張利娜

急性ST段抬高型心肌梗死是因冠狀動(dòng)脈突發(fā)急性完全閉塞造成血供停止，以致供血區(qū)域內(nèi)心室壁心肌透壁性壞死。臨床上治療急性ST段抬高型心肌梗死的關(guān)鍵在于盡早開通閉塞血管，恢復(fù)心肌的血液灌注，挽救瀕死心肌，縮小心肌缺血范圍。目前，經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)(PCI)是開通閉塞冠狀動(dòng)脈管腔、改善心肌血流灌注的有效方法。臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，PCI術(shù)中容易出現(xiàn)無復(fù)流現(xiàn)象，造成微循環(huán)障礙，增加心源性休克、猝死等并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，降低治療效果[1～4]。有研究表明，加強(qiáng)PCI術(shù)過程中的護(hù)理干預(yù)能明顯提升療效[5]。因此，本研究探討了急性ST段抬高型心肌梗死行PCI術(shù)中無復(fù)流患者的護(hù)理干預(yù)，現(xiàn)作如下報(bào)道。

1.資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年6月至2017年5月在我院行PCI術(shù)的急性ST段抬高型心肌梗死患者40例，其中男性28例，女性12例；年齡48～72歲，平均年齡(59.82±6.03)歲；前壁心肌梗死26例，側(cè)壁心肌梗死4例，下壁心肌梗死10例。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者符合急性ST段抬高型心肌梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；患者符合經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)的指征，且均在12小時(shí)內(nèi)行PCI術(shù)；患者及家屬均已簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：肝腎功能異常者；精神疾病者；合并嚴(yán)重并發(fā)癥者；無法配合研究者。本次研究經(jīng)院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 PCI術(shù)中無復(fù)流的判定依據(jù) 行介入術(shù)時(shí)血管造影顯示靶血管前向血流T1M1<3級(jí)，且排除冠狀動(dòng)脈夾層、血栓、栓塞、冠狀動(dòng)脈及遠(yuǎn)端明顯狹窄等，即判定為無復(fù)流現(xiàn)象。

1.3 方法

1.3.1 術(shù)前準(zhǔn)備：急性ST段抬高型心肌梗死患者行PCI術(shù)前應(yīng)做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備工作，以保證手術(shù)順利進(jìn)行。護(hù)理人員應(yīng)全面評(píng)估患者情況，包括既往史、臨床癥狀、體征等，對(duì)于合并有高血脂史、心絞痛史、心功能分級(jí)較高的患者應(yīng)重點(diǎn)觀察，并做好急救準(zhǔn)備，即搶救藥物(阿托品、腎上腺素、多巴胺、利多卡因等)和設(shè)備(除顫儀、臨時(shí)起搏器、簡易呼吸器等)，使其處于備用狀態(tài)。

1.3.2 輸液護(hù)理：護(hù)理人員應(yīng)迅速建立2條以上有效的靜脈通路，并使用小三通，便于搶救過程中及時(shí)給藥；手術(shù)過程中護(hù)理人員應(yīng)隨時(shí)檢查靜脈通路，保證輸液通暢。

1.3.3 用藥護(hù)理：①PCI手術(shù)中用藥均為口頭醫(yī)囑，故用藥前護(hù)理人員應(yīng)完整復(fù)述一遍經(jīng)醫(yī)生確認(rèn)無誤后方可執(zhí)行，用藥時(shí)需行雙人查對(duì)制度，做到準(zhǔn)確給藥。②患者術(shù)中出現(xiàn)無復(fù)流時(shí)可直接經(jīng)冠狀動(dòng)脈內(nèi)緩慢注射硝酸甘油，如無改善可繼續(xù)使用；如手術(shù)過程中血管內(nèi)出現(xiàn)血栓影，應(yīng)立即冠脈內(nèi)注射鹽酸替羅非班。③手術(shù)中所使用的硝酸甘油和鹽酸替羅非班劑量較小，且硝酸甘油需避光使用。因此最好使用微量輸液泵，精確控制給藥量和速度，以減少不良反應(yīng)發(fā)生。④用藥期間嚴(yán)密觀察輸液情況及患者用藥反應(yīng)，如有異常變化應(yīng)立即給予處理。

1.3.4 病情護(hù)理：①針對(duì)PCI術(shù)中無復(fù)流現(xiàn)象患者在搶救過程中應(yīng)加強(qiáng)病情觀察和護(hù)理，以有效維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。急性ST段抬高型心肌梗死患者術(shù)中發(fā)生無復(fù)流現(xiàn)象時(shí)多有血流動(dòng)力學(xué)的改變，表現(xiàn)為血壓下降、心率減慢、室速等癥狀。故護(hù)理人員應(yīng)密切監(jiān)測(cè)患者的心電圖及壓力曲線變化，并及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。一旦出現(xiàn)室速或室顫時(shí)，應(yīng)在最短時(shí)間內(nèi)進(jìn)行電復(fù)律。②對(duì)于右冠狀動(dòng)脈病變患者應(yīng)備好臨時(shí)起搏器；對(duì)于大面積前壁心肌梗死合并低血壓患者需準(zhǔn)備主動(dòng)脈球囊反搏泵。

1.3.5 心功能觀察和護(hù)理：對(duì)于心功能不全患者，手術(shù)過程中應(yīng)加強(qiáng)心功能的觀察和護(hù)理，具體措施：①左心功能不全：應(yīng)觀察患者有無出現(xiàn)憋喘、咳嗽、咳痰、胸悶等癥狀，注意痰的顏色，如為粉紅泡沫型痰液，則可考慮為左心衰竭。護(hù)理人員需減慢靜脈輸液速度，控制輸入量，并給予乙醇濕化吸氧。②右心功能不全：加強(qiáng)生命體征監(jiān)測(cè)，如心率超過120次/分鐘，收縮壓<80mmHg，脈壓差<20mmHg，患者出現(xiàn)煩躁不安、口渴、四肢濕冷等癥狀時(shí)，應(yīng)立即加快輸液速度，增加補(bǔ)液量，維持血壓穩(wěn)定，有效預(yù)防左心衰、全心衰的發(fā)生。

1.3.6 并發(fā)癥護(hù)理：PCI術(shù)后患者常處于肝素化體質(zhì)，且術(shù)中出現(xiàn)無復(fù)流現(xiàn)象時(shí)使用硝酸甘油、鹽酸替羅非班等藥物后，容易發(fā)生出血等并發(fā)癥。因此，嚴(yán)密觀察患者穿刺部位有無血腫、口腔牙齦有無出血，并注意有無惡心嘔吐、腹痛、消化道出血等癥狀，觀察患者冠狀動(dòng)脈及其細(xì)小分支有無破裂或滲出，及時(shí)給予針對(duì)性處理。同時(shí)術(shù)前做好交叉配血試驗(yàn)，術(shù)中防范危險(xiǎn)因素的發(fā)生，有異常情況時(shí)應(yīng)配合醫(yī)生處理。

1.3.7 心理護(hù)理：急性ST段抬高型心肌梗死患者易出現(xiàn)負(fù)面情緒，如焦慮、抑郁等，造成血壓上升、心率加快，加重心臟負(fù)荷。故手術(shù)治療過程中護(hù)理人員應(yīng)加強(qiáng)與患者的溝通，建立良好的護(hù)患關(guān)系，了解患者的需求和內(nèi)心想法，及時(shí)給予安慰、鼓勵(lì)和疏導(dǎo)，告知不良情緒對(duì)疾病治療的影響，減輕患者恐懼、緊張等心理，使其保持樂觀、積極的心態(tài)應(yīng)對(duì)治療，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心。

1.4 觀察指標(biāo) 護(hù)理前后采用焦慮自評(píng)量表(SAS)[7]和抑郁自評(píng)量表(SDS)[8]評(píng)估患者的心理狀態(tài)，量表均各由20個(gè)條目組成，各條目均按照0～4級(jí)評(píng)分，分?jǐn)?shù)越高，心理狀態(tài)越差。觀察所有患者的護(hù)理效果。

2.結(jié)果

2.1 心理狀態(tài) 與護(hù)理前相比，護(hù)理后患者的SAS評(píng)分及SDS評(píng)分均較低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

2.2 護(hù)理效果 40例PCI術(shù)中無復(fù)流現(xiàn)象患者中1例死于反復(fù)惡性心律失常，1例死于心源性休克，病死率為5.00%。其余38例患者經(jīng)護(hù)理干預(yù)后均康復(fù)出院。

表1 護(hù)理前后患者的SAS與SDS評(píng)分比(分)

3.討論

急性ST段抬高型心肌梗死屬于心肌梗死的一種，具有較高的發(fā)病率。目前，PCI術(shù)是急性ST段抬高型心肌梗死患者再灌注治療的首選方法。據(jù)相關(guān)臨床研究指出，行PCI治療的過程中受到患者心理狀況、基礎(chǔ)疾病以及錯(cuò)過手術(shù)時(shí)間窗等因素的影響，容易出現(xiàn)并發(fā)癥，其中以無復(fù)流現(xiàn)象較常發(fā)生。一旦發(fā)生無復(fù)流現(xiàn)象后，可能影響缺血心肌組織的再灌注恢復(fù)，降低臨床療效，甚至威脅患者生命安全，導(dǎo)致病死率較高[9～11]。賈麗娜[12]研究表明，加強(qiáng)急性ST段抬高型心肌梗死患者的PCI治療護(hù)理配合，即科學(xué)系統(tǒng)的術(shù)前和術(shù)后護(hù)理能夠預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，提高PCI術(shù)成功率?；诖耍毙許T段抬高型心肌梗死患者行PCI術(shù)過程中加強(qiáng)臨床護(hù)理干預(yù)具有重要意義。

本研究結(jié)果顯示，與護(hù)理前相比，護(hù)理后患者的SAS評(píng)分及SDS評(píng)分均較低；同時(shí)40例PCI術(shù)中無復(fù)流患者中死亡2例，其余38例患者均康復(fù)出院。上述結(jié)果說明護(hù)理干預(yù)的應(yīng)用優(yōu)勢(shì)，即減輕焦慮、抑郁情緒，降低病死率，這與李大嚴(yán)[13]研究結(jié)果相似。雖然目前介入治療技術(shù)不斷發(fā)展，但無復(fù)流現(xiàn)象仍經(jīng)常發(fā)生，對(duì)患者的生存質(zhì)量造成不良影響[14]。在急性ST段抬高型心肌梗死患者的PCI術(shù)中，護(hù)理人員加強(qiáng)護(hù)理配合，對(duì)異常情況及時(shí)采取有效措施，能有效保證患者安全度過手術(shù)，并促進(jìn)術(shù)后康復(fù)[15]。本研究實(shí)施前應(yīng)組織護(hù)理人員學(xué)習(xí)PCI治療的知識(shí)和護(hù)理技能，熟練掌握手術(shù)流程，提高護(hù)理人員專業(yè)水平，有效提高護(hù)理質(zhì)量，確保患者安全。

綜上所述，對(duì)行PCI術(shù)中無復(fù)流的急性ST段抬高型心肌梗死患者實(shí)施護(hù)理干預(yù)，不僅能改善心理狀態(tài)，還可在一定程度上減少病死率。