呂炳建 趙增波 李健 王惠敏

預(yù)防性樹脂充填（preventive resin restoration，PRR）是治療窩溝齲的最有效方法之一[1，2]。因窩溝深窄和結(jié)構(gòu)復(fù)雜的解剖特點(diǎn)，為減少健康牙體組織損傷，徹底清除腐質(zhì)增加了難度，近些年來，人們一直不斷探索新的高效的窩溝齲的去腐方法。Er：YAG 激光技術(shù)是近年來新興的處理牙齒窩溝的方法，Er：YAG 激光在去腐的過程中，能安全有效的清除牙齒齲壞組織，具有無震動，少噪音，較多的保留健康牙體組織的優(yōu)點(diǎn)[3]。

本實(shí)驗通過比較機(jī)械清除窩溝齲和不同頻率Er：YAG 激光清除窩溝齲的方法后行PRR，觀察其微滲漏和樹脂與牙面的微觀結(jié)構(gòu)，來評估不同處理方法對預(yù)防性樹脂充填效果的影響，為臨床應(yīng)用提供參考依據(jù)。

資料和方法

一、研究對象

收集河北醫(yī)科大學(xué)口腔醫(yī)院因正畸拔牙就診患者中的前磨牙48 顆，納入標(biāo)準(zhǔn)：無缺損，非四環(huán)素或氟斑牙，窩溝底部有黑色或深褐色著色者，溝底的釉質(zhì)組織變軟，不能夠插入探針。將離體牙隨機(jī)分成A、B、C 三組，每組16 顆。離體牙去除軟組織、軟垢及牙石后清洗干凈，消毒后置于0.9%生理鹽水中于4℃冰箱中保存?zhèn)溆谩?/p>

二、材料與儀器

Er：YAG 激光工作尖（1.3mm×17mm，Syneron，以色列）；錐形金剛砂車針（日本馬尼公司TC-11EF型）；35%磷酸酸蝕劑（德國GLUMA 公司）；A dper Sing Bond2 粘接劑（美國3M ESPS 公司）；BeautifilFlow Plus F03 流動樹脂（日本 松風(fēng)公司）；光固化機(jī)（法國MiNi L.E.D）；數(shù)顯隔水式培養(yǎng)箱（中國錦屏儀表有限公司303AS-1 型）；掃描電鏡（日本日立公司S-3500N 型）。

三、方法

窩溝齲的去腐及PRR 的操作均由同一醫(yī)師完成。具體操作步驟與方法如下：A 組：用頻率一Er：YAG 激光（能量120mJ、頻率15HZ、功率2.4W）去除窩溝齲，沖洗干燥牙面，采用35%磷酸酸蝕30s，行PRR；B 組：用不同頻率Er：YAG 激光（能量150mJ、頻率20HZ、功率3W）去除窩溝齲，沖洗干燥牙面，采用35%磷酸酸蝕30s，行PRR；C 組：機(jī)械預(yù)備去除窩溝齲，沖洗干燥牙面，采用35%磷酸酸蝕30s，行PRR。

將各組標(biāo)本置于37℃人工唾液中浸泡24h，然后分別于5℃、55℃進(jìn)行500 個循環(huán)周期，每個溫度停留30s。將經(jīng)熱循環(huán)處理后的標(biāo)本完全浸入生理鹽水中，37℃恒溫保存，48 小時備用。

各組隨機(jī)選出2 個標(biāo)本用醫(yī)用硬組織切割機(jī)，沿頰舌向正中處切開，選取靠近窩溝齲的牙體，制備5×4×2mm3模型，水磨砂紙拋光，沖洗，干燥，固定，噴金鍍膜，掃描電鏡下觀察樹脂與牙體組織之間的微觀結(jié)構(gòu)。各組剩余標(biāo)本用石蠟封閉根尖孔，距充填物邊緣1mm 以外整個牙體均分兩次涂布指甲油，晾干后把標(biāo)本浸入1%亞甲基藍(lán)溶液中24 小時，然后用蒸餾水徹底沖洗干凈。醫(yī)用硬組織切割機(jī)將沖洗干凈后的標(biāo)本從窩溝齲中央位置沿頰舌向片切，體視顯微鏡下觀察A、B、C 三組標(biāo)本的剖面樹脂邊緣的染料浸染情況，按以下標(biāo)準(zhǔn)記分[4]：0：無染料滲入；1：染料滲入到洞壁1/3 以內(nèi)；2：染料滲入到洞壁中1/3 以內(nèi)；3：染料滲入超過洞壁的中1/3 至全層。每顆牙齒的2 個剖面以其中的最高分作為該標(biāo)本的最終記分。

四、統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS13.0 統(tǒng)計分析數(shù)據(jù)，各組計量資料的比較采用秩合檢驗，數(shù)據(jù)結(jié)果無統(tǒng)計學(xué)差異。

結(jié) 果

1.掃描電鏡觀察描述（圖1、2）

掃描電鏡（×50）鏡下三組未見明顯差異，樹脂與洞壁貼合較好，接觸面連續(xù)無明顯孔隙或斷裂處；掃描電鏡（×1000）鏡下見A 組樹脂與牙體組織完全結(jié)合在一起，出現(xiàn)少量微裂隙；B 組樹脂與牙體組織完全結(jié)合在一起，結(jié)合界面出現(xiàn)微裂隙，有斷裂紋及碎裂；C 組樹脂與牙體組織完全結(jié)合在一起，斷裂紋及碎裂孔隙較A、B 兩組稍多。

圖1 掃描電鏡觀察（ ×50）

圖2 掃描電鏡觀察（ ×1000）

2.體視顯微鏡觀察剖面樹脂邊緣的染料浸染情況（表1）

表1 不同組處理窩溝封閉滲透程度（顆）

討 論

1.窩溝形態(tài)與預(yù)防性樹脂充填

磨牙以及雙尖牙窩溝按形態(tài)可以分為口寬底窄的V 型、口至底部的寬度幾乎相同的U 型、極窄裂隙的I 型、中上部極窄的裂隙并在底部膨大的IK 型和其它型。這些發(fā)育上的不足，常成為齲初發(fā)的部位，一旦積存食物殘渣，容易形成窩溝齲，所以對窩溝齲的早期治療有著重要的臨床意義。預(yù)防性樹脂充填（PRR）只去除窩溝病變牙體組織，較多的保留健康牙體組織，采用流體樹脂充填后阻止了齲病的發(fā)展，是預(yù)防磨牙窩溝齲進(jìn)一步發(fā)展的有效方法，在臨床上得到廣泛的應(yīng)用。有學(xué)者通過實(shí)驗研究發(fā)現(xiàn)[1]，PRR 可以對健康牙體組織起到很好的保護(hù)作用。尤其是流體樹脂的應(yīng)用，憑借其良好的理化性能，已廣泛應(yīng)用于窩溝齲的治療。Dalli 等[2]研究者也認(rèn)可PRR 是有效防止窩溝齲進(jìn)一步發(fā)展的微創(chuàng)技術(shù)。本實(shí)驗采用松風(fēng)Beautifil Flow Plus F03 流體樹脂進(jìn)行PRR，其重要成分內(nèi)部為玻璃離子核，表層強(qiáng)化，兼具釋氟和樹脂特性。三組微滲漏觀察均發(fā)現(xiàn)較少的微滲漏（結(jié)合實(shí)驗結(jié)果）。

2.窩溝處理方式對PRR 微滲漏的影響

機(jī)械去腐時會產(chǎn)生熱量刺激牙髓組織，患兒會感到疼痛、振動、蜂鳴聲，這會增加患兒的恐懼感，使操作時的配合程度降低。而且機(jī)械去腐可能會去除部分健康牙體組織，需要操作者具備熟練準(zhǔn)確的技術(shù)和正確的牙體解剖知識，以免去除健康的牙體組織。許多學(xué)者經(jīng)過實(shí)驗研究發(fā)現(xiàn)，Er：YAG 激光去腐相對于機(jī)械去腐來說，可增加樹脂和牙體之間的黏結(jié)強(qiáng)度[5，6]，還發(fā)現(xiàn)掃描電鏡下可觀察到Er：YAG 激光處理完的窩洞玷污層基本消失，不會栓塞牙本質(zhì)小管。這些實(shí)驗都可以說明Er：YAG 激光去腐，可減少牙髓組織刺激，增加粘接面積，降低產(chǎn)生繼發(fā)齲的幾率。

造成微滲漏出現(xiàn)的原因包括窩洞處理方式、粘接劑的選擇、樹脂的化學(xué)性能等，避免充填微滲漏因素的產(chǎn)生可顯著提高充填效果，本結(jié)果顯示，使用激光處理窩溝，在進(jìn)行兩種流體樹脂進(jìn)行預(yù)防性樹脂充填的微滲漏低于傳統(tǒng)渦輪機(jī)備洞組，但并無統(tǒng)計學(xué)差異。很多研究報道[7～9]，應(yīng)用鉺激光進(jìn)行牙體硬組織預(yù)備，可精確地進(jìn)行選擇性去腐，并且能夠得到良好的粘接界面。