徐彩東 應(yīng) 凱

隨著臨床技術(shù)的不斷提高對于影像學(xué)檢查的要求也越來越精細，不再是簡單的滿足于目標范圍的二維圖像以及與鄰近組織的平面重疊關(guān)系，而是希望能精確到目標范圍的三維結(jié)構(gòu)圖像與空間[1，2]。近年來口腔醫(yī)學(xué)中提出了疑難根管，指的是牙齒先天發(fā)育畸形、根管彎曲、根管鈣化以及根管治療失敗再次接受治療等，但是對于疑難根管的評價采用根尖平片效果一般。CBCT 獲取的容積數(shù)據(jù)由眾多稱為體素的小立方體樣結(jié)構(gòu)三維單元構(gòu)成，體素反映X 線吸收具體的量，其大小決定了圖像分辨率的清晰程度，CBCT 可以提供各向同性三維方向相等的亞毫米體素分辨率，CBCT 圖像的空間分辨率高，圖像質(zhì)量好，且顯示牙及牙周組織等細小解剖結(jié)構(gòu)的能力優(yōu)于傳統(tǒng)CT，對牙列缺損的探查能力優(yōu)于根尖片[3，4]。本研究觀察了CBCT 應(yīng)用在疑難根管治療中的評價效果，以期為臨床提供更為可靠的依據(jù)。

一、資料與方法

1.一般資料：選取2016 年1 月至2017 年12 月永康市第一人民醫(yī)院口腔科行根管治療的120 顆患牙作為研究對象。研究中共納入患者115 例，其中男性61 例，女性54 例，年齡21～68 歲，平均（42.43±3.13）歲，共計根管數(shù)242 例。所有患者均為牙髓炎或者根尖周炎患者且均在我院接受根管充填治療，所有患者均獲取知情同意并簽署知情同意書。本研究經(jīng)我院倫理學(xué)委員會通過后實施。除外合并嚴重肝腎功能不全患者、血液系統(tǒng)疾病患者以及精神疾病患者。兩組患者一般資料比較，具有均衡性（P＞0.05）。

2.方法：患者拍攝根尖平片，了解根管數(shù)目、形態(tài)，用K 銼疏通根管，定好工作長度，使用登士柏機用protaper 預(yù)備，使用AHplus 糊劑0.6 錐度牙膠尖將根管進行嚴密充填。本研究中根管數(shù)242 例，其中根填失敗5 例。

3.觀察指標：在根管充填嚴密后采用X 線片和CBCT 分別進行拍照，根尖平片曝光條件：60kV，8mA，0.20s；CBCT 曝光條件：90kV，12mA，12s，上述存儲在計算機軟件后由2 位經(jīng)驗豐富口腔醫(yī)生對根充長度與嚴密程度進行判斷，匯總整合意見。其中平片恰充為根充材料距離放射學(xué)根尖0～2mm 內(nèi)；超充為根充材料超過放射學(xué)根尖；欠充為根充材料距離放射學(xué)根尖超過2mm 以上。CBCT 恰充為根充材料在根管止點截止；超充為根充材料超過根管止點；欠充為根充材料未達到根管止點。分別對兩種方法在根管長度評價、根充嚴密程度以及根充滿意程度方面進行評價對比。

4.統(tǒng)計學(xué)方法：數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析采用SPSS19.0 進行處理，所有計量指標均采用均數(shù)±標準差（±s）進行統(tǒng)計描述，計數(shù)資料比較χ2檢驗，評分等計量資料組間比較采用LSD-t 檢驗，P＜0.05，表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

二、結(jié)果

1. 兩種方法評價根充長度對比：73 例根管長度在根尖片中和CBCT 中評價結(jié)果不一致，統(tǒng)計學(xué)分析根尖片和CBCT 在對根管充填長度方面評價結(jié)果差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

2. 兩種方法評價根管嚴密程度對比：66 例根管在根尖片中和CBCT 中嚴密程度評價不一致，統(tǒng)計學(xué)分析根尖片和CBCT 在對根管充填嚴密程度方面評價結(jié)果差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表1 兩種方法評價根充長度對比（n%）

表2 兩種方法評價根管嚴密程度對比（n%）

3.兩種方法評價根管充填質(zhì)量對比：81 例根管充填質(zhì)量在根尖片中和CBCT 中評價不一致，統(tǒng)計學(xué)分析根尖片和CBCT 在對根管充填質(zhì)量方面評價結(jié)果差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩種方法評價根管充填質(zhì)量對比（n%）

三、討論

在根管治療的過程中，X 線的拍攝可幫助了解患牙的根管形態(tài)、數(shù)目及長度，判斷根尖炎癥的范圍，以及評價根管充填后的效果，根管充填的長度、嚴密程度作為主要因素直接影響根管治療的預(yù)后[5，6]。X 線檢查一直都作為牙體牙髓病診治的重要輔助檢查手段，但是根尖片的局限性也顯而易見，由于口腔頜面部解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，腔隙較多，再加上根尖片是把具有立體解剖結(jié)構(gòu)的三維影像拍攝成平面的二維圖像使影像相互重疊，因此即使完全遵循平行投照技術(shù)也很難完全準確地反映牙齒、牙周的三維信息，常常對疾病的微小變化顯示不清，此外部分患者頜骨形態(tài)還存在較大的變異，并且牙列與下頜骨的弧度也不完全相同，每個牙齒的牙軸走向也各有不同，因而這都有可能導(dǎo)致使牙齒與周圍組織的影像放大，兩側(cè)牙齒及其周圍組織的影像的大小不對稱，有時還可能出現(xiàn)下切牙區(qū)與頸椎重疊常呈白色致密的重疊陰影，使影象模糊[9，10]。

CBCT 可以對照射野進行快速三維重建，在同一截圖上可以清晰分辨出牙根、牙周膜和牙槽骨等結(jié)構(gòu)，CBCT 的空間分辨率是螺旋CT 的1.7 倍，曝光時間為其1/7，輻射量為其1/400，其錐形束掃描方式提高了三維空間分辨率，降低了偽影的產(chǎn)生，避免周圍結(jié)構(gòu)重疊的影響[11]。CBCT 可以通過圖像處理軟件可對頜骨密度進行可重復(fù)性的測量，可清晰顯示骨組織內(nèi)部形態(tài)和測量細微部位的牙槽骨骨量，并可對患牙及周圍牙槽骨進行三維成像，進而能夠直觀地顯示整個牙槽骨的病損[12]。研究顯示CBCT技術(shù)運用偽影抑制程序和增加的投影次數(shù)的方法，使圖像產(chǎn)生的金屬偽影程度大大地減輕，再加上拍攝時間短，患者因運動而產(chǎn)生的運動偽影也會相應(yīng)大大減少，這就能更佳利于觀察牙齒和頜骨的再次重建[13]。CBCT 可在圖像中清晰定點，重復(fù)性好，能清晰地觀察頜骨硬組織細微結(jié)構(gòu)及1：1 地顯示牙列和相關(guān)組織，并能提供三維轉(zhuǎn)動的立體結(jié)構(gòu)，使測量參考線可清晰定位，一致性高[14]。此外CBCT 對頜骨細微成像能力好，因此在牙周骨質(zhì)破壞的形態(tài)學(xué)描述方面優(yōu)于二維影像技術(shù)，CBCT 還能在形態(tài)上描述潛在性牙槽骨的破壞，故在測量硬骨板的火山口樣缺損和根分叉病變比二維口內(nèi)X 線平片效果更好[15]。

綜上所述，采用CBCT 應(yīng)用在疑難根管治療中評價效果方面更為嚴密、靈敏，準確性更高，因此在疑難根管治療術(shù)中具有較高的臨床應(yīng)用價值，值得在臨床推廣應(yīng)用。