陳影，張爽，余珍，潘利妞，張偉宏,2

1.鄭州大學(xué)護(hù)理學(xué)院，河南鄭州市450001；2.社區(qū)健康維護(hù)系統(tǒng)河南省工程實(shí)驗(yàn)室，河南鄭州市450001

糖尿病是多種因素長期作用導(dǎo)致的高致殘率、高病死率、高并發(fā)癥的慢性、全身性代謝性疾病。據(jù)2017年美國糖尿病學(xué)會(huì)(American Diabetes Association,ADA)調(diào)查數(shù)據(jù)顯示[1]，全球約有1/4的65歲以上老年人患有糖尿病，且患病率仍在逐年增長。2017年中國心血管病報(bào)告顯示[2]，中國目前有超過9200萬糖尿病患者和1.48億糖尿病前期患者，其中2型糖尿病約占90%[3]。

心血管疾病(cardiovascular disease,CVD)是2型糖尿病致殘和死亡的主要原因[4]。國際糖尿病聯(lián)盟多國在線調(diào)查顯示[5]，約有1/3糖尿病患者認(rèn)為CVD風(fēng)險(xiǎn)較低，在被診斷為2型糖尿病后，26%的被調(diào)查者表示他們并未了解過與CVD有關(guān)的信息。血脂異常是心血管病的重要危險(xiǎn)因素，血清總膽固醇(total cholesterol,TC)、甘油三酯(triglyceride,TG)、低密度脂蛋白(low-density lipoprotein,LDL)和高密度脂蛋白(highdensity lipoprotein,HDL)水平可影響CVD發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[2]。

運(yùn)動(dòng)干預(yù)是控制糖尿病的有效方式之一，低體力活動(dòng)個(gè)體糖尿病患病率較高[6]。加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)可有效改善糖脂代謝[7]。目前常用的運(yùn)動(dòng)方式包括有氧運(yùn)動(dòng)(aerobic training,AT)、抗阻運(yùn)動(dòng)(resistance training,RT)、有氧和抗阻聯(lián)合運(yùn)動(dòng)(combined training,CBT)。本文采用網(wǎng)狀Meta分析方法分析三種運(yùn)動(dòng)方式對(duì)2型糖尿病患者TG、TC、LDL、HDL和空腹血糖(fasting blood glucose,FBG)的影響。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

研究類型為比較三種運(yùn)動(dòng)方式對(duì)2型糖尿病調(diào)控效果的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(randomized controlled trials,RCTs)。研究對(duì)象為2型糖尿病患者。干預(yù)措施實(shí)驗(yàn)組包括AT、RT或CBT，對(duì)照(control,CT)為常規(guī)治療。結(jié)局指標(biāo)包括TC、TG、HDL、LDL和FBG。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①非中、英文文獻(xiàn)；②重復(fù)發(fā)表文獻(xiàn)；③實(shí)驗(yàn)組有其他運(yùn)動(dòng)方式參與；④實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)不清晰，無法計(jì)算結(jié)局指標(biāo)的平均數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)差。

1.2 檢索策略

計(jì)算機(jī)檢索PubMed、Ovid、Web of Science、Cochrane Library、Springer Link、Science Direct、中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)資源系統(tǒng)和中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(CBM)。搜集三種運(yùn)動(dòng)方式對(duì)2型糖尿病血脂影響的RCTs，并追溯納入研究的參考文獻(xiàn)作為補(bǔ)充，檢索時(shí)間均為建庫至2018年4月。檢索采取主題詞與自由詞結(jié)合方式進(jìn)行，英文檢索詞包括：resistance、aerobic、 aerobic resistance、 2 diabetes、ⅠⅠdiabetes、 randomized controlled trial、RCT。中文檢索詞為：隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)、有氧運(yùn)動(dòng)、抗阻運(yùn)動(dòng)、聯(lián)合運(yùn)動(dòng)、2型糖尿病、Ⅱ型糖尿病。

1.3 文獻(xiàn)篩選、資料提取和質(zhì)量評(píng)價(jià)

根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，由兩名研究者獨(dú)立進(jìn)行文獻(xiàn)篩選、資料提取并交叉核對(duì)。若出現(xiàn)分歧，通過討論解決或由第三方進(jìn)行判斷。資料提取遵循客觀原則，忠實(shí)原始數(shù)據(jù)。提取內(nèi)容包括納入研究基本信息、干預(yù)方法、結(jié)局指標(biāo)、偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)相關(guān)信息。

初檢共獲得相關(guān)文獻(xiàn)4386篇，經(jīng)過逐層篩選，最終納入21篇文獻(xiàn)，共1735例患者。文獻(xiàn)篩選流程見圖1。納入研究文獻(xiàn)[8-28]基本特征見表1。

1.4 偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)

由兩名研究人員根據(jù)Cochrane手冊(cè)的7個(gè)評(píng)價(jià)指標(biāo)分別對(duì)納入研究進(jìn)行偏倚風(fēng)險(xiǎn)綜合評(píng)估[29]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用R-Studio軟件進(jìn)行異質(zhì)性和一致性檢驗(yàn)，完成森林圖、等級(jí)概率圖、密度圖等圖形繪制；采用Stata 14.0軟件進(jìn)行敏感性分析，采用Review Manager 5.3軟件繪制偏倚圖。結(jié)局指標(biāo)為連續(xù)性數(shù)據(jù)，效應(yīng)量為加權(quán)均數(shù)差(weighted mean difference,WMD)，計(jì)算效應(yīng)量95%可信區(qū)間(credibility interval,CrⅠ)。異質(zhì)性檢驗(yàn)顯著性水平α=0.10，結(jié)合I2定量判斷異質(zhì)性大小。若各研究間無異質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析；若各研究間存在異質(zhì)性，則分析異質(zhì)性來源，在排除異質(zhì)性影響后，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。根據(jù)密度圖結(jié)果確保模型收斂滿意，使用節(jié)點(diǎn)分析模型進(jìn)行一致性檢測(cè)，如無顯著性差異，提示直接比較與間接比較結(jié)果一致[30-31]。通過等級(jí)概率圖進(jìn)行三種運(yùn)動(dòng)方式效果排序。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程

表1 納入文獻(xiàn)的基本特征

2 結(jié)果

2.1 納入研究基本特征和質(zhì)量評(píng)價(jià)

實(shí)驗(yàn)對(duì)象均為成年2型糖尿病患者，所有研究干預(yù)方式均包含AT、RT、CBT三種運(yùn)動(dòng)方式，對(duì)照組有常規(guī)、常規(guī)藥物治療及飲食干預(yù)，實(shí)驗(yàn)周期12周以上的研究16篇，12周以下的3篇。

納入文獻(xiàn)偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)見圖2，各文獻(xiàn)偏倚風(fēng)險(xiǎn)見圖3。其中，13篇文獻(xiàn)報(bào)告了隨機(jī)分組方法，主要為隨機(jī)數(shù)字表法及計(jì)算機(jī)隨機(jī)法，7篇文獻(xiàn)對(duì)隨機(jī)方法闡述不清楚，1篇文獻(xiàn)未采取完全隨機(jī)分組；1篇文獻(xiàn)存在明顯其他偏倚；因?yàn)樾枰炗喼橥鈺醒芯烤醋龅诫p盲，只有兩篇文獻(xiàn)采用單盲。2篇文章中描述了失訪處理情況，其他文獻(xiàn)資料數(shù)據(jù)完整。21篇文獻(xiàn)整體質(zhì)量呈中等水平。

圖2 總體偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)

2.2 敏感性分析

敏感性分析發(fā)現(xiàn)，CBT-CT與RT-CBT對(duì)FBG影響存在異質(zhì)性，剔除Swift等[27]研究后異質(zhì)性消除。AT-CT、RT-CT對(duì)TC的影響，CBT-AT、AT-CT對(duì)TG的影響，RT-CT、CBT-CT對(duì)HDL的影響，CBT-AT、AT-CT、CBT-CT對(duì)LDL的影響，均存在異質(zhì)性，剔除Sigal等[28]研究后，異質(zhì)性消除。見表2。

2.3 三種運(yùn)動(dòng)方式的網(wǎng)狀關(guān)系

CBT、AT、RT與CT之間均存在直接比較。其中，RT-CT、AT-CT、AT-RT的比較研究較多，CBTCT、AT-CBT的比較研究較少，但各干預(yù)方式使用人數(shù)差異較小。

2.4 網(wǎng)狀Meta分析

2.4.1 TC

共有16個(gè)研究[8-10,12-16,18-21,23-26]。一致性檢驗(yàn)無顯著性差異，研究間異質(zhì)性無顯著性(I2＜50%,P＞0.10)。與CT相比，三種運(yùn)動(dòng)方式作用效果均有顯著性，CBT效果優(yōu)于其他兩種運(yùn)動(dòng)，AT的效果優(yōu)于RT。排序結(jié)果顯示，CBT對(duì)2型糖尿病患者TC的改善效果最好，RT最差。見圖4、圖5。

2.4.2 TG

共有17個(gè)研究[8-16,18-21,23-26]。一致性檢驗(yàn)無顯著性差異，研究間異質(zhì)性無顯著性(I2＜50%,P＞0.10)。與CT相比，三種運(yùn)動(dòng)方式作用效果均有顯著性，CBT效果優(yōu)于其他兩種運(yùn)動(dòng)，RT的效果優(yōu)于AT。排序結(jié)果顯示，CBT對(duì)2型糖尿病患者TG的改善效果最好，AT最差。見圖6、圖7。

表2 敏感性分析結(jié)果(I2)

圖3 納入文獻(xiàn)偏倚風(fēng)險(xiǎn)

圖4 各運(yùn)動(dòng)方式對(duì)TC的效應(yīng)比較

圖5 各運(yùn)動(dòng)方式對(duì)TC的效應(yīng)概率等級(jí)

2.4.3 HDL

共有17個(gè)研究[8,10-14,16-26]。一致性檢驗(yàn)無顯著性差異，研究間異質(zhì)性無顯著性(I2＜50%,P＞0.10)。與CT相比，三種運(yùn)動(dòng)方式作用效果均有顯著性，CBT效果優(yōu)于其他兩種運(yùn)動(dòng)，AT的效果優(yōu)于RT。排序結(jié)果顯示，CBT對(duì)2型糖尿病患者HDL的改善效果最好，RT最差。見圖8、圖9。

2.4.4 LDL

共有18個(gè)研究[8-16,18-26]。一致性檢驗(yàn)無顯著性差異，研究間異質(zhì)性無顯著性(I2＜50%,P＞0.10)。與CT相比，三種運(yùn)動(dòng)方式作用效果均有顯著性，AT效果優(yōu)于其他兩種運(yùn)動(dòng)，RT的效果優(yōu)于CBT。排序結(jié)果顯示，AT對(duì)2型糖尿病患者LDL的改善效果最好。見圖10、圖11。

2.4.5 FBG

共有12個(gè)研究[10,12-19,23-24,26]。一致性檢驗(yàn)無顯著性差異，研究間異質(zhì)性無顯著性(I2＜50%,P＞0.10)。與CT相比，三種運(yùn)動(dòng)方式作用效果均有顯著性，CBT效果優(yōu)于其他兩種運(yùn)動(dòng)，RT的效果優(yōu)于AT。排序結(jié)果顯示，CBT對(duì)2型糖尿病患者FBG的改善效果最好，AT最差。見圖12、圖13。

圖6 各運(yùn)動(dòng)方式對(duì)TG的效應(yīng)比較

TG各實(shí)驗(yàn)組等級(jí)排序圖圖7 各運(yùn)動(dòng)方式對(duì)TG的效應(yīng)概率等級(jí)

3 討論

AT可持續(xù)活化大型肌肉群[32]；RT作用于單獨(dú)的肌肉群，主要用于增加肌肉量[33]。本研究顯示，三種運(yùn)動(dòng)方式對(duì)改善糖尿病患者TC、TG、HDL、LDL、FBG等指標(biāo)均有效果，其中CBT對(duì)TC、TG、HDL、FBG的改善效果較好，AT對(duì)于LDL的改善效果較好。

通過對(duì)原始文獻(xiàn)追蹤分析，AT一般選擇中等強(qiáng)度，相當(dāng)于40%～59%儲(chǔ)備攝氧量，運(yùn)動(dòng)中實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)患者脈率并控制脈率在(170-年齡)左右。運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目為慢跑、散步(距離≥4 km)、快走、爬樓、騎自行車、太極拳、韻律操、有氧健身操等；運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度通常為最大心率的50%～60%之內(nèi)(女性最大心率=210-年齡，男性最大心率=220-年齡)；運(yùn)動(dòng)時(shí)間20～60 min，包括運(yùn)動(dòng)前熱身活動(dòng)10 min和運(yùn)動(dòng)后舒展放松活動(dòng)5 min；可每天1次，也可隔天1次。

圖8 各運(yùn)動(dòng)方式對(duì)HDL的效應(yīng)比較

圖9 各運(yùn)動(dòng)方式對(duì)HDL的效應(yīng)概率等級(jí)

RT以全身主要關(guān)節(jié)和肌肉循環(huán)練習(xí)為主，如股四頭肌、肩關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)肌群、肱二頭肌、三角肌、胸大肌、腹肌、背肌、髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)等。上肢、肩部及背部肌肉訓(xùn)練時(shí)主要以彈力帶、啞鈴、杠鈴?fù)婆e等運(yùn)動(dòng)為主，腹肌訓(xùn)練以仰臥起坐為主，下肢以負(fù)重提肩練習(xí)為主。運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度中等，即最大重量的50%～65%；每個(gè)動(dòng)作6～8次，每次持續(xù)1 s，每組間隔1～2 min，每周3～5次；運(yùn)動(dòng)前關(guān)節(jié)活動(dòng)10 min，運(yùn)動(dòng)后整理活動(dòng)5 min?？棺柽\(yùn)動(dòng)需專人陪同，最好以集體形式進(jìn)行。

CBT可在每天餐后2 h后進(jìn)行，運(yùn)動(dòng)前熱身10 min，然后行AT 30～35 min，休息10～20 min后再進(jìn)行RT，也可選擇AT和RT兼顧的運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目，如乒乓球、網(wǎng)球、太極柔力球等，依據(jù)個(gè)人情況而定。運(yùn)動(dòng)過程中也需實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)心率、脈率和血糖變化，控制運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度。

運(yùn)動(dòng)過程中的注意事項(xiàng)：①運(yùn)動(dòng)服裝應(yīng)透氣、舒適，符合季節(jié)要求(冬季保暖)；②控制運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度，避免運(yùn)動(dòng)損傷；③運(yùn)動(dòng)期間攜帶小餅干或含糖飲料，以應(yīng)對(duì)低血糖的發(fā)生，尤其是運(yùn)動(dòng)30 min以上和運(yùn)動(dòng)后12 h內(nèi)，盡可能多次監(jiān)測(cè)血糖變化；④實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)患者脈率、心率和血糖變化，調(diào)整運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度。

圖10 各運(yùn)動(dòng)方式對(duì)LDL的效應(yīng)比較

圖11 各運(yùn)動(dòng)方式對(duì)LDL的效應(yīng)概率等級(jí)

圖12 各運(yùn)動(dòng)方式對(duì)FBG的效應(yīng)比較

圖13 各運(yùn)動(dòng)方式對(duì)FBG的效應(yīng)概率等級(jí)

本研究存在一定的局限性。①在資料提取階段進(jìn)行預(yù)實(shí)驗(yàn)，可完善數(shù)據(jù)提取表的架構(gòu)，提高評(píng)價(jià)員理解問題的一致性，但在本研究未進(jìn)行預(yù)實(shí)驗(yàn)。②糖尿病患者病程、分型標(biāo)準(zhǔn)未統(tǒng)一，患病年齡未限定，對(duì)不同年齡、不同病程的患者，運(yùn)動(dòng)療法的干預(yù)效果仍需進(jìn)一步探究。③總體樣本量仍偏少，對(duì)相關(guān)指標(biāo)的比較結(jié)果可能不足。④納入研究的整體質(zhì)量不高，可能會(huì)影響對(duì)干預(yù)效果的準(zhǔn)確評(píng)估。此外，本研究僅涉及AT和RT，并未對(duì)其他干預(yù)方式進(jìn)行評(píng)估。未來可綜合分析柔韌性訓(xùn)練、平衡訓(xùn)練等方式的療效，還可比較不同運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度及持續(xù)時(shí)間的效果。