全曉燕 黃敏 朱曉琴 胡衛(wèi)紅

（1廣東省東莞市南城醫(yī)院婦產(chǎn)科 東莞523715；2廣東省東莞市麻涌醫(yī)院婦產(chǎn)科 東莞523142；3廣東省東莞市高埗醫(yī)院婦產(chǎn)科 東莞523270）

隨著“二孩政策”的全面開放、獨(dú)生子女再次生育等，瘢痕子宮再次妊娠分娩產(chǎn)婦逐漸增多[1]。產(chǎn)后出血是產(chǎn)婦分娩期嚴(yán)重的并發(fā)癥，病情嚴(yán)重且發(fā)展迅速，若不能給予有效、快速的治療，可引起凝血功能障礙，導(dǎo)致產(chǎn)婦無法分泌乳汁或延遲分泌乳汁，甚至?xí){產(chǎn)婦生命，是造成產(chǎn)婦死亡的首要原因[2～3]。早期充分了解瘢痕子宮再次妊娠產(chǎn)后出血的相關(guān)影響因素，實(shí)施規(guī)范的防治措施，對(duì)減少產(chǎn)后出血量，避免產(chǎn)后出血尤為重要。本研究回顧性分析東莞市三家二甲醫(yī)院行剖宮產(chǎn)的416例瘢痕子宮再次妊娠產(chǎn)婦的臨床資料，旨在分析瘢痕子宮再次妊娠后產(chǎn)后出血的危險(xiǎn)因素，為臨床提供參考?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年8月～2018年8月在東莞市三家二甲醫(yī)院（南城醫(yī)院、高埗醫(yī)院、麻涌醫(yī)院）行剖宮產(chǎn)的416例瘢痕子宮再次妊娠產(chǎn)婦作為研究對(duì)象，按產(chǎn)后是否出血分為產(chǎn)后出血組42例和產(chǎn)后未出血組374例。產(chǎn)后出血組年齡20～43歲，平均年齡（30.21±2.31）歲；孕周 37～41周，平均孕周（38.59±3.48）周。產(chǎn)后未出血組年齡21～42歲，平均年齡（30.16±2.27）歲；孕周 37～41周，平均孕周（38.62±3.53）周。兩組患者的一般資料相比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05，具有可比性。

1.2 出血量測(cè)量方法 產(chǎn)后出血量測(cè)量：（1）容積法：使用接血容積器于產(chǎn)后收集產(chǎn)婦血液，放入量杯測(cè)量失血量。（2）稱重法：[胎兒娩出后接血敷料濕重（g）-接血前敷料干重（g）] /1.05[血液比重（g/ml）] =失血量（ml）。（3）面積法：根據(jù)產(chǎn)墊/血紗布血濕面積粗略估計(jì)失血量。胎兒分娩24 h出血量≥1 000 ml，判定為產(chǎn)后出血[4]。

1.3 觀察指標(biāo) 統(tǒng)計(jì)記錄兩組患者的臨床資料，包括宮縮乏力、前置胎盤、胎盤粘連、胎盤早剝、人流產(chǎn)次數(shù)、中重度貧血、妊娠期高血壓、凝血功能障礙、子宮切口撕裂、胎盤植入等情況，分析瘢痕子宮再次妊娠后產(chǎn)后出血的危險(xiǎn)因素。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 數(shù)據(jù)處理采用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 單因素分析 產(chǎn)后出血組出現(xiàn)宮縮乏力、前置胎盤、胎盤粘連、胎盤早剝、人流產(chǎn)次數(shù)≥2次、中重度貧血、妊娠期高血壓、凝血功能障礙、子宮切口撕裂和胎盤植入的比例均高于產(chǎn)后未出血組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05。見表1。

表1 瘢痕子宮再次妊娠后產(chǎn)后出血相關(guān)危險(xiǎn)因素單因素分析[例（%）]

2.2 多因素Logistic回歸分析 宮縮乏力、前置胎盤、胎盤粘連、胎盤早剝、人流產(chǎn)次數(shù)≥2次、中重度貧血、妊娠期高血壓、凝血功能障礙、子宮切口撕裂、胎盤植入是瘢痕子宮再次妊娠后產(chǎn)后出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05，且OR值＞1）。見表2。

表2 瘢痕子宮再次妊娠后產(chǎn)后出血相關(guān)危險(xiǎn)因素多因素分析

3 討論

瘢痕子宮的瘢痕脆性高、收縮性差、血液供應(yīng)不足，降低了瘢痕處子宮肌纖維的縮復(fù)能力與彈性，導(dǎo)致術(shù)后宮縮乏力，進(jìn)而引起產(chǎn)后出血。再次行剖宮產(chǎn)時(shí)手術(shù)性的機(jī)械損傷會(huì)造成子宮肌纖維斷裂，難以愈合，增加產(chǎn)后出血的風(fēng)險(xiǎn)。此外，多次人工流產(chǎn)會(huì)增加子宮結(jié)締組織，引起子宮肌層退行性病變，實(shí)施剖宮產(chǎn)分娩會(huì)影響宮縮，極易延長(zhǎng)胎盤娩出時(shí)間，增加出血量[5～6]。剖宮產(chǎn)會(huì)損傷子宮肌層與內(nèi)膜，使子宮蛻膜血管生長(zhǎng)不全，增大胎盤面積，并向子宮下段延伸，引起前置胎盤，加之子宮下段肌纖維較少且肌層較薄，收縮力較差，剝離面存在廣泛滲血，進(jìn)而引起產(chǎn)后出血[7～8]。胎盤粘連與胎盤植入是因剖宮產(chǎn)操作造成子宮蛻膜發(fā)育不良，胎盤絨毛置入子宮肌層，受精卵著床時(shí)出現(xiàn)異常附著。胎盤植入者子宮肌層收縮力欠佳，剝離胎盤后會(huì)開放血竇，而增加出血量，如胎盤植入較深且面積較廣時(shí)，不可直接娩出胎盤，強(qiáng)行剝離會(huì)增加出血量甚至難以控制出血。

本研究結(jié)果顯示，宮縮乏力、前置胎盤、胎盤粘連、胎盤早剝、人流產(chǎn)次數(shù)≥2次、中重度貧血、妊娠期高血壓、凝血功能障礙、子宮切口撕裂、胎盤植入是瘢痕子宮再次妊娠后產(chǎn)后出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。因此，臨床需加強(qiáng)對(duì)育齡期婦女的宣教，重視產(chǎn)前保健，叮囑其落實(shí)必要的避孕措施，增強(qiáng)優(yōu)生優(yōu)育意識(shí)，防止因意外妊娠出現(xiàn)引產(chǎn)、流產(chǎn)。瘢痕子宮再次妊娠時(shí)需選擇子宮切口愈合的最佳時(shí)機(jī)，并加強(qiáng)孕期保健，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，合理飲食，控制血壓、血糖，避免胎兒體質(zhì)量過大，以減少子宮肌纖維過分伸展。此外，瘢痕子宮再次妊娠剖宮產(chǎn)時(shí)，需密切觀察產(chǎn)婦的宮縮強(qiáng)度與頻率，一旦發(fā)生宮縮乏力需立即注射20 U縮宮素以促進(jìn)子宮收縮，必要時(shí)可行子宮動(dòng)脈縫扎術(shù)或Blynch縫合，從而快速止血[9～10]。同時(shí)，叮囑產(chǎn)婦定期到院產(chǎn)檢，孕晚期監(jiān)測(cè)瘢痕厚度，若厚度＜3 cm，應(yīng)盡早手術(shù)終止妊娠。產(chǎn)前應(yīng)完善各項(xiàng)檢查，根據(jù)B超檢查結(jié)果和臨床表現(xiàn)評(píng)估孕婦圍生期大出血的風(fēng)險(xiǎn)，充分備血，當(dāng)胎兒娩出后及時(shí)使用縮宮素、卡前列腺素、麥角新堿等宮縮劑促進(jìn)子宮收縮，減少產(chǎn)后出血。

綜上所述，瘢痕子宮再次妊娠后產(chǎn)后出血與宮縮乏力、前置胎盤、胎盤粘連、胎盤早剝、人流產(chǎn)次數(shù)≥2次、中重度貧血、妊娠期高血壓、凝血功能障礙、子宮切口撕裂、胎盤植入等多種因素相關(guān)，臨床應(yīng)針對(duì)上述危險(xiǎn)因素實(shí)施針對(duì)性的預(yù)防與治療措施，減少產(chǎn)后出血發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，保障孕婦安全。