車文生

（鄭州人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，河南 鄭州 450000）

脊髓損傷（spinal cord injury，SCI）可為原發(fā)也可并發(fā)，多見于脊柱創(chuàng)傷、脊柱骨質(zhì)疏松性骨折、椎間盤突出患者。我國脊髓損傷年發(fā)病率約為15～40/百萬例，年新增患者15萬例，因脊柱骨折患者增多、人口老齡化，脊髓損傷發(fā)生率快速上升[1]。中樞性疼痛是脊髓損傷的常見后遺癥，發(fā)生率約為11%～94%，嚴(yán)重?fù)p害患者的生活質(zhì)量，還影響患者的康復(fù)信心[2]。中樞性疼痛治療方法以用藥、物理康復(fù)為主，常用的藥物為阿片類受體激動(dòng)劑、卡馬西平、苯妥英鈉、抗抑郁藥物等，這些藥物鎮(zhèn)痛效果肯定，但不良反應(yīng)發(fā)生率也較高，疼痛控制效果有待提高。中醫(yī)在治療慢性疼痛上具有豐富經(jīng)驗(yàn)。芍藥甘草湯是《傷寒論》中經(jīng)典方劑，具有柔肝舒筋、緩急止痛的功效。本研究采用對(duì)照研究，以我院康復(fù)醫(yī)學(xué)科收治的60例患者為研究對(duì)象，評(píng)價(jià)芍藥甘草湯治療脊髓損傷后中樞性疼痛的療效，總結(jié)報(bào)道如下。

1 資料及方法

1.1 一般資料

以2017年1月—2017年12月我院收治的60例脊髓損傷后中樞性疼痛患者為研究對(duì)象。按照入院順序編號(hào)分為兩組，各30例。對(duì)照組男20例、女10例；平均年齡（44.4±12.2）歲；康復(fù)前平均體質(zhì)量指數(shù)（BMI）（31.5±2.6）kg/m2；ASIA分級(jí)分類：A級(jí)3例、B級(jí)5例、C級(jí)7例、D級(jí)15例、E級(jí)0例；病程15日～8個(gè)月，平均病程（3.4±1.2）個(gè)月。疼痛類型：自發(fā)持續(xù)疼痛6例，自發(fā)間斷疼痛14例，誘發(fā)疼痛10例。觀察組男19例、女11例；平均年齡（45.2±11.6）歲；康復(fù)前BMI（32.3±3.7）kg/m2；ASIA分級(jí)分類：A級(jí)4例、B級(jí)5例、C級(jí)7例、D級(jí)14例、E級(jí)0例；病程17日～9個(gè)月，平均病程（3.7±1.2）個(gè)月；疼痛類型：自發(fā)持續(xù)疼痛5例，自發(fā)間斷疼痛15例，誘發(fā)疼痛10例。兩組年齡、性別等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬知情且自愿參與，并簽署知情同意書。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①臨床資料完整，按照脊髓損傷程度分級(jí)（ASIA）標(biāo)準(zhǔn)確診為脊髓損傷；②中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷對(duì)應(yīng)區(qū)域疼痛，且為脊髓損傷發(fā)生后即刻以及之后發(fā)生的疼痛，損傷對(duì)應(yīng)區(qū)域感覺異常。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①無法完成問卷調(diào)查者；②脊髓損傷以外的原因引起的疼痛，如相應(yīng)區(qū)域的骨腫瘤者；③存在運(yùn)動(dòng)、其他局部組織損傷等非脊髓損傷原因引起的疼痛者；④合并其他重大疾病者。

1.3 方法

1.3.1 對(duì)照組 康復(fù)訓(xùn)練治療，病程1個(gè)月內(nèi)的患者，安排床旁康復(fù)治療，包括床上關(guān)節(jié)活動(dòng)訓(xùn)練、神經(jīng)肌電刺激、肌肉力量加強(qiáng)訓(xùn)練、呼吸功能紊亂、膀胱功能訓(xùn)練等，期間注意脊柱損傷部位的制動(dòng)與保護(hù)。病程1～3個(gè)月的患者，病情相對(duì)穩(wěn)定，功能訓(xùn)練以室內(nèi)訓(xùn)練下床活動(dòng)為主，包括關(guān)節(jié)活動(dòng)度、肌力訓(xùn)練、平衡訓(xùn)練、輪椅轉(zhuǎn)移訓(xùn)練、支具輔助訓(xùn)練、日常生活能力訓(xùn)練等。病程3個(gè)月以上的患者，進(jìn)行殘存肌力訓(xùn)練、平衡協(xié)調(diào)訓(xùn)練、轉(zhuǎn)移訓(xùn)練等。對(duì)于疼痛治療，以用藥為主，采用階梯鎮(zhèn)痛原則，每隔6 h評(píng)估疼痛嚴(yán)重程度、發(fā)生情況，達(dá)到藥物鎮(zhèn)痛標(biāo)準(zhǔn)的對(duì)象，給予鎮(zhèn)痛藥物治療。若為誘發(fā)性疼痛，則積極尋找控制誘發(fā)因素，如做好保暖、預(yù)防受涼、戒煙酒、避免勞累等。

1.3.2 觀察組 在康復(fù)訓(xùn)練治療的基礎(chǔ)上給予芍藥甘草湯治療，芍藥甘草湯配方：白芍12 g、甘草12 g，水煎取汁100 mL，早晚餐后分服，持續(xù)8周。

1.4 觀察指標(biāo)

采用視覺模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)價(jià)疼痛的強(qiáng)度，0分無痛、3分尚可耐受、6分中度疼痛必須使用鎮(zhèn)痛藥物、10分為無法忍受的劇痛。評(píng)價(jià)患者治療前24 h、治療后24 h內(nèi)疼痛評(píng)分峰值、疼痛評(píng)分谷值、平均疼痛程度。同時(shí)由患者填寫疼痛記錄表，調(diào)查8周內(nèi)急性疼痛發(fā)作的次數(shù)、口服鎮(zhèn)痛藥物的次數(shù)、疼痛藥物覆蓋時(shí)間。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 24.0軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以“±s”表示，采用t檢驗(yàn)，急性疼痛發(fā)生次數(shù)、口服鎮(zhèn)痛藥物的次數(shù)、鎮(zhèn)痛藥物的覆蓋時(shí)間非正態(tài)分布，采用中位數(shù)與四分位距M（P25-P75）表示，非參數(shù)檢驗(yàn)，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 疼痛發(fā)生情況以及程度

治療前，兩組疼痛評(píng)分峰值、疼痛評(píng)分谷值及平均疼痛程度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，兩組疼痛評(píng)分峰值、平均疼痛程度低于治療前，且觀察組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 疼痛發(fā)生情況、鎮(zhèn)痛藥物應(yīng)用情況

觀察組8周內(nèi)急性疼痛發(fā)作的次數(shù)、口服鎮(zhèn)痛藥物的次數(shù)少于對(duì)照組，疼痛藥物覆蓋時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表1 兩組治療前后的疼痛嚴(yán)重程度評(píng)分

表2 兩組8周內(nèi)疼痛發(fā)生情況、鎮(zhèn)痛藥物應(yīng)用情況M（P25-P75）

3 討論

脊髓損傷后中樞性疼痛的發(fā)生機(jī)制較復(fù)雜，可能與脊髓損傷激活丘腦中間神經(jīng)元、腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，引起受損感覺通路過度興奮、中樞抑制通路受損有關(guān)。炎癥反應(yīng)、細(xì)胞損傷、疼痛介質(zhì)的產(chǎn)生、膠質(zhì)細(xì)胞激活、通路信息傳導(dǎo)失衡、神經(jīng)系統(tǒng)與免疫系統(tǒng)相互作用在疼痛發(fā)生與維持中發(fā)揮重要的作用[3]。本研究中，與常規(guī)的康復(fù)治療比較，芍藥甘草湯輔助治療可明顯減輕患者的疼痛程度，同時(shí)減少急性疼痛發(fā)作次數(shù)，從而減少鎮(zhèn)痛西藥藥物的使用次數(shù)，這對(duì)預(yù)防西藥相關(guān)不良反應(yīng)具有積極意義。

芍藥甘草湯能對(duì)中樞神經(jīng)、末梢神經(jīng)有較好的鎮(zhèn)靜作用，該藥被廣泛用于疼痛癥狀疾病治療，包括坐骨神經(jīng)痛、腹痛、三叉神經(jīng)痛、肩周炎等，都有較好的療效。本研究采用芍藥甘草湯治療脊髓損傷后中樞性疼痛，結(jié)果顯示，治療后觀察組疼痛評(píng)分峰值、平均疼痛程度明顯低于對(duì)照組，8周內(nèi)急性疼痛發(fā)作的次數(shù)、口服鎮(zhèn)痛藥物的次數(shù)明顯少于對(duì)照組，疼痛藥物覆蓋時(shí)間明顯短于對(duì)照組，提示芍藥甘草湯不僅可以減輕脊髓損傷后中樞性疼痛患者的疼痛程度，還可降低疼痛發(fā)作的風(fēng)險(xiǎn)。芍藥甘草湯起效機(jī)制可能為：①發(fā)揮抗炎作用。有研究顯示，芍藥甘草湯可抑制多種炎癥、疼痛模型小鼠脊髓中的白細(xì)胞介素（IL）-6、IL-1β、腫瘤壞死因子（TNF）-α等炎癥因子[4]；②鎮(zhèn)定鎮(zhèn)痛作用、抑制疼痛敏感。動(dòng)物研究顯示，芍藥甘草湯能夠降低氣囊模型大鼠血清皮質(zhì)醇水平，參與調(diào)節(jié)痛敏與神經(jīng)突觸傳遞的調(diào)節(jié)，抑制多形核白細(xì)胞產(chǎn)生氧自由基，從而減輕對(duì)脊髓的痛敏作用；芍藥甘草湯通過抗炎、改善局部缺血，增強(qiáng)細(xì)胞抗缺氧缺血能力，抑制促炎細(xì)胞因子等物質(zhì)的釋放，從而減少乙酰膽堿、谷氨酸、5-羥色胺等物質(zhì)的產(chǎn)生，抑制神經(jīng)遞質(zhì)以及受體的表達(dá)，抑制膠質(zhì)細(xì)胞啟動(dòng)神經(jīng)源性疼痛信號(hào)的傳導(dǎo)，從而發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用[5]；③改善免疫功能。通過控制損傷、炎癥反應(yīng)，避免免疫系統(tǒng)被廣泛的激活，增強(qiáng)神經(jīng)免疫調(diào)節(jié)能力，抑制病理性增殖，維持免疫平衡，減輕免疫系統(tǒng)相關(guān)疼痛介質(zhì)的釋放、傳遞。

需要注意的是，芍藥甘草湯的鎮(zhèn)痛作用也受到其他因素，特別是配比所致代謝組學(xué)特征變化的影響。大部分學(xué)者認(rèn)為芍藥甘草1∶1配比的藥效最好，醋制效果肯定，本研究按這種方式處理，有助于甘草酸、芍藥苷發(fā)揮協(xié)同作用，從而增強(qiáng)方劑的抗炎、鎮(zhèn)痛作用[6]。有關(guān)芍藥甘草湯治療脊髓損傷后中樞神經(jīng)疼痛機(jī)制的藥理學(xué)研究仍然較少，今后有必要開展更多的基礎(chǔ)研究、代謝組學(xué)分析，深入分析有效成分與疼痛分子生物學(xué)機(jī)制的關(guān)系，為白芍甘草湯的合理應(yīng)用提供依據(jù)。

綜上所述，芍藥甘草湯結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練治療脊髓損傷后中樞性疼痛的療效顯著，可增強(qiáng)疼痛控制效果。