余蘭偉 王清玉 陳妍 邱華驥 李良華 韓大為

（福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬人民醫(yī)院骨傷一科 福州350004）

跟腱斷裂為足踝外科常見損傷，發(fā)病率不斷增高[1]，其中運(yùn)動(dòng)傷已成為損傷的主要原因[2]。Ilizarov外固定術(shù)治療跟腱斷裂具有促進(jìn)早期康復(fù)、再斷裂率低的優(yōu)點(diǎn)，但存在患足骨量流失多、踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)不滿意的缺點(diǎn)。補(bǔ)腎活血顆粒具有補(bǔ)腎活血通絡(luò)的功效，能緩解骨量流失、改善患者關(guān)節(jié)功能。本研究探討了Ilizarov外固定架結(jié)合補(bǔ)腎活血顆粒治療跟腱斷裂的臨床療效。現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2013年7月～2018年7月收治的43例閉合性跟腱斷裂患者的臨床資料作回顧性分析。根據(jù)治療方法的不同將43例患者分為觀察組和對(duì)照組。觀察組19例，男12例，女7例；年齡（33.45±9.64）歲；受傷至手術(shù)時(shí)間（2.3±1.3）d。對(duì)照組24例，男15例，女9例；年齡（37.11±10.23）歲；受傷至手術(shù)時(shí)間（3.1±2.0）d。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）閉合性跟腱斷裂；（2）全身?xiàng)l件允許，心、肺、腦等重要器官可耐受手術(shù)；（3）斷裂原因?yàn)橥鈧蜻\(yùn)動(dòng)損傷；（4）愿意接受手術(shù)治療；（5）能夠完成全部療程，診療資料齊全；（6）以往無慢性跟腱疼痛史；（7）跟腱斷裂至接受手術(shù)的時(shí)間在4周以內(nèi)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）開放性跟腱斷裂者；（2）不能耐受手術(shù)者；（3）跟腱斷裂時(shí)無明顯的外傷或用力者；（4）有類固醇用藥史（口服或局部封閉）的患者；（5）既往有踝關(guān)節(jié)功能障礙或陳舊性損傷所致踝關(guān)節(jié)疼痛者；（6）存在無法糾正的凝血功能障礙者；（7）隨訪資料不完整者。

1.3 治療方法 對(duì)照組采用單純Ilizarov外固定架治療，觀察組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上加用補(bǔ)腎活血顆粒治療。

1.3.1 手術(shù)方法 麻醉適宜后，患者取俯臥位。消毒鋪無菌巾。作10～15 cm的跟腱內(nèi)側(cè)縱切口，切口位于肌腱內(nèi)側(cè)1 cm處，遠(yuǎn)端正好在鞋幫后緣與足后跟相抵處的近側(cè)。皮膚切口應(yīng)避開跟腱后側(cè)中線，以防止以后直接受到鞋的刺激。銳性切開皮膚、皮下組織及腱鞘。盡量避免分離皮下組織，將它和腱鞘一起翻轉(zhuǎn)。采用改良Kessler縫法，在距離斷端2.5 cm處用5號(hào)不吸收線張力縫合肌腱兩斷端。足跖屈0°～5°，屈膝15°，系緊張力縫線將肌腱兩斷端對(duì)合。用肌腱剝離器游離跖肌腱并在其近端切斷，置于濕海綿中保護(hù)。將撕裂的肌腱斷端對(duì)合至接近正常的位置，用2-0號(hào)可吸收縫線于前后面行多針縫合。將切斷的跖肌腱穿入筋膜針內(nèi)環(huán)繞肌腱斷裂處。在肌腱斷端上下2 cm處，先穿過跟腱的后部，再穿過跟腱的前部。用2-0號(hào)可吸收線將跖肌腱縫在跟腱上。遠(yuǎn)端通常剩下足夠長(zhǎng)的跖肌腱，將其展開，覆蓋在跟腱修復(fù)處并縫合。2-0號(hào)可吸收線縫合筋膜鞘及皮下組織?？p合皮膚，無菌敷料包扎。跟腱縫合前，于脛骨近端穿1枚全針，3枚半針，安裝近端Ilizarov組合式外固定架；于跟骨交叉處穿1枚全針，1枚半針，安裝遠(yuǎn)端外固定架。安裝連接棒，鎖緊。固定踝關(guān)節(jié)于跖屈30°位。

1.3.2 術(shù)后康復(fù) 術(shù)后第1天，若患者身體條件允許，可扶拐，患足負(fù)重行走，患肢膝關(guān)節(jié)可自由活動(dòng)。術(shù)后第3天開始進(jìn)行小腿三頭肌的靜態(tài)收縮和放松訓(xùn)練，同時(shí)進(jìn)行足趾的背伸和跖屈活動(dòng)。術(shù)后第3周，安裝延長(zhǎng)牽伸器，以1～3 mm/d的速度使足向背伸方向延長(zhǎng)牽伸，每次延長(zhǎng)牽伸后鎖緊外固定架。延長(zhǎng)至足背伸10°時(shí)（約需10 d）拆除外固定架，并開始主被動(dòng)足背伸功能鍛煉和完全負(fù)重行走功能鍛煉。術(shù)后第6周，雙足提踵功能鍛煉，并逐漸過渡到單足（患足）。

1.3.3 術(shù)后用藥 兩組均口服洛索洛芬片（國(guó)藥準(zhǔn)字H20030769）鎮(zhèn)痛，每次60 mg，每天3次。觀察組在上述基礎(chǔ)上加用補(bǔ)腎活血顆粒（由福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬人民醫(yī)院顆粒劑制劑室提供）治療。補(bǔ)腎活血顆粒組成：熟地20 g，當(dāng)歸12 g，山茱萸10 g，杜仲10 g，續(xù)斷 10 g，牛膝 12 g，地龍 10 g，紅花 9 g，肉蓯蓉10 g，枸杞12 g。用法：每日1劑，早晚分服，用50ml溫開水沖服，共服用8周。

1.4 觀察指標(biāo) 術(shù)后2個(gè)月，比較兩組患者患足骨量減少值（T值）、VAS評(píng)分、美國(guó)足踝外科協(xié)會(huì)（American orthopedicFootand Ankle Society,AOFAS）踝與后足評(píng)分。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料以比率表示，采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

術(shù)后2個(gè)月，觀察組患足骨量T值較對(duì)照組平均高約1.2 SD，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組VAS評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組AOFAS踝 -后足評(píng)分53～97分，平均（87.61±20.39）分，其中優(yōu) 12例、良6例、可 1例、差 0例，優(yōu)良率為 94.7%（18/19）；對(duì)照組AOFAS踝-后足評(píng)分48～93分，平均（80.53±19.79）分，其中優(yōu)12例、良8例、可3例、差1例，優(yōu)良率為83.3%（20/24）：兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。典型病例見圖1。

表1 術(shù)后2個(gè)月兩組骨量流失、VAS評(píng)分及AOFAS評(píng)分比較（±s）

表1 術(shù)后2個(gè)月兩組骨量流失、VAS評(píng)分及AOFAS評(píng)分比較（±s）

組別 n 患足骨量減少值（S D）V A S評(píng)分（分）A O F A S評(píng)分（例）優(yōu)良可差觀察組對(duì)照組t/χ 2 P 1 9 2 4 0.9±1.1 2.1±1.3 2.1 7＜0.0 5 1.4 7±0.2 5 3.2 1±0.1 6 2.0 3 5＜0.0 5 1 2 6 1 0 1 2 8 3 1 0.6 1 4＜0.0 5

圖1 典型病例

3 討論

張力-應(yīng)力法則（Law of Tension Stress,LTS）認(rèn)為給活體組織持續(xù)、穩(wěn)定的緩慢牽伸可刺激或激活某些組織細(xì)胞的再生和活躍生長(zhǎng)[3]。Corradino等[4]認(rèn)為跟腱斷裂術(shù)后康復(fù)的過程復(fù)雜，漸進(jìn)式的力學(xué)刺激有助于跟腱力學(xué)強(qiáng)度的恢復(fù)。我們用Ilizarov牽伸技術(shù)對(duì)跟腱進(jìn)行緩慢的牽伸，給予漸進(jìn)性刺激，相對(duì)石膏固定而言，牽伸技術(shù)在更短的時(shí)間內(nèi)獲得了更好的跟腱力學(xué)強(qiáng)度，為早期功能鍛煉提供了條件。眾多研究表明，早期功能鍛煉有助于患肢的功能恢復(fù)，減少深靜脈血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)[5]。

20世紀(jì)80年代，Nada曾用外固定架治療跟腱斷裂，但彼時(shí)的外固定架僅有固定作用，而無牽伸功能[6]。Ilizarov外固定架除了具有遠(yuǎn)高于石膏的固定強(qiáng)度之外，更重要的是其牽伸功能。傳統(tǒng)的石膏固定和后來的支具固定都是將踝關(guān)節(jié)不斷往背伸的方向調(diào)整，但每次調(diào)整的角度并不完全可控，且跨度較大?？缍忍蟮那闆r下，是否存在肌纖維損傷甚至肌腱再次斷裂的情況尚不清楚。而在延長(zhǎng)牽伸器的控制下，這種調(diào)整變得緩慢、可控。我們?cè)? mm/d的速度對(duì)實(shí)驗(yàn)狗的攣縮退化跟腱進(jìn)行牽伸，最終攣縮的跟腱獲得了正常的組織學(xué)水平[7]。而在實(shí)際臨床中我們調(diào)整的速度有時(shí)達(dá)到3 mm/d，朱躍良等[8]在治療創(chuàng)傷性跟腱攣縮時(shí)調(diào)整最高速度也達(dá)到3 mm/d，均未見不良反應(yīng)。對(duì)跟腱的牽伸來說，3 mm/d的速度是否過快？是否可以更快？可用進(jìn)一步的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)來證實(shí)。

本研究使用Ilizarov技術(shù)獲得了良好的跟腱組織生物學(xué)強(qiáng)度，有力促進(jìn)了跟腱的修復(fù)[7]。但外固定架長(zhǎng)期制動(dòng)踝關(guān)節(jié)，常出現(xiàn)患足廢用性骨質(zhì)疏松癥、踝關(guān)節(jié)功能障礙。廢用性骨質(zhì)疏松癥屬中醫(yī)“骨痿”范疇。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，腎主骨生髓，在體為骨，腎虛則骨痿[9]。腎虛為本、血瘀為標(biāo)是廢用性骨質(zhì)疏松癥的主要病機(jī)[10]，治宜補(bǔ)腎活血。跟腱斷裂屬中醫(yī)“筋傷”范疇。跟腱斷裂后血溢脈外，阻礙氣血運(yùn)行，導(dǎo)致經(jīng)絡(luò)不通，不通則痛，不通則不利，故見踝關(guān)節(jié)活動(dòng)功能障礙。氣滯血瘀、經(jīng)絡(luò)不通為其主要病機(jī)，治宜活血化瘀通絡(luò)。所以只有尋求術(shù)后的補(bǔ)充治療，才能減少患足的骨量流失，盡可能多、快地改善踝關(guān)節(jié)功能。補(bǔ)腎活血顆粒以熟地滋陰補(bǔ)腎、益精填髓；當(dāng)歸活血化瘀通絡(luò)；紅花增強(qiáng)當(dāng)歸活血化瘀之效；山茱萸、杜仲、續(xù)斷、牛膝、肉蓯蓉、枸杞共奏補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨之效；地龍走竄通絡(luò)，使諸藥通達(dá)。牛膝引經(jīng)下行，使諸藥功效下達(dá)；全方有化有補(bǔ)，配伍得當(dāng)，使腎精充而補(bǔ)骨化髓，瘀血通而氣血行、經(jīng)絡(luò)順。全方共奏補(bǔ)腎活血之效。本研究顯示了補(bǔ)腎活血顆粒結(jié)合Ilizarov技術(shù)治療跟腱斷裂的優(yōu)勢(shì)，這一療法減少了患足骨量流失，改善了患者踝關(guān)節(jié)功能。