張 磊 康學棟

原衛(wèi)生部于2007年5月1日起實施的《處方管理辦法》旨在規(guī)范處方管理，促進合理用藥，保障醫(yī)療安全。2010年2月10日，原衛(wèi)生部頒發(fā)了《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范(試行)》，規(guī)范了醫(yī)院處方點評工作[1]。我院藥劑科住院藥房在開展日常藥品調劑工作的同時，抽調主管藥師以上職稱的同志成立了處方點評小組，對住院病區(qū)處方開具及合理用藥進行點評，了解臨床住院患者的用藥情況，加強處方審核，對不合理處方進行總結分析，在促進臨床合理用藥的同時，也促進了藥師掌握合理用藥知識，提高了藥師專業(yè)素養(yǎng)，現(xiàn)總結如下。

1.資料與方法

1.1 資料來源 選取我院2018年1月至12月處方，每月處方按照每隔30張抽取1張，每月抽查100張，全年共計抽查1200張?zhí)幏健?/p>

1.2 方法

1.2.1 點評內容：按照《處方管理辦法》，用藥適宜性內容包括處方用藥與臨床診斷是否相符；是否有用藥指征；選用藥品是否合適；劑型、用法、用量、給藥途徑是否正確；有無重復用藥、有無配伍禁忌或不良的相互作用等。處方點評小組對點評結果進行最后審核及干預工作[2]。

1.2.2 點評依據(jù)：以《中國藥典》及世界衛(wèi)生組織(WH0)、中華醫(yī)學會等專業(yè)委員會制定的用藥指南和診治標準，有權威性的循證醫(yī)學依據(jù)，達成專家共識的合理用藥評價指標，《抗菌藥物臨床應用指導原則》及藥品說明書等為依據(jù)。

2.結果與分析

2.1 結果 1200 張?zhí)幏街写嬖诓缓侠硖幏?42張(11.83%)，根據(jù)《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范(試行)》分類[2]，均屬于用藥不合理處方，具體見表1。

表1 不合理處方類別排序及所占比例

2.2 分析

2.2.1 不合理處方類型一：給藥劑量過大

案例一： 患者，男性，18歲，入院診斷為腦干膠質瘤。處方用藥給予硫酸阿米卡星注射液0.4g加入0.9%氯化鈉注射液250ml中靜脈滴注，1日2次。

處方點評：處方中藥物的給藥量不符合患者年齡要求。該處方中阿米卡星注射液用量為0.8g/d,而該名患者體重為44Kg,因此該藥的用量為18.18mg/(kg·d)。該藥說明書明確指出“18歲及以下患者使用硫酸阿米卡星的極量為15mg/( kg·d)”。若超過極量，易造成腎損傷。臨床藥師建議給藥間隔不變，但該藥的給藥量應低于極量。

案例二： 患者，女性，46歲，入院診斷為左小腿慢性潰瘍。處方用藥給予小牛血清去蛋白注射液15ml加入5%葡萄糖注射液250ml中靜脈滴注，1日1次。

處方點評：小牛血清去蛋白注射液適應癥如下：①腦部缺血性損害。②動脈血管病。③腿部或其他慢性潰瘍、燒傷。④放射引起的皮膚、黏膜損傷的預防和治療。但用于潰瘍的治療時，其每次10ml靜注，1日1次。該處方中的藥物給藥量明顯大于說明書規(guī)定劑量。

2.2.2 不合理處方類型二：存在禁忌證

案例： 患者，女性，45歲，入院診斷為病毒性肝炎、高血壓。處方用藥給予異甘草酸鎂注射液0.2g加入5%葡萄糖注射液250ml中靜脈滴注，1日1次。

處方點評：異甘草酸鎂適用于慢性病毒性肝炎，改善肝功能異常。但處方說明書中明確指出：“高血壓患者禁用”，并且配伍應該以10%葡萄糖注射液稀釋后靜脈滴注。

2.2.3 不合理處方類型三：服藥時間不適宜

案例： 患者，男性，80歲，入院診斷為膽囊炎伴腹部悶脹。處方用藥給予頭孢哌酮他唑巴坦2.0g加入0.9%氯化鈉注射液250ml中靜脈滴注，1日2次；泮托拉唑膠囊20mg，口服，1日2次；多潘立酮片10mg，口服，1日3次?；颊叻?天后，上腹部脹痛未緩解。經(jīng)詢問發(fā)現(xiàn)患者將泮托拉唑和多潘立酮同時服用。

處方點評：泮托拉唑為質子泵抑制劑，抑制胃酸分泌，從而會降低胃動力藥多潘立酮口服生物利用度，而多潘立酮為外周多巴胺受體阻滯劑，直接作用于胃腸壁，可增強胃蠕動，促進胃排空，亦可降低泮托拉唑療效。藥師建議兩藥合用時，應間隔2小時，多潘立酮應予飯后服用[3]。

2.2.4 不合理處方類型四：配伍禁忌

案例： 患者，男性，68歲，入院診斷為胰腺癌。處方用藥給予5%葡萄糖氯化鈉200ml中加入水溶性維生素6ml靜脈滴注；20%脂肪乳250ml中加入10%氯化鉀7.5ml靜脈滴注，1日1次。

處方點評：輸液與添加藥物存在配伍禁忌。水溶性維生素不宜與強電解質在同一容器中混合，強電解質可產(chǎn)生同離子效應，電位中和作用及鹽析作用等，析出不溶性有機堿及有機酸，造成不溶性微粒數(shù)增加，同時亦可造成水包油，乳滴的油相和水相分裂，油水分離，導致藥物損壞，故水溶性維生素不能加入含電解質的葡萄糖注射液中，只能加入無電解質的葡萄糖注射液或注射用水中。此外，亦不應向脂肪乳中加任何藥物或電解質，因其可導致破乳，或引起脂肪小球聚集[4]。

2.2.5 不合理處方類型五： 用藥指征不明確

案例： 患者，男性，19歲，入院診斷為慢性咽炎。處方用藥給予伊曲康唑膠囊0.1g,口服，1日1次。

處方點評：無使用抗菌藥物指征。慢性咽炎時慢性感染所引起的彌漫性咽部病變，常伴有其他上呼吸道疾病。常因急性咽炎反復發(fā)作、鼻炎、鼻竇炎的膿液刺激咽部，或鼻塞而張口呼吸，導致慢性咽炎發(fā)生。慢性咽炎通常非細菌感染所致，無目的地使用抗菌藥可能導致咽部正常菌群失調，引起二重感染，或導致細菌耐藥。急性咽炎一般使用青霉素類、紅霉素類以及磺胺類藥物等[5]。伊曲康唑為具有三唑環(huán)的合成抗真菌藥，臨床主要用于深部真菌所引起的系統(tǒng)感染，如牙生菌病、球孢子菌病等，也可用于念珠菌病和隱球菌病[6]。

2.2.6 不合理處方類型六：給藥劑量不適宜肝/ 腎功能不全時未及時減量

案例： 患者，女性，43歲，入院診斷為肝硬化。處方用藥給予頭孢西丁3g加入0.9%氯化鈉注射液250ml中靜脈滴注，1日2次。

處方點評：用法、用量均不適宜。頭孢西丁為時間依賴性抗菌病，常規(guī)給藥頻次為6～8小時給藥1次，該藥的半衰期只有64.8分鐘，給藥頻次不足容易產(chǎn)生耐藥；且常規(guī)用量為每次1～2g,血漿濃度即達飽和，多余藥物以原型經(jīng)尿路排泄[7]。單次大劑量給藥并不能增加抗菌的效果，只會增加患者的腎功能損害，造成患者身體和經(jīng)濟的負擔。因此，建議頭孢西丁給藥時每次1～2g,每6～8小時給藥1次，老年人和兒童適當減量。

3.總結

審核處方是我院住院藥房藥師調劑工作的重要環(huán)節(jié)[8]，但是在目前高強度的工作下，也會出現(xiàn)漏查的情況。我科住院藥房自從成立了專門的處方點評小組，當審核出不合理電子處方時及時與醫(yī)師溝通、修正，可干預掉絕大部分不合理處方。這樣，大大提高了處方審核質量，同時也讓藥師們在不經(jīng)意的情況下學習和了解了更多藥物在不同疾病方面的用藥等相關知識，促進大家不斷提高藥學專業(yè)素質。