王連軍

【摘 要】本文主要結(jié)合了我國整體醫(yī)療機構(gòu)運行現(xiàn)狀，對整個醫(yī)療行業(yè)各個利益主體進行了深入探討，在綜合考慮醫(yī)療領(lǐng)域信息技術(shù)實際情況后，整個醫(yī)療行業(yè)建立起先進、科學(xué)的醫(yī)療行為監(jiān)管體系所需要的條件、建設(shè)意義、系統(tǒng)建設(shè)模型、風(fēng)險控制策略等各種問題進行了深入探討。

【關(guān)鍵詞】醫(yī)療行為監(jiān)督；信息化

1.立足實際，夯實基礎(chǔ)，建設(shè)“三個平臺”

首先必須要建立起相應(yīng)的數(shù)據(jù)支撐平臺。在充分實現(xiàn)編碼、對比、管理、使用等各種功能高度統(tǒng)一的情況下，進一步促進市級統(tǒng)籌信息系統(tǒng)快速實現(xiàn)相關(guān)信息的有效共享，充分保證相關(guān)監(jiān)管數(shù)據(jù)生產(chǎn)的準(zhǔn)確性以及科學(xué)性。鑒于此，目前已經(jīng)先后建成了藥品目錄、診療項目、醫(yī)用耗材、醫(yī)療機構(gòu)（零售藥店）、科室、醫(yī)師（藥師）、病種信息等7個層面的標(biāo)準(zhǔn)化監(jiān)控數(shù)據(jù)庫，以及對就診登記信息、收費錄入信息、費用結(jié)算信息等3個信息庫進行統(tǒng)一規(guī)范。二是建設(shè)管理應(yīng)用平臺。通過建設(shè)管理應(yīng)用平臺，實現(xiàn)了日常網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控業(yè)務(wù)的監(jiān)控指標(biāo)規(guī)則設(shè)定、監(jiān)控篩查、監(jiān)控分析初審、審核確認、復(fù)核、調(diào)查處理，監(jiān)控業(yè)務(wù)查詢統(tǒng)計匯總、標(biāo)準(zhǔn)化數(shù)據(jù)信息庫管理等監(jiān)控業(yè)務(wù)流程操作的主要功能。三是建設(shè)指揮決策平臺。通過指揮決策平臺，開展了醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控的宏觀指標(biāo)分析篩查和督查指導(dǎo)，實現(xiàn)市縣之間橫向交流。為國家、省預(yù)留軟件接口，國家、省可以通過指揮決策平臺時時掌握監(jiān)控工作情況。

2.醫(yī)療行為監(jiān)管背景與問題

隨著我國醫(yī)療衛(wèi)生改革不斷深化，為全國人民提供了更加豐富的資源和更加優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，也使得老百姓長期以來面臨的看病貴、看病難的問題得到了有效緩解。但是在醫(yī)改制度執(zhí)行過程中相關(guān)制度執(zhí)行存在滯后現(xiàn)象，甚至針對一些醫(yī)療市場相關(guān)部門的監(jiān)管也比較缺失，加之行業(yè)內(nèi)競爭加劇，醫(yī)療機構(gòu)行為的不可控性增加。對醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療行為合理性監(jiān)管的缺失可導(dǎo)致很多問題，集中反映在醫(yī)患關(guān)系上，就是醫(yī)患糾紛不斷增多，惡性傷醫(yī)害醫(yī)案件也逐年增多，新聞報道屢見不鮮，醫(yī)療行為不規(guī)范的現(xiàn)狀和存在問題還表現(xiàn)在：

2.1醫(yī)療機構(gòu)對患者過度醫(yī)療，浪費大量醫(yī)療資源

目前，我國整個醫(yī)療體系中絕大部分都屬于非營利性質(zhì)，市場化運營的醫(yī)療機構(gòu)少之又少，而多數(shù)非盈利機構(gòu)都屬于事業(yè)單位編制，整體收入大部分依靠政府財政補貼，僅有少數(shù)部分來自于醫(yī)療收入補償。一旦政府部門出現(xiàn)財政補貼不足的現(xiàn)象，醫(yī)療機構(gòu)為求得自身的發(fā)展與提高醫(yī)務(wù)人員的待遇，必然要提高經(jīng)營收入。受經(jīng)濟利益驅(qū)使，部分醫(yī)療機構(gòu)和從業(yè)人員的醫(yī)療行為嚴重偏離正常醫(yī)療需要，以藥養(yǎng)醫(yī)、擴大高利潤藥物的使用，獲得藥品差價收入；配備大型、先進醫(yī)療儀器設(shè)備，讓求醫(yī)者做無謂的高收費檢查的現(xiàn)象演繹到了極致，嚴重的不規(guī)范、過度治療層出不窮，甚至在許多地方上演了一起起天價醫(yī)療的丑劇。而相關(guān)部門對這一領(lǐng)域的監(jiān)督和控制薄弱，基本處于民不舉官不糾的狀態(tài)。

2.2侵害患者的健康權(quán)

針對醫(yī)療處置的合理性及實際效果進行評價必須要經(jīng)歷一個漫長的觀察檢驗；而醫(yī)療治療效果很大程度上會受到方案設(shè)計以及臨床操作的巨大影響，而且具有較高的專業(yè)性要求。大量的不良設(shè)計和不規(guī)范操作產(chǎn)生的后果并不一定會在治療過程中及治療后即刻呈現(xiàn)，在短期內(nèi)很難被患者發(fā)現(xiàn)，但其產(chǎn)生的不良后果在若干時間后會逐漸顯現(xiàn)，有些甚至?xí)谑當(dāng)?shù)年后才被發(fā)現(xiàn)，并且此類后果往往是不可挽回的。通常由此產(chǎn)生的所謂“醫(yī)療事故”并被及時發(fā)現(xiàn)的只占其中的很小一部分。

2.3影響社保醫(yī)療資金賠付的合理性

在醫(yī)療機構(gòu)日常工作過程中，很多情況下病歷記錄都存在嚴重不規(guī)范現(xiàn)象，相關(guān)資料記錄不夠完整，治療過程記錄比較模糊，而且缺乏連續(xù)性，甚至在一些情況下還會發(fā)生病例病案丟失的現(xiàn)象，這種問題在整個醫(yī)療系統(tǒng)中非常突出。由于對醫(yī)療行為實施過程缺乏足夠監(jiān)督，加之病案記錄不全，導(dǎo)致社會保險資金在賠付時缺乏足夠的判斷依據(jù)，有相當(dāng)比例因為過度治療

而流失。

3.監(jiān)管信息化系統(tǒng)的設(shè)計

首先要以市級為基本單位來實現(xiàn)醫(yī)療行為監(jiān)管與醫(yī)保管理的高度一致，并進一步將其劃分為市醫(yī)保監(jiān)管信息系統(tǒng)、市級監(jiān)管信息系統(tǒng)、區(qū)縣級監(jiān)管信息系統(tǒng)和院級監(jiān)管信息系統(tǒng)，并針對各級部門設(shè)置相應(yīng)的市醫(yī)保、市衛(wèi)生局、區(qū)縣衛(wèi)生局和醫(yī)院，這樣就能構(gòu)建起完善的醫(yī)療行為監(jiān)管信息系統(tǒng)。院級監(jiān)管信息系統(tǒng)可以直接從醫(yī)院信息系統(tǒng)中獲取實時的醫(yī)療處方、治療費用等相關(guān)信息，一旦符合系統(tǒng)設(shè)定的條件，初步判定患者或醫(yī)院醫(yī)生的行為屬于違規(guī)行為，這個參?；颊呋蜥t(yī)生就會被系統(tǒng)“鎖定”，院級監(jiān)管信息系統(tǒng)就會向市級醫(yī)保監(jiān)管信息系統(tǒng)報警。接下來這個參?；颊甙l(fā)生的每一筆診療費用，這個醫(yī)生開具的每一個處方都會在監(jiān)管系統(tǒng)中顯示出來。醫(yī)?；巳藛T可以計時的查閱到病人的病例、數(shù)據(jù)篩查歷史數(shù)據(jù)等各種信息，這樣就能夠及時對接醫(yī)保違法行為進行跟蹤和查處，在這個過程中，必須要將假藥倒賣、冒名就醫(yī)、醫(yī)保虛開、醫(yī)保基金大片、大處方等各種重大的醫(yī)療違規(guī)行為進行有效監(jiān)督和篩查。如果最終確定這個參保患者或是醫(yī)院醫(yī)生存在違規(guī)行為，就將相關(guān)信息通知給各級監(jiān)管信息系統(tǒng)。監(jiān)管信息系統(tǒng)的功能規(guī)劃如下：數(shù)據(jù)采集子系統(tǒng)、數(shù)據(jù)申報子系統(tǒng)、自動預(yù)警子系統(tǒng)、合理用藥監(jiān)管子系統(tǒng)、醫(yī)保實時監(jiān)控子系統(tǒng)、醫(yī)療處置監(jiān)管子系統(tǒng)、經(jīng)營管理分析子系統(tǒng)、醫(yī)療數(shù)據(jù)分析子系統(tǒng)、公眾信息發(fā)布子系統(tǒng)。

4.監(jiān)管信息化的風(fēng)險分析

4.1政策導(dǎo)向

整個系統(tǒng)建設(shè)符合國家衛(wèi)生部新醫(yī)改的發(fā)展方向，符合建立以居民健康檔案為基礎(chǔ)的區(qū)域衛(wèi)生信息平臺的總體目標(biāo)，此政策風(fēng)險可忽略。

4.2整體的組織協(xié)調(diào)、醫(yī)療機構(gòu)的配合力度

整體系統(tǒng)是以市級為單位進行建設(shè)，所以市、區(qū)縣、醫(yī)院的配合力度和重視程度是項目建設(shè)過程中的最大風(fēng)險。特別是醫(yī)院必須高度重視并積極配合系統(tǒng)的實施和培訓(xùn)工作，從而保障整個項目有計劃、有步驟、保質(zhì)保量的順利實施。

4.3網(wǎng)絡(luò)帶寬及硬件設(shè)備

由于此系統(tǒng)建設(shè)盡可能利用現(xiàn)有網(wǎng)絡(luò)和原有設(shè)備，所以要事先對可能存在的網(wǎng)絡(luò)規(guī)劃紊亂、計算機硬件不足、安全設(shè)備不足、數(shù)據(jù)庫服務(wù)器不滿足建設(shè)要求的情況有充分估計。

5.小結(jié)

針對醫(yī)療行為實施有效監(jiān)管是一項非常重要的民生大事，因此必須要采取有效積極的態(tài)度，不斷強化監(jiān)管，有效提升整個行業(yè)的自律性；而醫(yī)療行為監(jiān)管也是各級政府部門應(yīng)該狠抓的政治任務(wù)，也是全面推行民生工程、創(chuàng)建和諧社會的有效手段。本文結(jié)合醫(yī)療機構(gòu)的現(xiàn)狀，針對整個醫(yī)療體系中各個利益主體進行了深入分析，在綜合考慮醫(yī)療領(lǐng)域信息技術(shù)實際情況并充分借鑒國內(nèi)外醫(yī)療行為監(jiān)管體系建設(shè)的成熟經(jīng)驗，整個醫(yī)療行業(yè)建立起先進、科學(xué)的醫(yī)療行為監(jiān)管體系所需要的條件、建設(shè)意義、系統(tǒng)建設(shè)模型、風(fēng)險控制策略等各種問題進行了深入探討，與此同時也提出了有效的解決方案。

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