室Tei指數(shù)差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

NT-proBNP與CK-MB呈正相關(guān)，與LVEF呈負(fù)相關(guān)，關(guān)聯(lián)均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

綜上所述，本實驗顯示母孕期血糖控制不良的IDMs 1組NT-proBNP、CK-MB及超聲心動圖指標(biāo)LVEDDI、LVEF、Tei指數(shù)均較母孕期血糖控制良好組IDMs 2組及對照組高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義；而母孕期血糖控制良好組IDMs 2組NT-proBNP與對照組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義，但超聲心動圖指標(biāo)LVEDDI、LVEF、Tei指數(shù)與對照組差異無統(tǒng)計學(xué)意義；可見母孕期血糖控制情況是影響IDMs心功能的極其重要的因素，從超聲心動圖可反映，但I(xiàn)DMs無論母孕期血糖控制情況如何，其NT-proBNP水平均較對照組升高，是反映心功能的一個極其敏感的指標(biāo)。因此，對妊娠期糖尿病母親，應(yīng)該盡早規(guī)范治療將血糖控制在理想水平，從而減少IDMs并發(fā)癥，尤其心臟并發(fā)癥。對IDMs及早進(jìn)行NT-proBNP檢查，及早預(yù)測心功能情況，早期適當(dāng)限制液體量，防止心力衰竭的發(fā)生，以減輕遠(yuǎn)期并發(fā)癥，提高患兒生活質(zhì)量。