王之楓 王旭馬昕

（復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院骨科，上海200040）

踝關(guān)節(jié)損傷屬于最常見的運(yùn)動(dòng)損傷之一，且損傷多為內(nèi)翻型，因此容易造成踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶損傷。在踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶中，距腓前韌帶單獨(dú)發(fā)生斷裂占全部踝關(guān)節(jié)韌帶斷裂的80%，距腓前韌帶和跟腓韌帶聯(lián)合斷裂占20%，距腓后韌帶很少受累[1]。距腓前韌帶是踝關(guān)節(jié)損傷最易損傷的韌帶，及時(shí)、準(zhǔn)確地診斷可為患者的進(jìn)一步診治奠定良好的基礎(chǔ)。臨床工作中，急性踝關(guān)節(jié)扭傷以保守治療為主，若損傷較重或者損傷遷延不愈，可進(jìn)展為慢性踝關(guān)節(jié)韌帶損傷，表現(xiàn)為踝關(guān)節(jié)長期疼痛不適或者不穩(wěn)，影響患者的生活質(zhì)量。診斷距腓前韌帶損傷，僅通過體格檢查常有較高的漏診率，臨床上大多通過體格檢查結(jié)合影像學(xué)檢查來診斷其損傷。根據(jù)時(shí)間順序及技術(shù)發(fā)展，影像學(xué)檢查方法先后以X線、核磁共振成像（magnetic resonance imaging,MRI）及超聲為主。本文主要針對(duì)慢性距腓前韌帶損傷人群，通過對(duì)既往慢性距腓前韌帶損傷影像學(xué)檢查研究文獻(xiàn)的閱讀及結(jié)果總結(jié)，來比較X線、MRI及超聲3種常用影像學(xué)檢查方法診斷慢性距腓前韌帶損傷的優(yōu)劣。

1 距腓前韌帶的解剖結(jié)構(gòu)及損傷分型

1.1 距腓前韌帶的解剖結(jié)構(gòu)

踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶包括距腓前韌帶、跟腓韌帶、距腓后韌帶，距腓前韌帶是其中最為薄弱、最易受損的韌帶[2-6]。距腓前韌帶起自外踝前緣，向前內(nèi)側(cè)走行，中間段跨越距骨體與距骨頸交界處隆起骨，止于距骨頸[7]。不同個(gè)體距腓前韌帶會(huì)有所差異，據(jù)統(tǒng)計(jì)[8]，距腓前韌帶僅有1束的比例占22.9%，2束占56.3%，3束比例占20.8%。距腓前韌帶長度從12.0～24.8 mm不等，其寬度為5.0～11.1 mm，厚度平均為1.01 mm[9-11]。距腓前韌帶的功能是阻止距骨前移及內(nèi)收，當(dāng)足部內(nèi)翻跖屈位著地時(shí)，距腓前韌帶遭受張力最大，尤其是隆起骨嵴處，當(dāng)超過它承受范圍時(shí)就撕裂或斷裂，因此足跖屈內(nèi)翻位是最容易造成距腓前韌帶損傷的體位[7]。

1.2 距腓前韌帶的損傷分型

距腓前韌帶損傷?？煞譃?型[12]：Ⅰ型損傷（挫傷）、Ⅱ型損傷（部分撕裂）、Ⅲ型損傷（完全撕裂）。而其中的Ⅱ型損傷，即部分撕裂又可以分為Ⅱ型輕損傷(撕裂韌帶少于一半)和Ⅱ型重?fù)p傷(撕裂韌帶大于一半)。挫傷以及Ⅱ型輕損傷屬于穩(wěn)定性損傷，可以進(jìn)行保守治療；Ⅱ型重?fù)p傷以及完全撕裂傷屬于不穩(wěn)定性損傷，保守治療效果欠佳，常需要進(jìn)行手術(shù)治療[13]。

2 不同影像學(xué)檢查方法對(duì)距腓前韌帶損傷的診斷作用

2.1 X線檢查

自1895年倫琴發(fā)現(xiàn)X射線以來，X線被廣泛應(yīng)用于醫(yī)學(xué)領(lǐng)域。X線平片因其能直觀具體地顯示局部特征，常是骨科醫(yī)師最初選擇的影像學(xué)手段。對(duì)于運(yùn)動(dòng)相關(guān)損傷，20世紀(jì)前期一般以X線為主要影像學(xué)檢查方法。一般通過普通X線片檢查，大部分骨折脫位性病變都能進(jìn)行診斷[14]。在早期的研究中，Marder等[15]認(rèn)為體格檢查結(jié)合應(yīng)力位X線片是評(píng)估踝外側(cè)韌帶損傷的主要手段。Oae等[16]選擇34例踝關(guān)節(jié)扭傷的患者，先后行應(yīng)力位X線片和關(guān)節(jié)鏡檢查，以關(guān)節(jié)鏡結(jié)果作為診斷金標(biāo)準(zhǔn)。結(jié)果顯示：應(yīng)力位X線片診斷距腓前韌帶損傷的準(zhǔn)確率為71%，靈敏度為67%，特異度為100%。van Dijk等[17]認(rèn)為，在判斷踝關(guān)節(jié)韌帶是否受損時(shí)，應(yīng)力位X線片的診斷靈敏度為68%，特異度為71%。有部分學(xué)者對(duì)應(yīng)力位X線片持懷疑態(tài)度。Kanamoto等[18]選取39例有癥狀的慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)患者，在手術(shù)前均行應(yīng)力位X線片檢查，通過測量距骨傾斜角，將所得結(jié)果進(jìn)行邏輯回歸分析，發(fā)現(xiàn)無法得出一個(gè)距骨傾斜角的分界值，以便在X線片上區(qū)別韌帶是增厚還是變薄或缺如。肖嵐等[13]認(rèn)為X線檢查僅能排除患者有無骨折，對(duì)于軟組織損傷的診斷，X線的準(zhǔn)確率較低，不宜作為常規(guī)篩查手段。覃品[14]選取78例踝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性病變患者，對(duì)所選患者的踝關(guān)節(jié)進(jìn)行X線檢查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)X線對(duì)距腓前韌帶損傷診斷敏感性為52.6%（41/78），對(duì)于距骨軟骨損傷總的敏感性僅為17.6%（12/68）。

X線檢查具有便于觀察、宏觀特征清晰等優(yōu)點(diǎn)，對(duì)于大多數(shù)的骨折脫位性病變具有較高的診斷靈敏度，然而，踝關(guān)節(jié)扭傷多為軟組織損傷，尤其是距腓前韌帶損傷多見，而骨性結(jié)構(gòu)大都無明顯異常，運(yùn)用X線檢查無法提供足夠的診斷信息，并且容易將這些損傷忽略，因此，X線片對(duì)于診斷距腓前韌帶損傷有較高的漏診率，加之目前MRI、B超等檢查方法可對(duì)軟組織有較全面、綜合的評(píng)估，所以，目前臨床上一般不建議將X線片作為診斷慢性距腓前韌帶損傷的主要檢查手段。

2.2 MRI檢查

MRI誕生于20世紀(jì)80年代初，MRI的出現(xiàn)使醫(yī)學(xué)診斷技術(shù)有了更進(jìn)一步的提升。MRI可應(yīng)用于全身各系統(tǒng)的成像診斷，效果最佳的是顱腦、脊髓、心臟大血管、關(guān)節(jié)骨骼、軟組織及盆腔等。

對(duì)于正常的距腓前韌帶，由于韌帶走行關(guān)系，一般選擇MRI的橫軸位進(jìn)行觀察，如圖1，紅色箭頭處即為完整的距腓前韌帶。當(dāng)然，有時(shí)可能因?yàn)閽呙杞嵌燃皩泳嗟仍颍嚯枨绊g帶不能很好地顯示，所以有學(xué)者做了相關(guān)研究，尋找距腓前韌帶于自然體位下MRI顯示最佳的掃描方位。任彥玲等[19]在成人尸體足標(biāo)本上進(jìn)行研究，他們發(fā)現(xiàn)距腓前韌帶在-20°斜斷面顯示效果最佳，評(píng)分最高；-15°和-25°斜斷面顯示效果次之；橫斷面和-30°斜斷面顯示效果不及上述斷面；冠狀面和矢狀面顯示效果最差。蔣擁軍等[20]也提出了類似的觀點(diǎn)，他們探討了斜橫軸位MRI掃描在距腓前韌帶損傷診斷中的價(jià)值，共選取96例踝關(guān)節(jié)外傷患者，所有患者除踝關(guān)節(jié)行常規(guī)MRI檢查序列外,增加沿距腓前韌帶走行的斜橫軸位檢查,發(fā)現(xiàn)斜橫軸位診斷距腓前韌帶損傷71例,常規(guī)橫軸位診斷距腓前韌帶損傷52例,斜橫軸位較常規(guī)橫軸位增加19例。

Schneck等[21]認(rèn)為MRI是一種非常有前景的無創(chuàng)性檢查方法，對(duì)于急性損傷或是慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)的患者，MRI都能準(zhǔn)確識(shí)別損傷的位點(diǎn)，并且判斷損傷的嚴(yán)重程度。Oae等[16]的臨床研究結(jié)果顯示，對(duì)于所有急性損傷病例，MRI診斷距腓前韌帶損傷的準(zhǔn)確率高達(dá)100%；對(duì)于慢性損傷病例，MRI診斷距腓前韌帶損傷的準(zhǔn)確率為93%。針對(duì)所有損傷病例，MRI的診斷準(zhǔn)確率為97%，靈敏度為97%，特異度為100%；MRI識(shí)別損傷位點(diǎn)的準(zhǔn)確率為93%。Kim等[22]比較MRI診斷結(jié)果與關(guān)節(jié)鏡下的發(fā)現(xiàn)，MRI診斷結(jié)果由2名有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師分別得出，結(jié)果顯示：A醫(yī)師與B醫(yī)師所得結(jié)果的靈敏度分別為83.6%、76.4%；特異度分別為91.7%、83.3%；陰性預(yù)測值分別為71.0%、60.6%；陽性預(yù)測值分別為95.8%、91.3%；準(zhǔn)確率分別為86.1%、78.5%。根據(jù)距腓前韌帶損傷的位點(diǎn)，在腓骨附著點(diǎn)處，2名醫(yī)師所得結(jié)果的靈敏度分別為72.7%、63.6%；在距骨附著點(diǎn)處，靈敏度分別為80.0%、66.7%；在中間段或是多發(fā)撕裂，靈敏度都為100%。Park等[23]比較MRI診斷結(jié)果與術(shù)中發(fā)現(xiàn)，結(jié)果顯示：MRI識(shí)別距腓前韌帶完全斷裂的靈敏度與特異度分別為75%、86%；識(shí)別其部分撕裂的靈敏度與特異度分別為75%、78%；識(shí)別挫傷的靈敏度為44%，特異度為88%；對(duì)于距腓前韌帶無損傷、挫傷、部分撕裂和完全撕裂，MRI診斷結(jié)果的準(zhǔn)確率分別為88%、58%、77%、85%。Kanamoto等[18]選取39例有癥狀的慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)患者，且都進(jìn)行手術(shù)治療。所有患者均行術(shù)前MRI，結(jié)果顯示有10例距腓前韌帶增厚，29例變薄或者缺如，與隨后的術(shù)中發(fā)現(xiàn)相比，術(shù)前MRI診斷距腓前韌帶增厚的10例患者全部得到驗(yàn)證。覃品[14]選擇2013年5月至2015年5月所在醫(yī)院診治的78例踝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性病變患者，對(duì)所選患者的踝關(guān)節(jié)進(jìn)行MRI掃描，發(fā)現(xiàn)MRI對(duì)距腓前韌帶損傷具有非常高的診斷敏感性（91.0%，71/78）。Tan等[24]選取82例行韌帶重建手術(shù)的患者，術(shù)前均行MRI，以術(shù)中診斷為金標(biāo)準(zhǔn)，比較MRI診斷結(jié)果與術(shù)中發(fā)現(xiàn)，結(jié)果顯示MRI診斷距腓前韌帶部分及全部撕裂的準(zhǔn)確率分別為74%、79%。診斷部分撕裂的靈敏度為64%，特異度為86%；診斷全部斷裂的靈敏度、特異度分別為78%、80%。

綜上，MRI對(duì)診斷距腓前韌帶損傷有較高的靈敏度及特異度。作為一種無創(chuàng)檢查，MRI可以清楚地判斷韌帶損傷情況，其結(jié)果已經(jīng)非常接近術(shù)中診斷結(jié)果，即金標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)醫(yī)師判斷患者病情，制定治療方案及評(píng)估預(yù)后等方面都有極大的幫助。但有時(shí)，如前文所言，由于機(jī)器硬件條件限制，加上踝關(guān)節(jié)掃描時(shí)的位置問題，距腓前韌帶不能很好地顯示。而且，MRI相比超聲及普通X線片檢查價(jià)格偏貴，耗時(shí)較長，不如X線及超聲檢查方便。另外常規(guī)核磁掃描對(duì)韌帶損傷檢出率低，需要有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師及時(shí)做出良好的重建圖像以方便診斷。但有以下幾種情況時(shí)，則為行MRI檢查的指征：①患者合并有距骨軟骨損傷時(shí)，需要行MRI來明確損傷部位、范圍等；②患者合并有跗骨竇綜合征時(shí)，需要行MRI來觀察距骨及跟骨周圍軟組織；③患者有腓骨肌腱病變時(shí)，需行MRI來明確病變。

圖1 MRI示距腓前韌帶

2.3 超聲檢查

20世紀(jì)70年代左右超聲技術(shù)逐漸普及，近40多年來，隨著超聲探頭的不斷改進(jìn)，其在臨床上的應(yīng)用范圍也越來越廣。到了80年代末90年代初，高頻超聲開始活躍于骨科領(lǐng)域。因其無放射性、時(shí)間短、可行動(dòng)態(tài)檢查等優(yōu)點(diǎn)，在診斷韌帶損傷方面越來越凸顯其優(yōu)勢[25]。

在較早的國外研究中，Singh等[26]發(fā)現(xiàn)，在外側(cè)副韌帶損傷時(shí)，單獨(dú)超聲診斷靈敏度達(dá)88.9%，而同時(shí)應(yīng)用常規(guī)X線檢查時(shí)靈敏度可達(dá)96.4%。van Dijk等[17]選取了連續(xù)的160例踝關(guān)節(jié)扭傷的患者，在判斷踝關(guān)節(jié)韌帶是否受損時(shí)，超聲的診斷靈敏度為92%，特異度為64%。Milz等[27]采用頻率為13 MHz的高頻線陣探頭，選取64例急性踝關(guān)節(jié)損傷的患者，先后行超聲檢查和MRI掃描，結(jié)果顯示：在區(qū)別韌帶完好無損或是受損方面，高頻超聲與MRI的診斷結(jié)果吻合度高達(dá)95.3%。Hua等[28]選擇所在醫(yī)院診治的連續(xù)83例踝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性病變患者，先用超聲評(píng)估，隨后進(jìn)行踝關(guān)節(jié)鏡檢，并以關(guān)節(jié)鏡結(jié)果作為金標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)果顯示：關(guān)節(jié)鏡下發(fā)現(xiàn)44例患者有距腓前韌帶損傷，超聲診斷距腓前韌帶損傷的準(zhǔn)確率為95.2%，靈敏度為97.7%，特異度為92.3%，陽性預(yù)測值為93.5%，陰性預(yù)測值為97.3%，陽性似然比為12.7，陰性似然比為0.025。Oae等[16]選擇34例踝關(guān)節(jié)扭傷的患者，先后行超聲和關(guān)節(jié)鏡檢查，以關(guān)節(jié)鏡結(jié)果作為診斷“金標(biāo)準(zhǔn)”，結(jié)果顯示：關(guān)節(jié)鏡下發(fā)現(xiàn)30例患者伴有距腓前韌帶損傷，超聲診斷距腓前韌帶損傷的準(zhǔn)確率為91%，靈敏度為100%，特異度為33%，有3例假陽性結(jié)果。超聲識(shí)別韌帶損傷部位的準(zhǔn)確率為63%（19/30）。Cem等[29]研究了急診科床旁超聲診斷距腓前韌帶損傷的臨床價(jià)值，選擇2011年1月至12月所在醫(yī)院急診科就診的可疑距腓前韌帶損傷的患者，先后行超聲和MRI檢查，以MRI檢查結(jié)果為標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)果示：床旁超聲診斷距腓前韌帶損傷的靈敏度為93.8%，特異度為100%，陽性預(yù)測值為100%，陰性預(yù)測值為94.3%，陰性似然比為0.06%，且床旁超聲的診斷準(zhǔn)確率與MRI的準(zhǔn)確率沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義上的差異（K=0.938,P=0.001）。Cheng等[30]研究了120例臨床可疑慢性踝關(guān)節(jié)韌帶損傷的患者，所有患者在手術(shù)前均行超聲檢查，比較超聲診斷結(jié)果與術(shù)中發(fā)現(xiàn)（術(shù)中診斷為“金標(biāo)準(zhǔn)”），結(jié)果顯示：超聲診斷距腓前韌帶損傷的靈敏度為98.9%，特異度為96.2%，準(zhǔn)確率為84.2%。Patrick等[31]也通過一篇病例報(bào)告闡明超聲能夠幫助醫(yī)師做出精確的診斷。傅仲帶等[25]使用日立二郎神5～13 MHz線陣探頭，對(duì)48例外踝損傷患者進(jìn)行水平和垂直兩個(gè)方向的高頻超聲檢查，發(fā)現(xiàn)Ⅲ類損傷患者有13例，Ⅱ類損傷患者有18例，I類損傷患者有12例，無損傷患者有5例。再比較11例手術(shù)患者發(fā)現(xiàn)，手術(shù)結(jié)果與超聲診斷結(jié)果相符合的情況有10例，高頻超聲診斷的誤診情況為1例。肖嵐等[13]探討了高頻超聲診斷急性踝內(nèi)翻外側(cè)副韌帶損傷的臨床價(jià)值，對(duì)臨床診斷為踝關(guān)節(jié)扭傷的患者，采用高頻線陣探頭探查其踝關(guān)節(jié)，同時(shí)對(duì)所有患者均行X線檢查，結(jié)果顯示：在46例經(jīng)超聲診斷為距腓前韌帶損傷的患者中，17例為Ⅰ型損傷，20例為Ⅱ型損傷，9例為Ⅲ型損傷，且與X線對(duì)骨折的診斷結(jié)果具有良好的一致性。高頻超聲能直接掃查顯示韌帶和肌腱的回聲和走行，并能實(shí)時(shí)對(duì)韌帶損傷類型進(jìn)行分型，具有很高的實(shí)用價(jià)值。蔡葉華等[32]采用5～17 MHz線陣探頭，對(duì)90例外踝損傷患者進(jìn)行超聲檢查，觀察距腓前韌帶損傷的超聲圖像特征；對(duì)31例手術(shù)治療患者的超聲檢查結(jié)果與手術(shù)結(jié)果進(jìn)行比較,結(jié)果顯示：90例患者中，距腓前韌帶I類損傷(挫傷)32例，II類損傷(部分撕裂)15例，Ⅲ類損傷(完全撕裂)34例，總計(jì)81例（90%）超聲發(fā)現(xiàn)有陽性表現(xiàn)。31例手術(shù)治療患者中，28例超聲診斷結(jié)果與手術(shù)結(jié)果一致。

從以上幾位學(xué)者的研究可以看出，超聲用于韌帶的診斷雖然起步時(shí)間稍晚，但近年來其在臨床上的應(yīng)用逐年上升。超聲檢查結(jié)果與磁共振結(jié)果相比，其靈敏度、特異度及準(zhǔn)確率稍低，但二者的診斷結(jié)果有較高的一致性，最高甚至超過95%[30]；超聲診斷結(jié)果與術(shù)中發(fā)現(xiàn)也有較高的一致性，有文獻(xiàn)[32]報(bào)道最高達(dá)90%。因此，超聲完全可以作為一種常規(guī)檢查手段。另外，近年來隨著儀器設(shè)備更新及探頭頻率的不斷增高，超聲檢查結(jié)果與MRI檢查結(jié)果吻合度也越來越高。而且，超聲檢查有其獨(dú)有的優(yōu)點(diǎn)，其費(fèi)用低廉耗時(shí)短，能實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)掃查韌帶，操作也較為方便。然而，超聲檢查也不免有其缺陷。目前國內(nèi)很多醫(yī)院無法開展踝關(guān)節(jié)韌帶超聲，超聲診斷很大程度上依賴于醫(yī)師的技術(shù)及經(jīng)驗(yàn)，因此，準(zhǔn)確而可靠的超聲診斷結(jié)果必須有醫(yī)師豐富的經(jīng)驗(yàn)及技術(shù)做保障。

3 討論

踝關(guān)節(jié)韌帶損傷是最常見的運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)損傷，急性踝關(guān)節(jié)扭傷中的20%～40%會(huì)進(jìn)展為慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定（chronic ankle instability,CAI），出現(xiàn)踝關(guān)節(jié)持續(xù)疼痛、腫脹、打軟腿、扭傷反復(fù)發(fā)作、本體感覺功能障礙等癥狀[33]。而長期的CAI，會(huì)導(dǎo)致骨關(guān)節(jié)炎的早期發(fā)作，高達(dá)16%～79%。由于CAI導(dǎo)致的踝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎，占踝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的78%[34]。慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定可分為功能性不穩(wěn)定與機(jī)械性不穩(wěn)定兩種，有時(shí)機(jī)械性不穩(wěn)定并不一定存在功能性的不穩(wěn)定，也無需積極治療。CAI按外側(cè)副韌帶的損傷可分為3級(jí)：Ⅰ級(jí)，距腓前韌帶拉長；Ⅱ級(jí)，距腓前韌帶完全斷裂合并跟腓韌帶部分撕裂；Ⅲ級(jí)，距腓前韌帶和跟腓韌帶完全撕裂，伴有關(guān)節(jié)囊和距腓后韌帶撕裂。目前關(guān)于CAI的診斷，尚缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。

臨床常通過病史、體格檢查（雙側(cè)對(duì)比）、應(yīng)力位影像學(xué)、超聲檢查、MRI和關(guān)節(jié)鏡檢查等方式來診斷CAI。體格檢查通常是指進(jìn)行前抽屜試驗(yàn)和距骨傾斜試驗(yàn)。唐康來[35]在研究中指出，當(dāng)前普遍認(rèn)為在進(jìn)行前抽屜試驗(yàn)時(shí)，距骨向前移動(dòng)的距離＞9 mm或與健側(cè)肢體比較，向前移動(dòng)的距離＞5 mm；在距骨傾斜試驗(yàn)中，距骨傾斜角度＞10°或與健側(cè)進(jìn)行對(duì)比＞3°。也有學(xué)者[36]認(rèn)為內(nèi)翻應(yīng)力正位片距骨傾斜＞15°，結(jié)合患者踝關(guān)節(jié)扭傷病史及踝外側(cè)慢性疼痛，可診斷該患者為慢性踝關(guān)節(jié)外側(cè)不穩(wěn)。超聲檢查可對(duì)踝關(guān)節(jié)韌帶損傷做出較為直接的診斷，臨床需要有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師通過雙側(cè)踝關(guān)節(jié)超聲結(jié)果進(jìn)行比較得出診斷結(jié)果，可明確CAI患者中有無距腓前韌帶損傷。MRI檢查作為更先進(jìn)的醫(yī)學(xué)檢測工具，同時(shí)結(jié)合關(guān)節(jié)鏡檢查法，可對(duì)踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)進(jìn)行明確診斷。有研究者指出，關(guān)節(jié)造影MRI檢查法與關(guān)節(jié)鏡檢查法是診斷CAI的“金標(biāo)準(zhǔn)”[35]。

對(duì)于慢性距腓前韌帶損傷患者，準(zhǔn)確地診斷對(duì)于后續(xù)治療至關(guān)重要。有時(shí)體格檢查并沒有明顯的陽性發(fā)現(xiàn)，診斷不是很明確，需要借助影像學(xué)檢查來進(jìn)一步明確有無韌帶損傷。影像學(xué)檢查是無創(chuàng)檢查，常能提供很大的價(jià)值。目前，根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，診斷踝關(guān)節(jié)距腓前韌帶損傷的方法主要有：X線、MRI、超聲、關(guān)節(jié)造影、關(guān)節(jié)鏡、手術(shù)下直視等。而無創(chuàng)影像學(xué)檢查方法主要為X線、MRI、超聲，大多數(shù)學(xué)者將踝關(guān)節(jié)鏡檢或手術(shù)切開直視作為診斷距腓前韌帶損傷的“金標(biāo)準(zhǔn)”[37]。

通過既往文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，X線診斷距腓前韌帶損傷的靈敏度67%～80%，特異度71%～100%；MRI診斷距腓前韌帶損傷的靈敏度75%～97%，特異度78～100%；超聲的靈敏度范圍88.9%～98.9%，特異度90%～100%。

應(yīng)力位X線檢查是3種檢查方法中應(yīng)用時(shí)間最久的，能直觀清楚地顯示踝關(guān)節(jié)的大體結(jié)構(gòu)，并進(jìn)一步判斷有無脫位、撕脫骨折等。其價(jià)格低廉且省時(shí)，可以起到很好的初篩作用，同時(shí)，內(nèi)翻應(yīng)力正位片距骨傾斜＞15°作為CAI的診斷標(biāo)準(zhǔn)之一，其也是目前是否進(jìn)行手術(shù)干預(yù)的指征之一。但根據(jù)既往文獻(xiàn)報(bào)道看來，X線還是有不小的漏診率，其靈敏度及特異度不及MRI和超聲，診斷準(zhǔn)確率有待進(jìn)一步提升。在X線之后，MRI成為了診斷韌帶損傷的主要檢查方法，而且，MRI也有其獨(dú)特的優(yōu)勢。對(duì)于CAI患者，MRI對(duì)于關(guān)節(jié)內(nèi)病變，包括距骨軟骨損傷、下脛腓聯(lián)合損傷及撞擊綜合征等都能夠準(zhǔn)確地做出診斷[38,39]。有文獻(xiàn)[40]報(bào)道，約86.7%的專家建議CAI患者在手術(shù)前行MRI檢查。MRI在評(píng)估距腓前韌帶損傷方面是不可替代的，因其能很好的判斷有無伴行損傷，對(duì)于制定手術(shù)方案也有很好的參考價(jià)值。然而，根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，有時(shí)由于機(jī)器條件限制，加上踝關(guān)節(jié)掃描時(shí)的位置問題，距腓前韌帶不能很好地在MRI中得以顯示。而且，MRI相比超聲及普通X線片價(jià)格偏貴，耗時(shí)較長，對(duì)閱片人的依賴性較大，導(dǎo)致MRI常不如X線片及超聲檢查方便。

超聲用于診斷韌帶損傷方面稍晚于MRI，但隨著儀器設(shè)備更新及探頭頻率的不斷增高，超聲的應(yīng)用率逐年升高。我們通過文獻(xiàn)結(jié)果發(fā)現(xiàn)，超聲診斷距腓前韌帶損傷的靈敏度及特異度都很高，大都超過了90%。有文獻(xiàn)比較了超聲及MRI診斷慢性距腓前韌帶損傷的結(jié)果[16,41]，結(jié)果發(fā)現(xiàn)二者并沒有明顯差異。我們不難發(fā)現(xiàn)，二者診斷結(jié)果的吻合度很高。而且，超聲診斷有其獨(dú)有的優(yōu)點(diǎn)，其費(fèi)用低廉耗時(shí)短，對(duì)軟組織有良好的分辨率，并能動(dòng)態(tài)掃查韌帶，實(shí)時(shí)對(duì)韌帶損傷類型進(jìn)行分型，操作也較為簡便，具有很高的實(shí)用價(jià)值。超聲診斷不僅可評(píng)估距腓前韌帶，也能清楚地觀察跟腓韌帶以及距腓后韌帶的情況，后兩者有時(shí)難以在MRI診斷上進(jìn)行觀察。因此，超聲檢查可對(duì)3條踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶進(jìn)行全面綜合的評(píng)估，也能相應(yīng)地指導(dǎo)臨床決策，即目前臨床上對(duì)于CAIⅠ級(jí)踝關(guān)節(jié)韌帶損傷大多主張保守治療，而對(duì)于Ⅱ、Ⅲ級(jí)踝關(guān)節(jié)韌帶損傷或保守治療無效的I級(jí)損傷則行手術(shù)治療。另外，目前越來越多的學(xué)者建議距腓前韌帶損傷患者需進(jìn)行早期康復(fù)訓(xùn)練，由于超聲檢查可以動(dòng)態(tài)、實(shí)時(shí)觀察損傷部位韌帶紋理的連續(xù)性、厚度以及其周邊有無積液、出血等情況，對(duì)手術(shù)重建或修補(bǔ)術(shù)后的患者，可以對(duì)比術(shù)前的圖像進(jìn)行患者的術(shù)后康復(fù)情況評(píng)估，此外，當(dāng)韌帶損傷疼痛難忍需要局部注射治療，或韌帶撕裂出血需要抽液治療時(shí)，超聲診斷還是很好的引導(dǎo)工具。雖然目前超聲診斷很大程度上依賴于醫(yī)師的技術(shù)及經(jīng)驗(yàn)，但隨著硬件的改善及醫(yī)師學(xué)術(shù)交流，超聲診斷展示了其相當(dāng)廣闊的應(yīng)用前景，并會(huì)在未來幾年得到更為廣泛的發(fā)展及應(yīng)用。