心絞痛作為冠心病常見(jiàn)的癥狀，是由于冠狀動(dòng)脈供血不足引起心肌急性、暫時(shí)性的缺血缺氧，導(dǎo)致發(fā)作性胸痛或以胸部不適為主的臨床綜合征，多發(fā)生在勞動(dòng)或情緒波動(dòng)較大時(shí)，每次發(fā)作持續(xù)3～5 min，可數(shù)日一次或一日數(shù)次，并引起心律失常、心肌梗死、心力衰竭等并發(fā)癥，對(duì)病人預(yù)后造成嚴(yán)重影響[1-3]。β-受體阻滯劑以改善房室傳導(dǎo)阻滯、降低心率作用廣泛應(yīng)用于冠心病心絞痛的治療中。本研究采用隨機(jī)平行對(duì)照研究方法，探討美托洛爾對(duì)冠心病心絞痛病人心肌缺血總負(fù)荷及心率變異性的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選自2016年1月—2017年1月成都大學(xué)附屬醫(yī)院鐵二院分院收治的冠心病心絞痛病人120例，以隨機(jī)綜合序貫法將分為對(duì)照組和觀察組，各60例。觀察組：男34例，女26例；年齡40～82(60.5±5.5)歲；冠心病病程1～15(6.0±2.0)年；穩(wěn)定型心絞痛41例，不穩(wěn)定型心絞痛19例。對(duì)照組：男37例，女23例；年齡39～82(61.0±5.5)歲；冠心病病程1～16(6.2±2.0)年；穩(wěn)定型心絞痛42例，不穩(wěn)定型心絞痛18例。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)審核通過(guò)后方實(shí)施。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：入院后詢問(wèn)病史資料，結(jié)合癥狀體征及相關(guān)影像學(xué)檢查確診為冠心病心絞痛，符合《美國(guó)冠心病診斷和治療指南》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4-5]；本研究實(shí)施前已向病人及家屬解釋說(shuō)明，所納入病人均為自愿加入。

排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有心動(dòng)過(guò)緩、致命性心律失常、心源性休克、Ⅱ度及Ⅱ度以上房室傳導(dǎo)阻滯病人；伴風(fēng)濕性心臟病及惡性腫瘤病人；無(wú)法順利完成本研究及回訪病人。

1.3 治療方法 兩組入院后均采用常規(guī)治療措施，保持臥床休息，根據(jù)病情采用硝酸酯類、鈣拮抗劑、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑、血小板抑制劑等藥物治療。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合美托洛爾(生產(chǎn)廠家：阿斯利康制藥有限公司生產(chǎn)，生產(chǎn)批號(hào)：20151011，批準(zhǔn)文號(hào)：HB2025391)口服，每次25 mg，每日2次。

1.4 觀察指標(biāo) 入院即刻(治療前)及治療后3個(gè)月，觀察兩組心肌缺血總負(fù)荷及心率變異性變化；比較治療前后3個(gè)月病人心絞痛發(fā)作情況和心絞痛分級(jí)變化。

1.5 判定方法 使用動(dòng)態(tài)心電圖，以CM1、CM5導(dǎo)聯(lián)磁帶記錄24 h心電圖變化，以計(jì)算機(jī)對(duì)ST段結(jié)果實(shí)施連續(xù)分析，心肌缺血診斷標(biāo)準(zhǔn)：ST段水平壓低或下斜型壓低，幅度≥1.0mm且持續(xù)時(shí)間≥1min。心肌缺血總負(fù)荷為ST段壓低最大幅度×連續(xù)壓低持續(xù)時(shí)間。心率變異性測(cè)定選擇動(dòng)態(tài)心電圖，以計(jì)算機(jī)檢測(cè)24 h竇性心律，行時(shí)域分析儀分析，分析指標(biāo)：24 h RR平均間期標(biāo)準(zhǔn)差(SDNN)，短時(shí)程平均RR間期標(biāo)準(zhǔn)差(每5 min一段平均正常RR間期值標(biāo)準(zhǔn)差，SDANN)，連續(xù)RR間期差值均方(RMSSD)、連續(xù)50 ms的百分?jǐn)?shù)(24 h RR間期標(biāo)準(zhǔn)差，PNN50)[6-8]。記錄病人治療后3個(gè)月心絞痛發(fā)作次數(shù)和發(fā)作總持續(xù)時(shí)間，按照加拿大心血管病學(xué)會(huì)分類標(biāo)準(zhǔn)將心絞痛程度分為Ⅰ～Ⅳ級(jí)，Ⅰ級(jí)：強(qiáng)體力勞動(dòng)下引起心絞痛發(fā)作；Ⅱ級(jí)：體力活動(dòng)受到輕度限制，冷天、飯后及快步走情況下明顯；Ⅲ級(jí)：體力活動(dòng)明顯受限，小于平時(shí)活動(dòng)量即可有心絞痛情況；Ⅳ級(jí)：無(wú)法從事任何體力活動(dòng)，休息狀態(tài)下有心絞痛發(fā)作[9-10]。

2 結(jié) 果

2.1 兩組治療前后心肌缺血總負(fù)荷比較 治療前，兩組心肌缺血總負(fù)荷比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組心肌缺血總負(fù)荷均降低(P<0.05)，且觀察組低于對(duì)照組(P<0.05)。詳見(jiàn)表1。

表1 兩組治療前后的心肌缺血總負(fù)荷比較(±s) mm·min

2.2 兩組治療前后心率變異性比較 治療前，兩組SDNN、SDANN、RMSSD、PNN50心率變異性指標(biāo)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組SDNN、SDANN、RMSSD、PNN50心率變異性指標(biāo)較治療前均增加(P<0.05)，且觀察組SDNN、SDANN、RMSSD、PNN50心率變異性指標(biāo)均高于對(duì)照組(P<0.05)。詳見(jiàn)表2。

表2 兩組治療前后心率變異性比較(±s)

與同組治療前比較，1)P<0.05

2.3 兩組治療前后心絞痛發(fā)作情況與心絞痛分級(jí)比較 治療前，兩組心絞痛發(fā)作次數(shù)、心絞痛持續(xù)時(shí)間與心絞痛分級(jí)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后3個(gè)月，兩組心絞痛發(fā)作次數(shù)、持續(xù)時(shí)間和心絞痛分級(jí)均降低(P<0.05)，且觀察組低于對(duì)照組(P<0.05)。詳見(jiàn)表3。

表3 兩組治療前后心絞痛發(fā)作情況及心絞痛比較(±s)

與同組治療前比較，1)P<0.05

3 討 論

冠心病的病理基礎(chǔ)是在動(dòng)脈粥樣硬化基礎(chǔ)上導(dǎo)致心肌供氧和需氧失衡，造成心肌的缺氧缺血，引起病人出現(xiàn)心絞痛、心肌梗死，甚至造成猝死。24 h心肌缺血總負(fù)荷與心率變異程度是反映心肌缺血的重要指標(biāo)，臨床研究表明心肌缺血總負(fù)荷隨著冠狀動(dòng)脈狹窄程度加重而增加[11]，心肌缺血總負(fù)荷提示冠狀動(dòng)脈狹窄嚴(yán)重程度，對(duì)判斷冠心病預(yù)后有重要意義。冠心病病人心率變異性改變表現(xiàn)為交感神經(jīng)張力增加，迷走神經(jīng)興奮性降低，對(duì)心臟的調(diào)節(jié)功能下降，發(fā)生心肌缺血時(shí)，導(dǎo)致心室肌顫閾值降低，惡性室性心律失常的發(fā)生率增加，因此心率變異性降低是預(yù)測(cè)冠心病病人病情危重及猝死的重要指標(biāo)，并可反映交感神經(jīng)與副交感神經(jīng)對(duì)心血管調(diào)節(jié)的動(dòng)態(tài)平衡，通過(guò)分析心率變異性，一定程度上可反映交感與副交感神經(jīng)的活性[12]。

有研究資料顯示，冠心病心絞痛的發(fā)生與自主神經(jīng)功能紊亂、心臟交感神經(jīng)興奮性增強(qiáng)、迷走神經(jīng)活動(dòng)降低等機(jī)制有關(guān)[13]。美托洛爾可選擇性阻斷β1受體，增加副交感神經(jīng)活性，抑制交感神經(jīng)活性，改善心臟自主神經(jīng)的失衡狀態(tài)，從而改善心肌缺血總負(fù)荷和心率變異程度。本研究結(jié)果顯示，治療后兩組心肌缺血總負(fù)荷、發(fā)作次數(shù)及心絞痛分級(jí)等指標(biāo)均降低，心絞痛發(fā)作時(shí)間縮短，心率變異性指標(biāo)增加，且觀察組上述指標(biāo)改善程度均高于對(duì)照組，說(shuō)明在冠心病治療中應(yīng)用美托洛爾能降低病人心肌缺血總負(fù)荷，提高心率變異性。分析原因是美托洛爾為β1受體阻滯劑，在降低交感神經(jīng)活性、改善心肌缺血缺氧狀態(tài)的同時(shí)，增加心肌細(xì)胞β1受體水平，改善交感神經(jīng)對(duì)β1受體的敏感性。美托洛爾可通過(guò)抑制β1受體減少球旁細(xì)胞分泌腎素，抑制腎素血管緊張素系統(tǒng)，降低血管緊張素Ⅱ?qū)桓猩窠?jīng)末梢突觸前的調(diào)控，抑制兒茶酚胺的釋放。

綜上所述，美托洛爾能降低冠心病心絞痛病人心肌缺血總負(fù)荷，改善心率變異性和心絞痛癥狀。