王亞丹1，何瑞利，范 青

目前臨床上經(jīng)皮冠狀動脈介入(PCI)是治療急性心肌梗死的主要治療方法之一，且治療效果較好，可及時(shí)并最大可能地挽救缺血心肌，改善左心功能和預(yù)后[1-2]。我國醫(yī)療發(fā)展受限于時(shí)間、經(jīng)濟(jì)、技術(shù)條件等因素，病人心肌梗死24 h內(nèi)接受直接PCI手術(shù)比例較低，因此擇期PCI手術(shù)成為臨床一種重要的治療手段[3]。本研究探討直接和擇期PCI手術(shù)對急性心肌梗死病人心功能和心率變異性的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年10月—2016年10月就診于河南大學(xué)淮河醫(yī)院的急性心肌梗死病人150例。根據(jù)病人接受PCI手術(shù)時(shí)間分為直接組(88例)和擇期組(62例)，其中男101例，女49例；年齡(58.45±5.35)歲；ST段抬高型急性心肌梗死92例，非ST段抬高型急性心肌梗死58例。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合急性心肌梗死臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；年齡<65歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：不是初次發(fā)作的心肌梗死；既往接受PCI手術(shù)或溶栓治療；合并其他心臟疾病，如心肌炎。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。告知所有病人治療過程可能發(fā)生的不良反應(yīng)及研究內(nèi)容和目的，所有病人均簽署知情同意書。

1.2 治療方法 直接組：給予病人充分術(shù)前檢查，排除PCI手術(shù)禁忌證后，立即行PCI治療，從發(fā)病至手術(shù)時(shí)間(10.12±3.09)h。擇期組：先給予病人相應(yīng)藥物對癥治療，待病情穩(wěn)定后，充分完成術(shù)前準(zhǔn)備，排除行PCI手術(shù)禁忌證后行PCI手術(shù)，從發(fā)病至手術(shù)時(shí)間為(9.54±2.76)d。

1.3 評價(jià)指標(biāo) 所有病人均進(jìn)行為期6個(gè)月的隨訪。

1.3.1 心功能評價(jià)指標(biāo) 采用超聲心動圖監(jiān)測兩組治療后第2周、第2個(gè)月和第6個(gè)月心功能相關(guān)指標(biāo)，心臟長軸、短軸及心臟四腔和兩腔位圖像。利用軟件計(jì)算并比較兩組射血分?jǐn)?shù)(EF)、舒張末容積指數(shù)(EDVI)、收縮末期容積指數(shù)(ESVI)和左心室舒張末期內(nèi)徑(LVED)。

1.3.2 心率變異性指標(biāo) 采用動態(tài)心電圖監(jiān)測兩組治療后第2周、第2個(gè)月和第6個(gè)月時(shí)心率變異性相關(guān)指標(biāo)：24 h正常竇性R-R間期總體標(biāo)準(zhǔn)差(SDNN)、正常相鄰竇性R-R間期差值均方根(rMSSD)、正常相鄰R-R間期差值>50 ms 百分比(pNN50)和心率功率譜頻率[0.04～0.15 Hz為低頻(LF)，0.15～0.41 Hz為高頻(HF)]。

1.3.3 再次住院率 統(tǒng)計(jì)并比較兩組隨訪6個(gè)月內(nèi)因心功能不全再次住院治療的病例數(shù)。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床心功能指標(biāo)比較 治療后第2個(gè)月和第6個(gè)月，兩組LVED、EDVI和ESVI均顯著低于治療后第2周(P<0.05)，兩組EF高于治療后第2周，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治療后第2周、第2個(gè)月和第6個(gè)月，直接組LVED和EDVI均低于擇期組同期指標(biāo)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；治療后第2周、第2個(gè)月和第6個(gè)月，直接組ESVI和EF均高于擇期組同期指標(biāo)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表1。

表1 兩組臨床心功能指標(biāo)比較(±s)

與同組第2周比較，1)P<0.05；與擇期組同時(shí)間比較，2)P<0.05

2.2 兩組臨床心率變異性指標(biāo)比較 治療后第2個(gè)月和第6個(gè)月，兩組SDNN、rMSSD、pNN50和HF均高于治療后第2周(P<0.05)；兩組LF低于治療后第2周，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治療后第2周、第2個(gè)月和第6個(gè)月，直接組SDNN、rMSSD、pNN50和HF均高于擇期組同期指標(biāo)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；治療后第2周、第2個(gè)月和第6個(gè)月，直接組LF均低于擇期組同期指標(biāo)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表2。

表2 兩組臨床心率變異性指標(biāo)比較(±s)

與同組第2周比較，1)P<0.05；與擇期組同時(shí)間比較，2)P<0.05

2.3 兩組再次住院率比較 6個(gè)月內(nèi)，直接組因心功能不全再次住院治療3例(3.41%)，擇期組因心功能不全再次住院治療5例(8.06%)，直接組住院率低于擇期組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討 論

急性心肌梗死的病理生理主要變化是壞死的心肌組織變形，心臟壁變薄，心室腔形狀改變，最終使心室容積變大，這個(gè)過程稱為心室重構(gòu)。該變化嚴(yán)重影響左心泵血功能，最終導(dǎo)致心力衰竭的發(fā)生[5]。EF、EDVI、ESV和LVED均是反映左心室功能的重要指標(biāo)，可較好地評估病人術(shù)前和術(shù)后心功能情況[6]。心率變異性可反映心臟自主神經(jīng)系統(tǒng)功能[7]，且提供急性心肌梗死病人交感-副交感神經(jīng)平衡及心臟性猝死危險(xiǎn)信號。相關(guān)研究證實(shí)，心肌缺血可能導(dǎo)致竇房結(jié)功能障礙，這也預(yù)示惡性心律失常、心臟猝死發(fā)生率大大增高[8-9]。

目前，臨床PCI是治療急性心肌梗死的主要方法之一，即疏通狹窄的血管盡可能挽救缺血心肌，改善左心功能[10]。有研究表明，盡早疏通發(fā)生狹窄甚至閉塞的血管，可改善病人預(yù)后，盡可能提前30 min行PCI，將預(yù)期延長病人1年壽命[11]。由于受限于時(shí)間、經(jīng)濟(jì)、技術(shù)條件等因素，直接PCI應(yīng)用在我國較局限，盡管擇期PCI不能挽救梗死心肌，但可限制梗死區(qū)擴(kuò)大，在改善急性心肌梗死病人預(yù)后和左心功能方面具有重要作用[12-13]。

治療后，直接組和擇期組LVED、EDVI和ESVI較治療前均明顯減小，EF顯著增高(P<0.05)；直接組LVED和EDVI均低于擇期組同期指標(biāo)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；直接組ESVI和EF均高于擇期組同期指標(biāo)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治療后，直接組和擇期組SDNN、rMSSD、pNN50和HF均顯著增高，LF顯著降低(P<0.05)；且直接組SDNN、rMSSD、pNN50和HF均高于擇期組同期指標(biāo)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；直接組LF均低于擇期組同期指標(biāo)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。說明兩種治療方案均可有效改善病人心臟自主神經(jīng)系統(tǒng)，但擇期PCI治療療效更佳。

急性心肌梗死病人直接PCI和擇期PCI均可有效控制病情，改善心功能，調(diào)節(jié)和恢復(fù)心臟自主神經(jīng)系統(tǒng)，同時(shí)直接PCI顯示出較好的臨床療效及預(yù)后。