田惠 楊青

摘 要 隨著公立醫(yī)院綜合改革的深入推進，全面預算已經(jīng)成為醫(yī)院內(nèi)部管理和控制的有效抓手，在醫(yī)院的運營過程中起著重要作用。文章分析了全面預算管理的現(xiàn)狀、解決方法及建議，對基層醫(yī)院搞好全院預算管理提供一定的借鑒作用。

關鍵詞 預算 基層醫(yī)院 財務

早在2012年修訂的《醫(yī)院財務制度》中就提出了“醫(yī)院要實行全面預算管理，建立健全預算管理制度”。[1]而到了2015年《國務院辦公廳關于城市公立醫(yī)院綜合改革試點的指導意見》要求，到2017年城市公立醫(yī)院綜合改革試點全面推進醫(yī)院全面預算。為了實現(xiàn)醫(yī)院戰(zhàn)略規(guī)劃，必須不斷提高醫(yī)院精細化管理水平，通過各種先進管理方法的運用實現(xiàn)改革目標。全面推行醫(yī)院全面預算管理工作，完善財務制度體系，制定合理措施，強化自身核心競爭力，是醫(yī)院提高精細化管理水平的主要手段。

一、基層醫(yī)院管理現(xiàn)狀和存在的主要問題

（一）單位預算意識不夠，管理工作不到位，不能滿足醫(yī)院的管理需求

按照醫(yī)院財務制度規(guī)定，對公立醫(yī)院實行“核定收支，定項補助，超支不補，結(jié)余按規(guī)定留用”的預算管理辦法。由于財務科的數(shù)據(jù)編制與科室實際業(yè)務相脫離，真正全面的預算工作一直未得到應用與開展。

（二）醫(yī)院整體預算水平不高，缺乏專業(yè)的預算人員

醫(yī)院財務和預算管理人員的業(yè)務素質(zhì)水平參差不齊，缺乏整體財務管理和預算管理的理念。在醫(yī)院，如果要搞好預算，不僅要懂得專業(yè)預算知識、管理知識，還需要懂得相關的醫(yī)療業(yè)務知識，如醫(yī)護業(yè)務知識、人力資源管理知識等，同時還要具有一定的實際業(yè)務能力。這種復合型人才在醫(yī)院幾乎沒有，這也是導致醫(yī)院預算管理只能停留在粗糙的財務預算水平上的一個重要因素。

（三）預算管理制度存在缺陷，預算執(zhí)行力不強

每年的預算工作被誤以為是財務科獨自的工作，[2]通常是由財務機構獨自編制。預算管理相關的配套制度較為缺乏，預算管理沒有進行明確分工，權職模糊，使得預算管理效率較低。預算的執(zhí)行也沒有相應的嚴密監(jiān)督管理，責任也沒有落實到各個相應的職能機構;人員的參與積極性較差，使得預算項目、收支額度時常出現(xiàn)變動，預算自身的約束力難以獲得有效的發(fā)揮。

（四）單位成本核算水平不高，不能滿足醫(yī)院成本管控的需要

支出預算和成本預算還處于初級階段。成本核算仍以科室核算為主，目前的成本核算模式已不能滿足醫(yī)院內(nèi)部管理的需要。

（五）科室職責不清，預算形同虛設

全面預算編制好并下達任務后，各預算執(zhí)行主體要在科室內(nèi)部進行傳達，若不傳達，預算就形同一紙空文。另外，經(jīng)過傳達的預算在執(zhí)行過程中不展開追蹤問效，預算執(zhí)行也不能落到實處。

二、開展全面預算管理的做法

（一）確立目標

以醫(yī)院總體目標為核心，以年度分解計劃為依據(jù)，以現(xiàn)有的傳統(tǒng)預算管理工作為基礎，以科室成本核算為依托，以項目預算科學論證為前提。實現(xiàn)預算申報、執(zhí)行、調(diào)整和考評的流程優(yōu)化和環(huán)節(jié)控制，建立預算管理、成本核算、資產(chǎn)配置及績效考評的四維關動機制，實現(xiàn)預算的全員、全額、全程管理。

（二）明確總體思路

為實現(xiàn)醫(yī)院的戰(zhàn)略目標，預算管理工作提升到了前所未有的高度，醫(yī)院成立了預算管理的組織機構，完善了相關的管理制度。在預算編制環(huán)節(jié)，首先按照醫(yī)院的三年發(fā)展規(guī)劃，分析衛(wèi)生行業(yè)發(fā)展趨勢，編制與醫(yī)院年度發(fā)展規(guī)劃相匹配的科室預算、項目預算，借助醫(yī)院信息化建設的契機，將全面預算管理的管控要求嵌入日常運營體系中。在預算執(zhí)行環(huán)節(jié)，借助醫(yī)院ERP信息管理系統(tǒng)，將預算控制工作從源頭實施控制。在預算調(diào)整環(huán)節(jié)，通過制度約束調(diào)整行為，并以科學論證為依據(jù)實施必要的預算修正。在績效評價環(huán)節(jié)，以公益性、有效性及成本節(jié)約為導向進行資金使用效益評價。同時，還通過對預算執(zhí)行進度的掌控，合理安排醫(yī)院的資金使用計劃，確保資金支出有序、安全、均衡、有效。

（三）創(chuàng)新醫(yī)院全面預算管理

考慮到醫(yī)療行業(yè)的特殊性，即醫(yī)療行為存在季節(jié)變化大的特點，在選用編制方法中，打破了傳統(tǒng)的按年編制方法，采用滾動預算編制方法，保持以一年為一個周期，每三個月滾動一次的預算編制方法。全面預算編制分為年度預算編制與季度預算編制。

（四）建立三級預算管理體系，明確各級體系職責

為進一步推進我院預算管理工作，使其向全面預算管理方向發(fā)展，充分發(fā)揮預算管理的規(guī)劃和控制職能;科學配置醫(yī)院的各項資源，提高資金的使用效益，保障和促進我院各項事業(yè)的持續(xù)發(fā)展;建立了三級預算管理體系。分別是預算管理委員會、預算管理辦公室、預算管理部門。

三、執(zhí)行全面預算后取得的成效

醫(yī)院通過2017年實施戰(zhàn)略目標導向的全面預算管理，初步實現(xiàn)了醫(yī)療資源的有效配置，醫(yī)療業(yè)務成本的合理控制，醫(yī)療服務能力不斷提升，病人醫(yī)療費用增長得以控制，醫(yī)務人員的待遇逐年提高。全面預算管理的方法得到廣泛的支持和認可，有效地推動了醫(yī)院醫(yī)、教、研的發(fā)展，使醫(yī)院的發(fā)展規(guī)劃和戰(zhàn)略目標逐年得以實現(xiàn)。

第一，醫(yī)院建立了較為全面、系統(tǒng)的預算管理制度體系，預算控制全面覆蓋醫(yī)療、教學、科研所有業(yè)務活動收支。

從醫(yī)院領導、中層干部到普通職工，全員都樹立了較強的預算意識，堅持做到“無預算不開支，有預算不超支”。通過對預算管理信息系統(tǒng)的控制，從預算的編制、上報、審核、數(shù)據(jù)匯總，到預算的下達、預算查詢、執(zhí)行監(jiān)控、預算調(diào)整、反饋分析，整個過程實現(xiàn)了動態(tài)網(wǎng)絡化管理，保證了全面預算管理的有效實施。

第二，醫(yī)院精細化管理水平得到提高。全面預算管理將醫(yī)院的管理戰(zhàn)略、目標、指標等核心內(nèi)容有機結(jié)合，通過信息管理系統(tǒng)，將醫(yī)院綜合任務目標、成本控制目標分解到各科室;利用全過程的管控手段，加強內(nèi)部考核機制，促使醫(yī)院各項工作任務得以完成。同時，優(yōu)化醫(yī)院收入結(jié)構，整合各類閑置資源，提高資金使用效率，不斷提升醫(yī)院精細化管理水平。

第三，醫(yī)院成本費用得到合理控制。2017年我院通過預算管理，各項費用都得到了有效的控制?！叭?jīng)費”控制在預算范圍內(nèi)，與去年同期相比有所下降，其他公用經(jīng)費支出項目增長率遠遠低于收入增長率。醫(yī)院在醫(yī)療費用低速增長的情況下，確保職工待遇穩(wěn)步提升，收支結(jié)余率比去年同期提高，實現(xiàn)了國有資產(chǎn)的保值增值，充分體現(xiàn)了成本管制的效果。

第四，支持制定和落實醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略。緊緊圍繞我院三年發(fā)展戰(zhàn)略規(guī)劃，不斷提高醫(yī)院精細化管理水平，強化自身核心競爭力，逐步提升醫(yī)院綜合實力。以改革為契機，以全面預算為抓手，專心打造精品二級公立醫(yī)院。2017年全院收入結(jié)構實現(xiàn)優(yōu)化調(diào)整，各項醫(yī)改指標得以順利完成。

四、經(jīng)驗總結(jié)

（一）醫(yī)院全面預算管理的基本條件

醫(yī)院全面預算管理工作的基本條件包括醫(yī)院領導的認可與支持、經(jīng)營理念保證、人力資源保證、組織機構保證、規(guī)章制度保證、信息化的保證等等。其中最重要的是醫(yī)院領導的認可與支持。同時，各科室還要做好一些基礎性的工作。在推行全面預算管理過程中，醫(yī)療、醫(yī)技、行政后勤科室在編制成本或費用預算時，實行費用定額標準化管理。而對于行政后勤科室，直接為臨床一線服務，實行科目預算和項目預算管理的方法，徹底改變科室虛報的現(xiàn)象，讓各科室在預算的過程中有明確的可量化依據(jù);改變以往憑經(jīng)驗估計的現(xiàn)狀，以利于醫(yī)院切實有效地降低醫(yī)療成本，杜絕浪費，節(jié)約資源。

（二）醫(yī)院全面預算管理成功應用的關鍵因素

第一，全員參與。全面預算的工作不是財務科一個部門的工作，需要各科室全力配合，財務科的職責在于培訓、協(xié)調(diào)、監(jiān)控、分析、預警。預算管理的責任應落在核算管理部門。

第二，成本控制。醫(yī)院成本核算的特點就是項目眾多，難度較大，過程繁雜，目前一般以科室成本核算為主，不符合醫(yī)療行業(yè)特點，滿足不了醫(yī)院管理的需要，需要建立以項目成本、病種成本為基礎的成本體系，對醫(yī)院的總成本進行合理的控制和管理，促使醫(yī)院戰(zhàn)略目標的達成。

第三，管理機制。必須建立健全預算管理體系，尤其在預算執(zhí)行管制上，堅持做到“無預算不開支，有預算不超支”，否則預算對各科室沒有任何約束力，保障不了預算目標的實現(xiàn)。

五、對發(fā)展和完善醫(yī)院全面預算管理的建議

通過預算管理，醫(yī)院資金使用的合理性、合規(guī)性大大增強，效益穩(wěn)步增加，預算管理工作也逐漸得到全院職工的認可。但全面預算管理工作，仍需要不斷完善，以達到科學、規(guī)范管理的目的。在今后的工作中，還要加強以下幾方面工作：

第一，重視醫(yī)院現(xiàn)金流預算編制工作，增加對資金的使用率。醫(yī)院財務科應充分發(fā)揮自身職能作用，科學、合理安排各項流動資金，滿足醫(yī)院經(jīng)營管理活動的資金需求。

第二，強化對預算執(zhí)行的分析、評價及監(jiān)督。定期把預算執(zhí)行的情況告知各科室負責人，提高預算的透明度。院領導在召開中層干部會議的時候，總結(jié)全院的經(jīng)濟運行情況，分析存在的主要問題，并探討解決方法。

第三，強化監(jiān)管機制，保證全面預算管理落實到位;使醫(yī)院的經(jīng)營管理工作在制度的約束下，有條不紊地進行，使預算管理工作對醫(yī)院經(jīng)濟活動起主導作用。

六、結(jié)語

醫(yī)院全面預算管理是加強醫(yī)院經(jīng)濟管理和宏觀調(diào)控手段的有力工具，是年度經(jīng)濟活動的大綱和經(jīng)濟工作目標，是醫(yī)院年度對各科室經(jīng)濟工作的考評依據(jù)，是醫(yī)院經(jīng)濟管理逐步實現(xiàn)科學決策的基礎，是醫(yī)院統(tǒng)一經(jīng)濟管理、杜絕資產(chǎn)流失和拒絕浪費、舞弊行為的有力措施。全面預算管理不可能一使用就很完美，它需要經(jīng)過全院職工的共同努力，不斷地完善預算管理體系，強化預算的嚴肅性和約束力，才能真正發(fā)揮預算管理在醫(yī)院經(jīng)濟運行中的導向作用。

（作者單位為玉溪市第三人民醫(yī)院）

[作者簡介：田惠（1979—），女，本科，經(jīng)濟師，1998年醫(yī)院工作至今，擔任財務科副科長，同時擔任醫(yī)聯(lián)體財務管理中心負責人，一直從事財務管理工作，主要研究方向：財務核算、預算管理、績效管理、成本管控等。楊青（1986—），男，本科，統(tǒng)計師，2011年醫(yī)院工作至今，主要研究方向：病案管理、DRGs管理、醫(yī)院績效管理等。]

參考文獻

[1] 財政部，衛(wèi)生部.醫(yī)院財務制度[M].北京：中國財政經(jīng)濟出版社，2011.

[2] 姚萍.關于公立醫(yī)院全面預算管理的幾點思考[J].中國衛(wèi)生資源，2014，17（2）：107-109.