冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病(簡(jiǎn)稱冠心病)是我國(guó)的多發(fā)病、常見(jiàn)病，且隨著社會(huì)人口老齡化趨勢(shì)發(fā)展，該病嚴(yán)重影響人們的健康水平及生活質(zhì)量[1]。冠心病具有發(fā)病急、病情重等特點(diǎn)，且在診斷及治療上強(qiáng)調(diào)時(shí)效性，即時(shí)間就是生命，及時(shí)得到合理判斷、做出恰當(dāng)?shù)奶幚硎侄螌?duì)冠心病病人預(yù)后有重要的臨床意義[2-3]。冠心病心絞痛病人就診時(shí)根據(jù)臨床表現(xiàn)，明確病人危險(xiǎn)分層，即低危、中危病人接受冠心病二級(jí)預(yù)防藥物治療，定期隨訪，可節(jié)約醫(yī)療資源浪費(fèi)，減少不必要住院；高危病人不僅接受強(qiáng)化藥物治療，還通過(guò)有創(chuàng)干預(yù)，控制合并癥的危險(xiǎn)因素，有助于降低急性心血管事件的發(fā)生。臨床報(bào)道顯示，多數(shù)冠心病心絞痛病人在治療過(guò)程中依從性較低，主要是由于年齡太大及文化程度較低等導(dǎo)致[4]。本研究探討冠心病心絞痛病人急性心血管事件發(fā)生的相關(guān)因素及預(yù)防對(duì)策，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本研究開(kāi)展前獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批同意。選擇我院2016年6月—2017年6月收治的236例冠心病病人作為研究對(duì)象，所有病人隨訪均超過(guò)1個(gè)月。納入標(biāo)準(zhǔn)：有明確的心絞痛表現(xiàn)，伴有或不伴有心電圖ST段壓低或T波改變，和(或)含服硝酸甘油5 min內(nèi)臨床癥狀緩解；行冠狀動(dòng)脈CT明確有冠狀動(dòng)脈狹窄病變[5]。排除標(biāo)準(zhǔn)：患有ST段抬高型心肌梗死、主動(dòng)脈夾層、主動(dòng)脈瘤、肺栓塞、氣胸、心包積液等病人；近6個(gè)月內(nèi)有消化道出血、腦出血、腦梗死等病史者；合并惡性腫瘤、嚴(yán)重肝腎功能損害者；隨訪資料不全，不能配合隨訪者。根據(jù)隨訪1個(gè)月內(nèi)是否發(fā)生急性心血管事件，將病人分為發(fā)生急性心血管事件組(27例)與未發(fā)生急性心血管事件組(209例)。急性心血管事件包括惡性室性心律失常、急性心肌梗死、急性左心衰竭、再次住院、死亡等。

1.2 調(diào)查方案 收集所有冠心病心絞痛病人臨床資料，主要指標(biāo)包括性別、年齡、肥胖、有無(wú)吸煙史、冠心病家族史、心率、高血壓、高脂血癥、糖尿病、入院時(shí)肌鈣蛋白T(cTnT)、超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)、B型鈉尿肽前體(pro-BNP)水平、是否行有創(chuàng)干預(yù)及治療依從性等情況，逐一進(jìn)行比較分析，并探討隨訪1個(gè)月內(nèi)發(fā)生急性心血管事件的相關(guān)性。其中治療依從性主要包括是否遵醫(yī)囑服藥、是否積極接受治療及護(hù)理、是否糾正不良飲食習(xí)慣、是否配合醫(yī)護(hù)人員檢查及干預(yù)等?？偡?00分，依從性良好(≥75分)，依從性較差(<75分)[6]。

2 結(jié) 果

2.1 影響冠心病心絞痛病人急性心血管事件危險(xiǎn)因素分析 病人年齡≥65歲、肥胖、有吸煙史、冠心病家族史、心率≥80次/min、合并高血壓、高脂血癥、糖尿病、c-TnT升高、hs-CRP升高、pro-BNP升高、未行有創(chuàng)干預(yù)及治療依從性較差均是影響冠心病心絞痛病人發(fā)生急性心血管事件的相關(guān)因素(P<0.05)。詳見(jiàn)表1。

表1 影響冠心病心絞痛病人急性心血管事件危險(xiǎn)因素分析 例(%)

2.2 冠心病心絞痛病人急性心血管事件發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素分析 病人年齡≥65歲、肥胖、有吸煙史、冠心病家族史、心率≥80次/min、合并高血壓、合并高脂血癥、合并糖尿病、c-TnT升高、hs-CRP升高、pro-BNP升高、未行有創(chuàng)干預(yù)及治療依從性較差均是影響冠心病心絞痛病人發(fā)生急性心血管事件的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)。詳見(jiàn)表2。

表2 冠心病心絞痛病人發(fā)生急性心血管事件的獨(dú)立危險(xiǎn)因素分析

2.3 冠心病心絞痛病人急性心血管事件發(fā)生治療依從性的影響因素分析 病人年齡越大，文化程度越低冠心病病人治療依從性越差(P<0.05)。詳見(jiàn)表3。

表3 冠心病心絞痛病人發(fā)生急性心血管事件治療依從性的影響因素分析 例(%)

3 討 論

部分冠心病心絞痛病人病情不穩(wěn)定、變化快，可迅速發(fā)展為急性心肌梗死、急性左心衰竭等，甚至猝死的可能，也可轉(zhuǎn)變?yōu)榉€(wěn)定型心絞痛[7-8]。大量臨床研究證實(shí)，冠心病心絞痛病人急性心血管事件與多種因素有關(guān)，早期合理、個(gè)體化評(píng)估每例病人危險(xiǎn)因素，有利于采取恰當(dāng)?shù)闹委熓侄?，?duì)減少急性心血管事件的發(fā)生具有重要臨床意義[9-10]。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，病人年齡≥65歲、肥胖、有吸煙史、冠心病家族史、心率≥80次/min、合并高血壓、高脂血癥、糖尿病、cTnT升高、hs-CRP升高、pro-BNP升高、未行有創(chuàng)干預(yù)及治療依從性較差均是影響冠心病心絞痛病人發(fā)生急性心血管事件的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，分析各因素對(duì)發(fā)生急性心血管事件的臨床意義，具體如下，①年齡≥65歲：冠心病的主要發(fā)病機(jī)制為冠狀動(dòng)脈斑塊形成，出生后動(dòng)脈粥樣硬化不同程度的發(fā)生形成，隨著年齡增加，動(dòng)脈粥樣硬化程度不斷累積。年齡超過(guò)65歲群體動(dòng)脈粥樣硬化程度顯著高于年齡低于65歲群體[11]，故年齡較大的冠心病心絞痛病人需引起臨床醫(yī)師的足夠重視，提高疾病認(rèn)識(shí)，不能輕易、單純給予二級(jí)預(yù)防藥物治療，應(yīng)從整體觀念出發(fā)，合理評(píng)估外周動(dòng)脈及冠狀動(dòng)脈情況。②肥胖及高脂血癥：近80%肥胖者合并高脂血癥，這與現(xiàn)代社會(huì)快速發(fā)展、人民生活日益提高、飲食框架不斷改善密切相關(guān)。高水平低密度脂蛋白膽固醇與冠心病病人斑塊穩(wěn)定性、粥樣硬化面積密切相關(guān)，同樣也是冠心病急性心血管事件發(fā)生的重要危險(xiǎn)因素，控制不佳的血脂水平可作為預(yù)測(cè)急性心血管事件的參考指標(biāo)[12]。③吸煙史：我國(guó)流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，有吸煙史者較不吸煙者患冠心病幾率高2～6倍。煙內(nèi)含有尼古丁，可作用于交感神經(jīng)系統(tǒng)，使血壓升高、加快心跳，增加心臟負(fù)荷，提高心肌耗氧；同時(shí)促進(jìn)血小板黏附和纖維蛋白含量增加，有助于血栓形成，堵塞小動(dòng)脈，故吸煙是導(dǎo)致冠心病心絞痛的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[13]。④冠心病家族史：本研究結(jié)果顯示有冠心病家族史病人急性心血管事件發(fā)生概率為29.63%，明顯高于無(wú)家族史病人，這可能與機(jī)體遺傳、免疫相關(guān)。⑤心率≥80次/min：心率是反映機(jī)體生命體征的重要指標(biāo)之一。相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，心率≥80次/min的冠心病病人急性心血管事件發(fā)生概率大于心率較低的病人[14]，這可能與心率減慢后，心肌耗氧減少、舒張期延長(zhǎng)、冠狀動(dòng)脈供血得到代償密切相關(guān)。⑥合并高血壓、高脂血癥、糖尿病：由于現(xiàn)代社會(huì)的進(jìn)步、飲食框架的改善，“三高”疾病發(fā)生率普遍升高，導(dǎo)致心臟負(fù)擔(dān)顯著增加，血壓升高時(shí)損害冠狀動(dòng)脈內(nèi)皮，加快動(dòng)脈粥樣硬化速度，高血壓性微血管病變降低冠狀動(dòng)脈儲(chǔ)備，使得大動(dòng)脈狹窄更明顯，進(jìn)而導(dǎo)致心肌缺血，臨床表現(xiàn)為冠心病心絞痛病人急性心血管事件發(fā)生明顯升高；糖尿病病人血糖過(guò)高加重?fù)p害血管內(nèi)皮細(xì)胞，提高血小板活性，造成脂質(zhì)與蛋白質(zhì)代謝紊亂，同時(shí)血液呈現(xiàn)高凝狀態(tài)，增加體內(nèi)氧自由基含量，進(jìn)而導(dǎo)致微循環(huán)障礙，發(fā)生心肌缺血，最終導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈粥樣硬化。⑦cTnT升高：當(dāng)心肌損傷后，c-TnT釋放入血，4～6 h后在血液中明顯升高，持續(xù)時(shí)間7～14 d，且cTnT具有高度心肌特異性和靈敏度，是目前理想的心肌梗死標(biāo)志物。cTnT超過(guò)正常上限時(shí)，即使升高幅度不高，仍具有判斷預(yù)后價(jià)值，可視為重要的危險(xiǎn)型號(hào)。⑧hs-CRP及pro-BNP升高：hs-CRP是典型炎癥因子，明顯升高時(shí)提示炎癥活動(dòng)狀態(tài)，刺激單核細(xì)胞釋放組織因子，通過(guò)經(jīng)典途徑激活補(bǔ)體系統(tǒng)損傷血管，與動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂密切相關(guān)。病人發(fā)生大量急性心血管事件時(shí)，體內(nèi)可發(fā)現(xiàn)血清hs-CRP明顯升高。pro-BNP是提示左心室功能障礙的有效指標(biāo)，室壁張力增加促使心室釋放pro-BNP。心肌缺血導(dǎo)致pro-BNP釋放，是其重要的刺激因素。冠心病心絞痛病人血清pro-BNP水平持續(xù)升高或下降幅度低于30%，可作為預(yù)測(cè)冠狀動(dòng)脈不良事件的重要指標(biāo)。⑨未行有創(chuàng)干預(yù)：冠心病心絞痛病人未行有創(chuàng)干預(yù)的因素較多，如病人家庭經(jīng)濟(jì)、本人意愿、家屬想法，醫(yī)生綜合利弊考慮、經(jīng)驗(yàn)不足等，故需要個(gè)體化分析，醫(yī)生應(yīng)做作出合理判斷同時(shí)給病人及其家屬提供恰當(dāng)?shù)闹委煼桨福⒏嬷A(yù)后及可能存在的風(fēng)險(xiǎn)。⑩治療依從性較差：臨床報(bào)道表明，多數(shù)老年病人治療依從性較低，分析發(fā)現(xiàn)，年齡及文化程度是導(dǎo)致依從性降低的主要因素[15]。治療依從性直接決定病人的治療效果，年齡越大越不想接受治療，認(rèn)為治療花費(fèi)較多，且擔(dān)心療效，不想拖累家人，擔(dān)心治療費(fèi)用等，產(chǎn)生較極端的放棄治療想法，導(dǎo)致治療依從性下降，不利于預(yù)后。另一方面影響治療依從性的因素主要為文化程度，病人文化程度越低對(duì)疾病了解程度越低，病人不了解疾病產(chǎn)生不重視疾病行為，文化程度越低病人對(duì)治療、預(yù)后及疾病了解程度較低，部分病人覺(jué)得自己無(wú)藥可治，不如不治，最終導(dǎo)致治療依從性及信心較低。治療依從性直接決定病人的治療效果，本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)病人年齡及文化程度是影響冠心病病人治療依從性的重要因素，即年齡相對(duì)較年輕、文化程度相對(duì)較高的病人對(duì)疾病認(rèn)識(shí)更深刻，并易于接受治療方案，并做到長(zhǎng)期堅(jiān)持，達(dá)到預(yù)期效果。

綜上所述，通過(guò)對(duì)冠心病心絞痛病人急性心血管事件發(fā)生的相關(guān)因素分析發(fā)現(xiàn)，病人年齡≥65歲、肥胖、有吸煙史、冠心病家族史、心率≥80次/min、合并高血壓、合并高脂血癥、合并糖尿病、c-TnT升高、hs-CRP升高、pro-BNP升高、未行有創(chuàng)干預(yù)及治療依從性較差均為其獨(dú)立危險(xiǎn)因素，故建議病人戒煙，加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)，嚴(yán)格控制體重，解決“三高”因素，遵從醫(yī)囑，配合專科醫(yī)生治療，提高治療依從性。