何明聰

（廣西國際壯醫(yī)醫(yī)院產(chǎn)科，廣西 南寧 530000）

自從“全面二孩”政策的開放以來，剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠(pregnancy after prior cesarean, PAPC)的孕婦數(shù)目不斷增多，甚至有些孕婦為多次剖宮產(chǎn)后再次妊娠。文獻(xiàn)顯示，近20多年來，世界范圍內(nèi)剖宮產(chǎn)率急劇上升，而且有不斷升高的趨勢，國內(nèi)大部分城市醫(yī)院剖宮產(chǎn)率高達(dá)40%以上，個別地區(qū)甚至已經(jīng)上升至80%以上。瘢痕子宮妊娠是高危妊娠，多次剖宮產(chǎn)術(shù)后妊娠并發(fā)先兆子宮破裂、子宮破裂、胎盤植入、前置胎盤、產(chǎn)后出血、術(shù)后感染、切口愈合不良、粘連加重等并發(fā)癥幾率高，增加新生兒濕肺發(fā)生率，對母嬰健康極為不利。因此，為了減少剖宮產(chǎn)的危害及術(shù)后并發(fā)癥，應(yīng)積極鼓勵剖宮產(chǎn)術(shù)后陰道分娩(vaginal birth after previous cesarean section, VBAC)。有大量研究表明，在嚴(yán)格選擇適應(yīng)證，產(chǎn)程中嚴(yán)密監(jiān)測和充分做好手術(shù)準(zhǔn)備的前提下，VBAC是可行且安全的[1]。我國妊娠晚期促子宮頸成熟與引產(chǎn)指南指出，縮宮素可以應(yīng)用于住院的瘢痕子宮妊娠陰道試產(chǎn)者[2]。本研究通過臨床觀察和分析剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕子宮再次妊娠使用催產(chǎn)素引產(chǎn)的母嬰結(jié)局，探討催產(chǎn)素使用于剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕子宮引產(chǎn)的安全性和可行性。

1 資料與方法

1.1 研究對象及分組

1.1.1 觀察組的納入標(biāo)準(zhǔn)

選擇2017年1月～2017年12月在廣西區(qū)婦幼保健院住院的瘢痕子宮妊娠50例產(chǎn)婦作為觀察組，納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴產(chǎn)婦年齡：21～41歲；⑵孕周37～41周；⑶單胎妊娠，具備引產(chǎn)指征；⑷僅有1次剖宮產(chǎn)手術(shù)史，2次分娩間隔至少18個月；⑸上次剖宮產(chǎn)術(shù)采取子宮下段橫切口，無傷口感染愈合不良史，無其他子宮手術(shù)史；⑹B超檢查提示子宮下段連續(xù)性完整，厚度≥3 mm，排除瘢痕憩室等情況；⑺前次剖宮產(chǎn)指征不存在，未出現(xiàn)新的剖宮產(chǎn)手術(shù)指征；⑻子宮下段無壓痛；⑼胎兒估重＜4000 g；⑽引產(chǎn)前未促宮頸成熟，僅使用催產(chǎn)素引產(chǎn)；⑾產(chǎn)婦及家屬充分了解陰道試產(chǎn)的優(yōu)點(diǎn)及風(fēng)險，同意陰道試產(chǎn)。

1.1.2 對照組的納入標(biāo)準(zhǔn)

選取同期50例無瘢痕子宮需要點(diǎn)滴催產(chǎn)素引產(chǎn)的產(chǎn)婦為對照組，納入標(biāo)準(zhǔn):⑴產(chǎn)婦年齡：21～41歲；⑵孕周37～41周；⑶單胎妊娠，均符合引產(chǎn)指征⑷均無子宮手術(shù)史；⑹胎兒估重＜4000g；⑺引產(chǎn)前未促宮頸成熟，僅使用催產(chǎn)素引產(chǎn)。

1.1.3 觀察組及對照組排除標(biāo)準(zhǔn)

⑴孕婦存在嚴(yán)重合并癥或并發(fā)癥不宜陰道分娩者，如心功能衰竭、重度子癇前期并發(fā)器官功能損害等；⑵部分性前置胎盤、完全性前置胎盤、前置血管；⑶子宮古典式手術(shù)史、子宮肌瘤剔除術(shù)史等；⑷胎位異常；⑸頭盆不稱；⑹生殖道感染性疾病；⑺對引產(chǎn)藥物過敏者；⑻軟產(chǎn)道異常、生殖道畸形或手術(shù)史；⑼嚴(yán)重的胎盤功能不良導(dǎo)致胎兒不能耐受陰道分娩者；⑽臍帶隱性脫垂或臍帶先露；⑾子宮頸癌；⑿未治療的HIV感染者；⒀B超提示胎盤植入者。

1.2 觀察組及對照組所選取病例催產(chǎn)素引產(chǎn)指征

⑴延期（妊娠已達(dá)41周未臨產(chǎn)）或過期妊娠；⑵胎膜早破2 h以上無規(guī)律宮縮；⑶母體因素：妊娠合并妊娠期糖尿病或妊娠期高血壓等；⑷胎兒因素：如羊水過少、生物物理指標(biāo)或生化指標(biāo)提示胎盤功能下降但胎兒尚能耐受宮縮者等。

1.3 研究方法

規(guī)范使用催產(chǎn)素：0.9%氯化鈉注射液500 ml加入催產(chǎn)素2.5 U（即0.5%縮宮素濃度），開始滴速為8滴/min（2.5 mU/min），以后每隔30分鐘調(diào)節(jié)滴速，每次增4滴/min，直至出現(xiàn)有效宮縮為止，最大滴速不超過40滴（13.5 mU/min），若達(dá)到最大滴速但未能出現(xiàn)有效宮縮則增加催產(chǎn)素濃度，以0.9%氯化鈉注射液500 ml加入催產(chǎn)素5 U（即1%縮宮素濃度），先將其滴速減半，再根據(jù)宮縮情況調(diào)速。有效宮縮標(biāo)準(zhǔn)：10 min內(nèi)有3次宮縮，每次宮縮持續(xù)時間30～60秒，伴有宮頸縮短及宮口擴(kuò)張。

1.4 觀察項目

分娩方式:順產(chǎn)、產(chǎn)鉗助產(chǎn)、中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)；產(chǎn)程、出血量、住院時間等；分娩并發(fā)癥：胎盤粘連/植入、胎盤早剝、子宮破裂、產(chǎn)后出血、產(chǎn)褥感染等；新生兒情況：新生兒Apgar評分、新生兒窒息、新生兒體重、新生兒黃疸、新生兒感染、新生兒是否轉(zhuǎn)兒科治療等；

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用統(tǒng)計軟件SPSS 22.0分析系統(tǒng)進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計數(shù)資料采用x2檢驗(yàn)。P＜0.05差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組產(chǎn)婦分娩方式比較

差別無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

觀察組 對照組順產(chǎn) 36(72.0) 37(74.0)產(chǎn)鉗助產(chǎn) 6(12.0) 5(10.0)中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn) 8(16.0) 8(16.0)

2.2 陰道分娩失敗原因比較

差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

觀察組 對照組潛伏期延長 2(4.0) 1(2.0)胎兒窘迫 3(6.0) 5(10.0)引產(chǎn)失敗 1(2.0) 2(4.0)中途放棄 2(4.0) 0(0.0)

2.3 觀察組和對照組產(chǎn)后出血量比較

觀察組產(chǎn)后出血量348.0±162.2ml，顯著大于對照組產(chǎn)后出血量258.0± 159.5ml，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 觀察組和對照組產(chǎn)婦出血量比較（±s）

表3 觀察組和對照組產(chǎn)婦出血量比較（±s）

觀察組 對照組 t P產(chǎn)后出血量（ml） 348.0±162.2 258.0±159.5 2.797 0.006

2.4 觀察組和對照組總產(chǎn)程時間、住院時間和并發(fā)癥比較

差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表4。

表4 觀察組和對照組產(chǎn)婦總產(chǎn)程時間、住院時間比較[±s，n(%)]

表4 觀察組和對照組產(chǎn)婦總產(chǎn)程時間、住院時間比較[±s，n(%)]

觀察組 對照組 t/x2 P總產(chǎn)程時間（時） 8.4±6.2 9.3±7.3 t=-0.616 0.539住院時間（天） 3.8±1.4 4.0±1.5 t=-0.766 0.446分娩并發(fā)癥（例，%） 33(66.0) 26(52.0) x2=8.566 0.330

2.5 兩組孕婦妊娠期并發(fā)癥類型比較

兩組中均未出現(xiàn)先兆子宮破裂或子宮破裂。見表5。

表5 兩組孕婦妊娠期并發(fā)癥類型比較[n（%）]

2.6 瘢痕子宮催產(chǎn)素引產(chǎn)陰道分娩成功影響因素單因素分析（見表6）

3 討 論

3.1 VBAC安全性分析

近年來，瘢痕子宮妊娠陰道分娩是大家關(guān)注的問題之一，瘢痕子宮妊娠發(fā)生子宮破裂、產(chǎn)后出血、前置胎盤、胎盤植入等風(fēng)險較非瘢痕子宮高，但并非“一但剖宮產(chǎn)，次次剖宮產(chǎn)”，國內(nèi)外大量研究證實(shí)，雖然VBAC孕產(chǎn)婦發(fā)生子宮破裂的風(fēng)險較ERCS高，但子宮破裂幾率小于1.0%，新生兒死亡率6.0%左右[3]。有證據(jù)顯示PAPC孕婦子宮破裂的發(fā)生率與分娩方式無密切關(guān)系[4]。國內(nèi)外均有大量研究報道指出在嚴(yán)密觀察下瘢痕子宮妊娠陰道試產(chǎn)是安全可行的[5-6]。

表6 觀察組陰道分娩成功因素分析

3.2 PAPC催產(chǎn)素引產(chǎn)安全有效性分析

國外研究顯示，對于瘢痕子宮陰道分娩的引產(chǎn)方式，縮宮素用于加速產(chǎn)程進(jìn)展并非禁忌，但需謹(jǐn)慎使用，其發(fā)生子宮破裂的幾率約為1%；大量報道已證明，只要在嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)術(shù)后陰道試產(chǎn)適應(yīng)證，控制催產(chǎn)素濃度及滴速，嚴(yán)密觀察，做好子宮破裂緊急剖宮產(chǎn)及搶救準(zhǔn)備下，剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕子宮妊娠催產(chǎn)素引產(chǎn)是安全、可行的[7]。我國妊娠晚期促子宮頸成熟與引產(chǎn)指南指出，縮宮素可以應(yīng)用于住院的瘢痕子宮妊娠陰道試產(chǎn)者[2]。

3.3 產(chǎn)后出血的原因

導(dǎo)致剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕子宮妊娠產(chǎn)后出血量較多的原因有：（1）宮縮乏力：發(fā)生機(jī)制：瘢痕子宮肌肉受損形成瘢痕，子宮肌肉菲薄，肌纖維彈性差，收縮力弱，從而易發(fā)生宮縮乏力，導(dǎo)致產(chǎn)后出血。⑵胎盤粘連或胎盤植入：瘢痕子宮內(nèi)膜受損，子宮蛻膜發(fā)育不良，受精卵著床時絨毛附著異常，易發(fā)生胎盤粘連或胎盤植入，且隨著剖宮產(chǎn)次數(shù)增加，發(fā)生胎盤粘連或植入幾率增加，使得胎盤剝離較為困難，剝離面血竇不易閉合，從而引起產(chǎn)后出血[8]。（3）盆腹腔粘連：觀察組盆腹腔粘連幾率較對照組高，導(dǎo)致再次手術(shù)時手術(shù)難度增加，出血及副損傷風(fēng)險增加。因此，由于瘢痕子宮易合并宮縮乏力、胎盤粘連或植入、盆腔粘連，從而易致產(chǎn)后出血，是由瘢痕子宮本身引起，并非由于使用催產(chǎn)素導(dǎo)致，與以往的研究相一致[9]。

3.4 提高瘢痕子宮催產(chǎn)素引產(chǎn)成功率的建議

（1）加強(qiáng)宣教：瘢痕子宮催產(chǎn)素引產(chǎn)的孕婦，往往對成功陰道分娩信心不足而中途放棄陰道試產(chǎn)。臨床醫(yī)生為降低風(fēng)險、減少醫(yī)療糾紛，常常放寬剖宮產(chǎn)指征停止陰道試產(chǎn)而改行剖宮產(chǎn)術(shù)，從而導(dǎo)致剖宮產(chǎn)率居高不下。為了降低主觀因素剖宮產(chǎn)術(shù)幾率，需在孕婦整個孕期加強(qiáng)宣傳教育工作，告知陰道分娩的優(yōu)點(diǎn)及風(fēng)險，在引產(chǎn)過程中，行分娩鎮(zhèn)痛減輕分娩疼痛，注意安撫患者心理，導(dǎo)樂陪護(hù)，幫助孕產(chǎn)婦樹立陰道分娩的信心，減少由于主觀原因中轉(zhuǎn)行剖宮產(chǎn)幾率，以提高瘢痕子宮陰道分娩成功率。（2）盡量避免高齡妊娠。原因?yàn)楦啐g妊娠其合并癥、并發(fā)癥及胎兒窘迫等發(fā)生概率增加，且高齡產(chǎn)婦產(chǎn)力較差，產(chǎn)道彈性較差，故引產(chǎn)成功率較低。既往有陰道分娩史有利于剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕子宮催產(chǎn)素引產(chǎn)成功，與以往研究一致[10]。原因?yàn)榧韧嘘幍婪置涫樊a(chǎn)婦，其產(chǎn)道松弛，易于擴(kuò)張，從而增加引產(chǎn)成功率。(3)分娩鎮(zhèn)痛：通過硬膜外麻醉施行分娩鎮(zhèn)痛減輕產(chǎn)婦分娩疼痛，可提高產(chǎn)婦陰道分娩信心，提高PAPC催產(chǎn)素引產(chǎn)成功率。美國婦產(chǎn)科學(xué)會(American College of Obstetricians and Gynecologists,ACOG)指南指出，剖宮產(chǎn)后陰道試產(chǎn) (trail of labor after cesarean，TOLAC)者早期行分娩鎮(zhèn)痛并不會掩蓋子宮破裂的癥狀及體征，目前也沒有證據(jù)表明分娩鎮(zhèn)痛會減慢產(chǎn)程進(jìn)展，降低TOLAC成功率.國外研究表明，硬膜外麻醉是VBAC成功的重要因素之一[11]。因此，PAPC催產(chǎn)素引產(chǎn)產(chǎn)婦，應(yīng)積極鼓勵施行硬膜外麻醉分娩鎮(zhèn)痛，提高引產(chǎn)成功率。

綜上所述，催產(chǎn)素應(yīng)用于剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕子宮引產(chǎn)是安全可行的。