范振宇，范艷冰

（河南省漯河市第三人民醫(yī)院外科，河南 漯河 462000）

乳腺癌是女性常見的惡性腫瘤疾病之一，發(fā)病率僅次于宮頸癌，是影響中老年女性生命健康安全及生活質(zhì)量的主要腫瘤疾病。乳腺癌若早期發(fā)現(xiàn)、早期治療，患者近遠期生存率較高且預(yù)后良好[1-2]。傳統(tǒng)的乳腺癌根治術(shù)為對患者患側(cè)整體乳房的切除以及淋巴結(jié)清掃，醫(yī)源性創(chuàng)傷較大且對患者乳房外觀影響嚴重，因而對外觀有需求的患者難以接受。乳腺癌保乳術(shù)治療早期乳腺癌則可避免乳房的喪失，對保證術(shù)后患者乳房形態(tài)與美觀度具有顯著作用，而腔鏡輔助下的乳腺癌保乳術(shù)可進一步降低手術(shù)對患者的醫(yī)源性損傷，加快患者術(shù)后的康復(fù)進程[3]。為進一步提升Ⅱ、Ⅲ期乳腺癌患者的治療效果與安全性，本研究通過比較研究96例早期乳腺癌患者，探討表柔比星新輔助化療聯(lián)合腔鏡下保乳術(shù)治療Ⅱ、Ⅲ期乳腺癌的臨床療效與安全性。現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年1月—2015年1月我院收治的96例Ⅱ、Ⅲ期乳腺癌患者作為研究對象。納入標準：經(jīng)組織病理學(xué)檢查明確診斷為Ⅱ、Ⅲ期乳腺癌；經(jīng)影像學(xué)檢查明確為單發(fā)病灶；病灶距乳頭2 cm以上；無腋窩淋巴結(jié)腫大或單發(fā)腋窩腫大淋巴結(jié)孤立可推動。排除標準：T4期原發(fā)乳腺癌者；合并其他部位、器官惡性腫瘤、存在遠處轉(zhuǎn)移者；嚴重心、肝、腎功能不全者；藥物過敏患者；精神疾病患者；妊娠期或哺乳期女性。采用隨機數(shù)字表法將患者分為試驗組與對照組，各48例。對照組年齡36～62歲，平均年齡（53.7±4.8）歲，腫瘤直徑1.25～3.03 cm，平均直徑（2.05±0.71）cm，未絕經(jīng)29例，Her-2/neu陽性患者18例，T分期為T2期37例，T3期11例，淋巴結(jié)狀態(tài)為N038例，N110例，臨床分期為ⅡA期15例，ⅡB期29例，ⅢA期4例；試驗組年齡32～64歲，平均年齡（54.8±5.1）歲，腫瘤直徑1.30～3.00cm，平均直徑（2.12±0.75）cm，未絕經(jīng)27例，Her-2/neu陽性患者19例，T分期為T2期38例，T3期10例，淋巴結(jié)狀態(tài)為N039例，N19例，臨床分期為ⅡA期16例，ⅡB期28例，ⅢA期4例；兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究已通過我院倫理道德委員會審核，所有患者已簽署知情同意書。

1.2 研究方法

所有患者均接受表柔比星聯(lián)合多西他賽新輔助化療方案，術(shù)前化療基于TEC化療方案，選擇表柔比星（EPI）60 mg/m2，多西他賽 75 mg/m2，環(huán)磷酰胺（CTX）600 mg/m2，靜脈滴注，以21 d作為一個化療周期，當(dāng)化療期間患者白細胞數(shù)目降低超過3*109/L時，需給予粒細胞集落刺激因子，當(dāng)天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶或丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶超過正常上限2倍時予以保肝治療?；?～6個周期后根據(jù)臨床查體、超聲學(xué)檢查結(jié)果評估新輔助化療效果，滿足手術(shù)要求后進行乳腺癌保乳術(shù)治療，其中對照組進行傳統(tǒng)乳腺癌保乳術(shù)治療，患者在全麻下進行手術(shù)，選擇內(nèi)下、外下象限病灶行弧形切口，內(nèi)上、外上象限作放射狀切口，對患者癌變的乳腺葉段進行切除并留取病理活檢，保證切緣陰性后縫合切口，在術(shù)者直視下進行淋巴結(jié)清掃。試驗組在腔鏡下行乳腺癌保乳術(shù)治療，患者在全麻下進行手術(shù)，內(nèi)上、外上象限病灶作放射狀切口，內(nèi)下、外下象限作弧形切口，應(yīng)用乳腔鏡在遠離切口的位置進行操作行病灶乳腺葉段切除，術(shù)中送病理檢測，待檢測結(jié)果回報切緣陰性后方可閉合切口，并在腔鏡下進行腋窩淋巴結(jié)的清掃。術(shù)后兩組均進行2～4個周期的TEC化療。

1.3 觀察指標

記錄并比較兩組乳腺癌患者的手術(shù)時間、術(shù)中淋巴結(jié)清掃數(shù)量、平均引流量、拔管時間指標；基于UICC實體腫瘤客觀評定標準評價兩組療效，其中完全緩解（CR）為病灶完全消失；部分緩解（PR）為各病灶最大兩垂徑乘積總和減少超過50%；穩(wěn)定（SD）為各病灶最大兩垂直徑乘積總和增大小于25%，或減少小于50%，進展（PD）為腫瘤兩垂直徑乘積總和超過25%，或出現(xiàn)新病灶，

評價兩組術(shù)后乳房外觀美容效果，共分為優(yōu)、良、可、差，比較兩組患者乳房外觀美容優(yōu)良率；術(shù)后觀察兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況，并隨訪3年，比較兩組生存率、局部復(fù)發(fā)率、遠處轉(zhuǎn)移率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 19軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料以“±s”表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以百分數(shù)（%）表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般臨床指標比較結(jié)果

兩組手術(shù)用時、術(shù)中淋巴結(jié)清掃數(shù)量比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；試驗組平均引流量低于對照組，拔管時間短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 兩組客觀有效率比較

治療后兩組有效率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組客觀有效率比較

2.3 兩組術(shù)后乳房美容效果比較

術(shù)后試驗組乳房美容效果優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組術(shù)后乳房美容效果比較

2.4 兩組術(shù)后3年隨訪結(jié)果

兩組3年生存率、遠處轉(zhuǎn)移率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；試驗組中位無進展生存期長于對照組，局部復(fù)發(fā)率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組術(shù)后3年隨訪調(diào)查結(jié)果比較

2.5 兩組術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況

兩組治療后并發(fā)癥均為Ⅰ～Ⅱ級程度，經(jīng)對癥治療或停藥后緩解、消失。

3 討論

腔鏡下的乳腺癌保乳術(shù)能夠有效避免傳統(tǒng)根治術(shù)對患者乳房的巨大損傷，為患者乳房術(shù)后提供更好的美容效果，極大程度上提升了患者術(shù)后生存質(zhì)量[4]，并且針對乳腔鏡的臨床研究顯示，作為一種特殊的非接觸性手術(shù)，腔鏡下的乳腺癌保乳術(shù)能夠避免傳統(tǒng)保乳術(shù)對病灶的擠壓，降低因擠壓導(dǎo)致癌細胞擴散的風(fēng)險，因而更符合目前臨床腫瘤切除術(shù)的無瘤技術(shù)與腫瘤根治原則，同時也降低患者術(shù)后手臂腫脹、感覺障礙等并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險。腔鏡輔助下的乳腺癌保乳手術(shù)對患者乳房外觀的影響較小，醫(yī)源性創(chuàng)傷相對傳統(tǒng)根治術(shù)或改良根治術(shù)、乳腺癌保乳術(shù)明顯減少，因此備受臨床醫(yī)生及患者青睞，但腔鏡輔助下的乳腺癌保乳術(shù)必須在患者自身具備一定條件下方可實施，對于首診已進展為中晚期乳腺癌的患者而言，腔鏡保乳術(shù)或傳統(tǒng)保乳術(shù)實施的可能性極低，僅能選擇根治術(shù)或改良根治術(shù)治療，這直接導(dǎo)致患者術(shù)后康復(fù)進程緩慢，身心健康及生活質(zhì)量明顯降低[5-6]。新輔助化療是近年來臨床常用的化療方案，可進一步縮小腫瘤的體積，減少或消滅周圍病灶、亞臨床病灶等，為局部手術(shù)創(chuàng)造機會。

本研究結(jié)果顯示，試驗組手術(shù)用時、術(shù)中淋巴結(jié)清掃數(shù)量與對照組比較無顯著差異，但試驗組平均引流量少于對照組，拔管時間短于對照組；試驗組術(shù)后乳房美容效果明顯優(yōu)于對照組；術(shù)后隨訪3年，試驗組中位無進展生存期、局部復(fù)發(fā)率明顯優(yōu)于對照組。表明表柔比星新輔助化療聯(lián)合腔鏡下乳腺癌保乳術(shù)的療效理想，手術(shù)損傷對患者乳房外觀影響相對較小，術(shù)后康復(fù)速度更快，中位無進展生存期更高。本研究還發(fā)現(xiàn)，兩組治療后并發(fā)癥均為Ⅰ～Ⅱ級程度，經(jīng)對癥治療或停藥后緩解、消失，這可能與腔鏡手術(shù)輸液更加清晰，術(shù)中易于分辨神經(jīng)血管、淋巴管等重要結(jié)構(gòu)，避免對腋窩結(jié)構(gòu)的破壞以及血管神經(jīng)的損傷，從而保證手術(shù)醫(yī)源性損傷的降低，并加快乳腺癌術(shù)后康復(fù)進程。

綜上所述，表柔比星新輔助化療聯(lián)合腔鏡下乳腺癌保乳術(shù)治療Ⅱ、Ⅲ期乳腺癌的臨床療效理想且安全性較高，能夠有效降低手術(shù)醫(yī)源性損傷及術(shù)后局部復(fù)發(fā)率，具有臨床應(yīng)用及推廣價值。但本研究仍存在一定的缺點與不足，如樣本容量過小可能影響結(jié)果、結(jié)論的準確性與客觀性，并且本研究并未針對術(shù)中術(shù)式更改患者的研究，這有待于進一步觀察證實。