武靜芳，李雪梅，袁永學

1.中國康復(fù)研究中心北京博愛醫(yī)院，a.超聲科；b.聽力語言科，北京市100068

聲帶麻痹又稱喉麻痹，當支配喉的運動神經(jīng)受到損傷時，出現(xiàn)聲帶外展、內(nèi)收或肌張力異常，導致患者聲音嘶啞、嗆咳、誤咽、呼吸困難等。按神經(jīng)受損的部位不同，可分為中樞性和周圍性。腦卒中是中樞性聲帶麻痹常見原因之一，但聲帶麻痹常被腦卒中導致的其他嚴重神經(jīng)系統(tǒng)癥狀所掩蓋，大部分在行洼田飲水試驗時發(fā)現(xiàn)[1]。腦卒中導致的聲帶麻痹引起誤咽、嗆咳，可導致患者吸入性肺炎反復(fù)發(fā)作，嚴重者引起呼吸困難，直接影響患者生活質(zhì)量。

目前，聲帶檢查主要依靠喉鏡。喉鏡有一定侵入性，部分患者不能接受或難以耐受，聲帶麻痹可能被遺漏；此外，部分患者存在聲帶過度內(nèi)收或聲門前后徑縮小，喉鏡觀察困難。喉部超聲作為一種無創(chuàng)、方便的影像學檢查方法，可以很好顯示喉內(nèi)結(jié)構(gòu)，可以用于聲帶檢查[2-4]，目前主要應(yīng)用于喉癌、甲狀腺癌術(shù)前和術(shù)后評估。我們在前期研究[5]的基礎(chǔ)上，采用高頻超聲對腦卒中后聲帶麻痹進行初步評價。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2017年1月至2019年3月在本院住院康復(fù)并出現(xiàn)聲音嘶啞的腦卒中患者41例，其中男性19例，女性22例；年齡15～71歲，平均(44.4±14.91)歲；聲音嘶啞病程15 d～1年。腦卒中診斷符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》[6]。患者病性和病灶部位見表1。

納入標準：①患者或家屬訴腦卒中后首次出現(xiàn)聲音嘶啞；②能執(zhí)行簡單指令。

排除標準：①甲狀腺、甲狀旁腺術(shù)后，喉部疾病和聲帶本身疾病引起的聲音嘶?。虎诓荒芘浜蠙z查。

所有患者檢查前簽署知情同意書。本研究由中國康復(fù)研究中心倫理委員會批準(No.2015-4-36-1)。

表1 腦卒中患者病變部位

1.2 方法

所有患者先行超聲檢查，而后立即行喉鏡檢查。

1.2.1 超聲檢查

使用PHⅠLⅠPS彩色多普勒超聲診斷儀，線陣探頭，頻率5～18 MHz?；颊哐雠P位，肩后墊枕，下頜抬高，使頸部盡量伸直，掃查范圍從下頜骨下緣至環(huán)狀軟骨下緣水平。男性患者因受甲狀軟骨骨化影響，可以將探頭放置在環(huán)甲韌帶前方，聲束斜向內(nèi)上掃查，還可以通過喉咽側(cè)面間隙掃查。

觀察平靜呼吸狀態(tài)時，左右聲帶位置是否同一水平，以及聲帶和室?guī)恢藐P(guān)系。囑患者發(fā)/a/音，觀察聲帶內(nèi)收和外展，聲帶閉合情況。

聲帶運動評價標準[7]：Ⅰ級，雙側(cè)聲帶活動度正常；Ⅱ級，一側(cè)或雙側(cè)聲帶活動下降；Ⅲ級，一側(cè)或雙側(cè)聲帶完全無活動。

聲像圖表現(xiàn)：Ⅰ級，雙側(cè)聲帶啟閉自如，運動對稱，發(fā)/a/音時可見聲帶規(guī)律性震顫；Ⅱ級，患側(cè)聲帶外展受限，閉合自如，呈線狀；Ⅲ級，患側(cè)聲帶固定不動，聲門開放時呈類直角，閉合時可呈線狀、曲線 或留有小裂隙，室?guī)Ш吐晭г谕黄矫?。見圖1。

圖1 超聲檢查典型影像

1.2.2 喉鏡檢查

喉鏡檢查由對超聲檢查結(jié)果不知情的一名耳鼻喉科醫(yī)師進行。評價標準與超聲評價標準相同。

1.3 統(tǒng)計學分析

數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件處理。計數(shù)資料比較行配對χ2檢驗，Kappa值＞0.61認為一致性高。以喉鏡檢查結(jié)果為金標準，繪制喉部超聲診斷的接受者操作特性(receiver operating characteristic,ROC)曲線，計算曲線下面積、診斷符合率、特異性、敏感性、陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值。顯著性水平α=0.05。

2 結(jié)果

喉部超聲檢查示正常(Ⅰ級)7例，聲帶麻痹34例，其中單側(cè)32例，雙側(cè)2例。

喉鏡檢查示正常(Ⅰ級)7例，聲帶麻痹34例，其中單側(cè)31例，雙側(cè)3例。

在82個側(cè)別中，兩種結(jié)果完全一致的78側(cè)，符合率95.1%。見表2。

不一致主要出現(xiàn)在雙側(cè)聲帶麻痹患者中。其中1例兩種結(jié)果一致；2例有差異。1例喉鏡提示聲帶右側(cè)Ⅲ級、左側(cè)Ⅱ級，超聲提示右側(cè)Ⅲ級、左側(cè)Ⅰ級。1例喉鏡提示聲帶右側(cè)Ⅲ級、左側(cè)Ⅱ級，超聲提示右側(cè)Ⅱ級、左側(cè)Ⅲ級。

繪制喉部超聲診斷聲帶麻痹ROC曲線，曲線下面積0.986，特異性97.1%，敏感性85.7%。Kappa值 =0.911，P＜0.001。

表2 患者喉鏡和喉部超聲聲帶分級結(jié)果(側(cè))

3 討論

腦卒中是一種常見的神經(jīng)系統(tǒng)疾病，具有高發(fā)病率、死亡率和致殘率[8-10]，是中樞性聲帶麻痹常見的原因。腦卒中以單純性聲帶麻痹聲音嘶啞為首發(fā)癥狀的病例少見，常并發(fā)嚴重的其他神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，如偏癱、感覺障礙、吞咽困難等，聲帶麻痹常被忽略。聲帶麻痹常引起聲音嘶啞、發(fā)音困難、呼吸困難和窒息發(fā)作[11]，嚴重影響患者心理健康和生活質(zhì)量。腦卒中后了解聲帶功能十分重要。

聲帶麻痹臨床表現(xiàn)為聲音嘶啞，但是聲音嘶啞并不一定都是聲帶麻痹[12]，因此僅靠聲音嘶啞來判斷是否有聲帶麻痹不可取。目前，聲帶檢查主要依靠喉鏡，但喉鏡有侵入性，腦卒中患者很多難以配合，聲帶過度內(nèi)收或聲門前后徑縮短影響喉內(nèi)結(jié)構(gòu)觀察[13]，所以，腦卒中后聲帶檢查并不普及。喉部超聲不受上述因素影響，具有方便、無創(chuàng)、實時、費用低的特點。

研究表明[2-5,7,13-15]，高頻超聲可以用于聲帶檢查，目前多用于甲狀腺術(shù)前、術(shù)后觀察[4,7,14-16]，中樞性聲帶麻痹鮮有報道。Wong等[17]認為，聲帶長度不等或雙側(cè)杓狀軟骨不在同一水平，都可以作為聲帶麻痹的診斷依據(jù)。本研究提示，喉部超聲與喉鏡有很好的符合率，具有評價腦卒中后聲帶麻痹的潛力。本研究顯示，喉部超聲與喉鏡不符的情況主要集中在聲帶運動Ⅱ級。聲帶運動Ⅱ級主要表現(xiàn)為聲帶外展受限，內(nèi)收正常，觀察時以健側(cè)聲帶運動為參照，但腦卒中患者常伴有喉部肌群或舌肌異常，容易造成誤判。建議超聲檢查時，囑患者多次發(fā)/a/音和深吸氣，以提高鑒別能力。

周圍性聲帶麻痹患者行喉部超聲檢查一般發(fā)長/e/音。中樞性聲帶麻痹患者往往并發(fā)構(gòu)音障礙，發(fā)/a/音較/e/音容易。李世文等[18]在應(yīng)用超聲評價甲狀腺癌術(shù)前聲帶麻痹的研究中囑患者發(fā)/a/音觀察聲帶運動。

患者在平靜呼吸下很容易判斷聲帶麻痹Ⅲ級，發(fā)/a/音也很容易觀察到麻痹側(cè)聲帶固定不動，同時觀察到聲帶閉合時狀態(tài)。我們發(fā)現(xiàn)，聲帶麻痹時，聲帶閉合可以出現(xiàn)4種情況：直線、曲線、縫隙和較寬的間隙，可能與腦卒中后迷走神經(jīng)核異常有關(guān)。迷走神經(jīng)核異常導致由喉上神經(jīng)和喉返神經(jīng)支配的環(huán)甲肌和聲帶內(nèi)收肌運動異常，外展肌受累，內(nèi)收肌正常，聲帶閉合呈線狀；若外展肌受累，而內(nèi)收幅度和緊張度不足，聲帶閉合呈曲線；外展肌和內(nèi)收肌同時受累，聲帶閉合有間隙。

根據(jù)超聲表現(xiàn)，聲帶麻痹可分為以下諸型。①單側(cè)不完全性麻痹：聲帶外展障礙，吸氣外展不充分，發(fā)音時可閉合，呈直線或曲線。②單側(cè)完全性麻痹：聲帶固定，患側(cè)聲帶較健側(cè)位置低，發(fā)音時不能閉合，有間隙。③雙側(cè)不完全性麻痹：雙側(cè)聲帶外展受限，閉合有間距；平靜呼吸無癥狀，活動時感到呼吸困難。④雙側(cè)完全性麻痹：聲帶固定不動，不能閉合也不能外展，一般呼吸正常，但易引發(fā)誤吸和嗆咳。本組患者例數(shù)較少，未納入雙側(cè)完全聲帶麻痹患者，超聲能否達到很好的診斷效果需進一步研究。男性患者因甲狀腺軟骨骨化影響，聲帶結(jié)構(gòu)顯示不清，可以通過喉咽側(cè)間隙以及轉(zhuǎn)動探頭多角度探查，提高男性聲帶的顯示率。

有研究認為[19]，聲帶麻痹并發(fā)發(fā)音和吞咽障礙應(yīng)該在損傷后盡早開始，多數(shù)可獲得較好療效。本研究可早期提示聲帶麻痹，盡早進行康復(fù)訓練[20]，提高患者生活質(zhì)量。

總之，喉部超聲以無創(chuàng)、實時、方便的特點，可以應(yīng)用于腦卒中后聲音嘶啞患者的篩查，也可作為不能配合喉鏡檢查患者的補充方法。