孫茂淋 何銳 張穎 郭林 陳光興 楊柳

（陸軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院關(guān)節(jié)外科中心，重慶400038）

隨著人口老齡化進(jìn)程的加快和全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（total hip arthroplasty,THA）的不斷發(fā)展，THA手術(shù)量呈明顯上升趨勢(shì)，成功率顯著增加，越來(lái)越成為一種常規(guī)的手術(shù)方式。早期的假體設(shè)計(jì)及手術(shù)方式造成術(shù)后并發(fā)癥較多，這促使人們持續(xù)思考和不斷改進(jìn)，繼而發(fā)明了許多不同入路的THA技術(shù)。手術(shù)技術(shù)的提高優(yōu)化了整個(gè)治療流程，實(shí)現(xiàn)了創(chuàng)傷更小、住院時(shí)間更短、康復(fù)更加迅速的早期目標(biāo)。對(duì)于罹患髖關(guān)節(jié)疾病的患者來(lái)說(shuō)，THA不僅能夠消除患者的疼痛癥狀、增加術(shù)后關(guān)節(jié)活動(dòng)度、恢復(fù)正常行走功能，還能重建髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，提高患者的生活質(zhì)量[1,2]。傳統(tǒng)后外側(cè)入路THA需要切斷部分外旋肌，破壞了原有解剖結(jié)構(gòu)，出現(xiàn)術(shù)中失血較多、術(shù)后引流量較大、患肢功能恢復(fù)較慢以及假體脫位率較高等問(wèn)題[3]。隨著手術(shù)技術(shù)和假體設(shè)計(jì)朝著微創(chuàng)及加速康復(fù)目標(biāo)的不斷前進(jìn)，THA發(fā)展為日間手術(shù)將成為可能。

微創(chuàng)意味著更加準(zhǔn)確的切口選擇、更加精準(zhǔn)的手術(shù)操作、更少的組織切開(kāi)與牽拉損傷、更小的創(chuàng)傷打擊、更安全的手術(shù)過(guò)程[4]；加速康復(fù)意味著術(shù)后短時(shí)間內(nèi)即可恢復(fù)正常的行走功能，減少術(shù)后疼痛及并發(fā)癥發(fā)生率，提高患者的生活質(zhì)量和滿意度。這兩個(gè)觀點(diǎn)越來(lái)越成為骨科醫(yī)師不斷追求的目標(biāo)，如Richard報(bào)道的前外側(cè)雙切口微創(chuàng)入路以及由Smith Peterson入路演化而來(lái)的直接前方微創(chuàng)入路（direct anterior approach,DAA）均在臨床上獲得了成功。這些技術(shù)的核心觀點(diǎn)是盡量減少對(duì)術(shù)區(qū)軟組織的顯露與剝離，通過(guò)肌肉及韌帶間隙完成手術(shù)，目的是進(jìn)一步改良傳統(tǒng)的后外側(cè)入路，減少相關(guān)并發(fā)癥，最終實(shí)現(xiàn)加速康復(fù)[5]。2008年SuperPATH（supercapsular percutaneously-assisted total hip）入路微創(chuàng)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的問(wèn)世再一次掀起微創(chuàng)及加速康復(fù)的熱潮。

1 發(fā)展歷史

SuperPATH技術(shù)的含義是保留前后方關(guān)節(jié)囊及外旋肌群，經(jīng)皮穿刺輔助下的全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。該技術(shù)由美國(guó)亞利桑那州鳳凰城圣路加醫(yī)學(xué)中心James Chow博士首創(chuàng)并運(yùn)用于臨床[6]，于2013年引入中國(guó)。從歷史發(fā)展來(lái)看，該技術(shù)是兩項(xiàng)微創(chuàng)后外側(cè)入路技術(shù)的完美結(jié)合。2003年，新英格蘭Baptist醫(yī)院的Stephen Murphy發(fā)明SuperCAP技術(shù)（superior capsulotomy），即經(jīng)皮管道處理髖臼側(cè)：從髖臼頂部切開(kāi)關(guān)節(jié)囊，逐步暴露髖臼，目的是保留完整的前后方關(guān)節(jié)囊，不脫位髖關(guān)節(jié)及保護(hù)髖周軟組織，維持術(shù)后關(guān)節(jié)穩(wěn)定。明顯降低因過(guò)度牽拉、旋轉(zhuǎn)、扭曲導(dǎo)致下肢靜脈血栓的發(fā)生率。但由于髖臼側(cè)暴露有限，使用該技術(shù)安裝髖臼側(cè)假體的難度很大[6]；2004年，洛杉磯Cedars-Sinai醫(yī)學(xué)中心的Brad Penenberg發(fā)明PATH微創(chuàng)后入路（percutaneously assisted total hip,PATH），即經(jīng)皮穿刺輔助全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。該技術(shù)通過(guò)經(jīng)皮穿刺輔助的方法解決了髖臼側(cè)假體的安裝難題，不足之處在于仍需切斷梨狀肌，難以保證前后方關(guān)節(jié)囊的完整性[7]。由于這兩項(xiàng)技術(shù)均存在短板，因此二者在臨床上均未得到廣泛的應(yīng)用與推廣。SuperPATH技術(shù)吸取了上述兩種微創(chuàng)技術(shù)的優(yōu)勢(shì)并加以創(chuàng)新，此技術(shù)一經(jīng)問(wèn)世就得到了眾多關(guān)節(jié)外科醫(yī)師的青睞[8]。該技術(shù)鈍性分離臀小肌和梨狀肌并通過(guò)其間隙進(jìn)入，極大的保護(hù)了周圍的軟組織和血管神經(jīng)，保留了完整的前后方關(guān)節(jié)囊，解決了髖臼假體安裝困難的問(wèn)題，同時(shí)也減少了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生[9]。其早期取得了滿意的療效，但該項(xiàng)技術(shù)開(kāi)展時(shí)間較短，其中遠(yuǎn)期療效尚不明確。

2 技術(shù)核心

2.1 SuperPATH技術(shù)在股骨側(cè)手術(shù)技巧

來(lái)源于SuperCAP微創(chuàng)后外側(cè)入路技術(shù)，其技術(shù)核心包括：①在手術(shù)過(guò)程中避免對(duì)患肢過(guò)度牽拉、旋轉(zhuǎn)、扭曲，全程不脫位髖關(guān)節(jié)，保持自然屈髖體位；②手術(shù)切口較小，以大轉(zhuǎn)子為參考，沿股骨解剖軸向近端切開(kāi)6～8 cm；③鈍性分離臀小肌和梨狀肌間隙，暴露髖關(guān)節(jié)頂部關(guān)節(jié)囊；④在冠狀位切開(kāi)頂部關(guān)節(jié)囊，全程保留完整的前后方關(guān)節(jié)囊；⑤在股骨梨狀窩處進(jìn)行擴(kuò)髓，股骨髓腔磨銼過(guò)程中需保持髖關(guān)節(jié)不脫位，無(wú)需鋸斷股骨頸及取出股骨頭，有利于通過(guò)原始解剖結(jié)構(gòu)判斷股骨前傾角[10]；⑥無(wú)需切斷梨狀肌，對(duì)梨狀肌止點(diǎn)進(jìn)行妥善保護(hù)；⑦對(duì)于髓腔試模擊入的深度，依靠試模肩部至大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)之間的距離進(jìn)行判斷。利用術(shù)前骨盆平片，包含股骨中上段，進(jìn)行精準(zhǔn)個(gè)體化模板測(cè)量對(duì)手術(shù)開(kāi)展有重要臨床指導(dǎo)意義。

2.2 SuperPATH技術(shù)在髖臼側(cè)的手術(shù)技巧

來(lái)源于PATH微創(chuàng)后外側(cè)入路技術(shù)，其技術(shù)核心包括：①經(jīng)皮建立輔助通道，鈍性分離臀大肌，保持周圍軟組織結(jié)構(gòu)完整，穿刺通過(guò)短外旋肌層和后方關(guān)節(jié)囊[11]；②將連接桿穿過(guò)建立好的輔助通道，首先使用髖臼挫進(jìn)行患側(cè)髖臼打磨，磨挫完畢后選擇型號(hào)合適的髖臼杯在髖臼內(nèi)完成組配，從而實(shí)現(xiàn)假體安裝及螺釘擰入[12]；③由于該技術(shù)在不脫位髖關(guān)節(jié)的前提下進(jìn)行，受操作空間的限制，為保證手術(shù)的順利進(jìn)行，手術(shù)過(guò)程中需要主刀醫(yī)師與助手密切配合。助手通過(guò)對(duì)患肢外展、屈伸等手段增加術(shù)中的操作空間，擴(kuò)大手術(shù)視野，從而讓手術(shù)器械更易達(dá)到操作區(qū)域[13]。

3 手術(shù)適應(yīng)證與禁忌證

3.1 手術(shù)適應(yīng)證

與常規(guī)后外側(cè)入路相比，SuperPATH技術(shù)適應(yīng)證相對(duì)較窄[14]。根據(jù)以往文獻(xiàn)報(bào)道，總結(jié)手術(shù)適應(yīng)證如下[15,16]：①髖關(guān)節(jié)無(wú)嚴(yán)重畸形、無(wú)活動(dòng)性感染；②髖臼周圍軟組織無(wú)粘連，解剖結(jié)構(gòu)清晰[17]；③初次THA患者，無(wú)髖部手術(shù)史；④發(fā)育性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良Crowe分型Ⅰ、Ⅱ型；⑤體質(zhì)指數(shù)＜35 kg/㎡；⑥有快速出院意向；⑦股骨頸骨折Garden分型Ⅰ型；⑧生命體征平穩(wěn)、無(wú)嚴(yán)重心肺疾患、凝血功能正常。

3.2 手術(shù)禁忌證

①骨質(zhì)嚴(yán)重破壞：活動(dòng)性感染、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、結(jié)核等；②髖關(guān)節(jié)融合、嚴(yán)重強(qiáng)直畸形：強(qiáng)直性脊柱炎[18]；③發(fā)育性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良Crowe分型Ⅲ、Ⅳ型；④體質(zhì)指數(shù)≥35 kg/㎡；⑤有髖部手術(shù)史；⑥髖關(guān)節(jié)周圍軟組織粘連；⑦髖臼表淺，無(wú)良好的骨結(jié)構(gòu)包容患者[19]；⑧股骨頸骨折Garden分型Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型[20]（股骨頸骨折患者由于缺乏正常股骨頸骨性結(jié)構(gòu)支撐，導(dǎo)致術(shù)中拉鉤放置困難，不利于髖臼顯露；骨折導(dǎo)致股骨近端發(fā)生移位或股骨近端固定不良，使術(shù)中通過(guò)股骨梨狀窩進(jìn)行原位擴(kuò)髓的困難增加；正常股骨解剖結(jié)構(gòu)遭到破壞，導(dǎo)致原始前傾角及偏心距術(shù)中參考價(jià)值降低）；⑨生命體征差、有嚴(yán)重心肺疾患、凝血功能異常。

4 手術(shù)步驟

①自大轉(zhuǎn)子頂端沿股骨解剖軸向近端做一長(zhǎng)度為6～8㎝的切口，鈍性分離臀大肌并顯露臀中肌；②牽開(kāi)臀中肌，顯示臀小肌及梨狀肌，從二者肌肉間隙進(jìn)行鈍性分離，顯露關(guān)節(jié)囊（圖1A、B）；③沿股骨頸縱向切開(kāi)關(guān)節(jié)囊顯露股骨頸鞍部，用鉸刀經(jīng)轉(zhuǎn)子窩打開(kāi)髓腔并擴(kuò)大開(kāi)口，進(jìn)行髓腔成形（圖1C～F）；④去除手柄，沿髓腔銼頂端截骨并取出股骨頭（圖1G、H）；⑤清理髖臼盂唇，安裝髖臼導(dǎo)向器，臨近股骨后方經(jīng)皮放置套管及套針，直視下插入髖臼；⑥取出套管及套針并將連接桿與髖臼銼連接，進(jìn)行髖臼打磨（圖1 I、J）；⑦在髖臼側(cè)植入合適的髖臼杯，螺釘固定后安裝髖臼內(nèi)襯（圖1K、L）；⑧安裝股骨假體試模、股骨頭假體試模并復(fù)位；⑨測(cè)量肢體長(zhǎng)度、測(cè)試關(guān)節(jié)活動(dòng)度、評(píng)估關(guān)節(jié)穩(wěn)定性；⑩拆除試模，安裝股骨及股骨頭假體，再次復(fù)位（圖1M、N）。

5 術(shù)后療效及加速康復(fù)

采用SuperPATH技術(shù)進(jìn)行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)能夠讓患者實(shí)現(xiàn)加速康復(fù)，且不增加術(shù)后早期并發(fā)癥的發(fā)生率[21]。2015年，Wade Gofton等報(bào)道并統(tǒng)計(jì)了2013～2014年的479例患者運(yùn)用該技術(shù)進(jìn)行THA術(shù)后的數(shù)據(jù)，其研究?jī)?nèi)容包括：輸血率、住院時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率、出院狀態(tài)及因各種原因的再入院率。通過(guò)對(duì)來(lái)自3個(gè)臨床中心的數(shù)據(jù)進(jìn)行匯總及分析，結(jié)果顯示：輸血率為3.3%，住院時(shí)間僅為1.6 d，較傳統(tǒng)后外側(cè)入路平均減少1.4 d；再入院率為2.3%，而傳統(tǒng)后

外側(cè)入路THA術(shù)后為4.2%；術(shù)后24 h VAS評(píng)分平均為2.4分，明顯低于傳統(tǒng)術(shù)式；91%左右的患者因術(shù)后各項(xiàng)指標(biāo)良好而選擇出院并返回家中進(jìn)行康復(fù)，而通過(guò)傳統(tǒng)后外側(cè)入路THA術(shù)后能夠達(dá)到出院并返回家中進(jìn)行康復(fù)要求患者的比例僅為27.3%[22]。2015年，Jimmy等同樣報(bào)道了使用SuperPATH技術(shù)進(jìn)行THA的1004例患者術(shù)后臨床效果的相關(guān)數(shù)據(jù)：平均切口長(zhǎng)度僅為7.9 cm；平均手術(shù)時(shí)間僅為67.4 min；平均失血量為127.8 ml；60%以上的患者術(shù)后4 h開(kāi)始下地負(fù)重行走；平均住院日僅為1.4 d，同時(shí)對(duì)330例初次接受該手術(shù)方式的患者進(jìn)行了為期3年隨訪，結(jié)果顯示9例出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥，其中僅1例出現(xiàn)脫位，且因外傷造成，療效均明顯優(yōu)于通過(guò)常規(guī)后外側(cè)入路進(jìn)行THA術(shù)后的患者[23]。以上數(shù)據(jù)說(shuō)明，SuperPATH技術(shù)是真正的微創(chuàng)技術(shù)，術(shù)后可以達(dá)到臨床加速康復(fù)的目的，滿足患者術(shù)后早期負(fù)重進(jìn)行功能鍛煉的需求，進(jìn)一步提高了患者的滿意度。

6 術(shù)后并發(fā)癥及處理

圖1 SuperPATH入路微創(chuàng)THA手術(shù)步驟

SuperPATH技術(shù)可以減小傳統(tǒng)THA的手術(shù)創(chuàng)傷、減輕疼痛、實(shí)現(xiàn)加速康復(fù)。但是該技術(shù)手術(shù)切口小，術(shù)野狹窄，需要一些特殊的器械及設(shè)備，術(shù)后難免會(huì)產(chǎn)生一定的并發(fā)癥，如：①操作空間狹小，髖臼側(cè)暴露不充分，術(shù)中髖臼杯定位不準(zhǔn)確，出現(xiàn)術(shù)后假體脫位[24]；②術(shù)中使用組配式假體，該特殊類型假體存在一個(gè)股骨頸與股骨柄連接的金屬界面，該界面摩擦后可能產(chǎn)生少量金屬碎屑，這些碎屑導(dǎo)致假體周圍的骨質(zhì)溶解破壞，縮短了假體的使用年限，出現(xiàn)術(shù)后疼痛、假體松動(dòng)等并發(fā)癥。Christie等[25]對(duì)175例采用組配式股骨柄假體置換的患者進(jìn)行了4～7年隨訪，發(fā)現(xiàn)有10例患者出現(xiàn)股骨側(cè)骨溶解，但與常規(guī)假體置換的患者比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；③Wilson等[26]

報(bào)道組配式假體連接處可出現(xiàn)斷裂，導(dǎo)致翻修率增高。術(shù)中應(yīng)精細(xì)操作、充分暴露髖臼、正確熟練使用特殊器械，最大程度降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。上述并發(fā)癥發(fā)生時(shí)，只能通過(guò)二次手術(shù)進(jìn)行翻修。需要對(duì)周圍軟組織瘢痕進(jìn)行松解并更換假體，但上述并發(fā)癥尚不明確，需要進(jìn)一步研究證實(shí)。

7 優(yōu)勢(shì)與不足

7.1 SuperPATH技術(shù)的優(yōu)勢(shì)

SuperPATH技術(shù)將SuperCap和PATH兩項(xiàng)技術(shù)完美的結(jié)合起來(lái)，既彌補(bǔ)了單一技術(shù)的不足，也將微創(chuàng)與加速康復(fù)理念進(jìn)一步深入。其優(yōu)勢(shì)包括：①不切斷任何外旋肌，通過(guò)鈍性分離臀小肌與梨狀肌并從肌肉間隙進(jìn)入，保持外旋肌群正常解剖關(guān)系及功能，使術(shù)后患肢功能得以快速恢復(fù)[27]；②在冠狀位從關(guān)節(jié)囊頂部切開(kāi)進(jìn)入，保留了完整的前后方關(guān)節(jié)囊，獲得關(guān)節(jié)周圍良好的前后穩(wěn)定性。術(shù)后假體脫位風(fēng)險(xiǎn)降低，患者手術(shù)當(dāng)日即可完全負(fù)重進(jìn)行功能鍛煉[28]；③手術(shù)切口不在髖關(guān)節(jié)活動(dòng)的張力側(cè)，術(shù)后早期即可獲得全范圍的髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度；④術(shù)中無(wú)需進(jìn)行髖關(guān)節(jié)脫位，下肢處于自然體位，避免下肢極度旋轉(zhuǎn)扭曲，大大降低了深靜脈血栓的發(fā)生率。

7.2 SuperPATH技術(shù)的不足

①SuperPATH入路切口小，全程鈍性分離，不切斷任何肌肉和韌帶，導(dǎo)致手術(shù)視野不佳，加大了放置假體的難度[29]；②組配式股骨柄假體可以出現(xiàn)組配連接部位的斷裂和脫位的情況，影響患者術(shù)后功能[30]；③SuperPATH技術(shù)的學(xué)習(xí)曲線較長(zhǎng)[11]：該技術(shù)2014年引入中國(guó)，能夠開(kāi)展此技術(shù)的醫(yī)院數(shù)量相對(duì)較少，對(duì)于經(jīng)驗(yàn)不足的醫(yī)師來(lái)說(shuō)，學(xué)習(xí)一種新手術(shù)方式需要一定時(shí)間，Rasuli指出在行50例患者手術(shù)后仍未達(dá)平臺(tái)期；④該技術(shù)手術(shù)適應(yīng)證較窄，醫(yī)師因操作陌生，特殊器械使用生疏、助手配合不默契等因素會(huì)導(dǎo)致初期手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)[31]，比傳統(tǒng)手術(shù)長(zhǎng)約8.5 min。

8 思考與展望

微創(chuàng)手術(shù)的真正內(nèi)涵正在不斷充實(shí)完善，僅滿足小切口條件的手術(shù)并不是真正意義上的微創(chuàng)手術(shù)。微創(chuàng)THA應(yīng)該滿足3個(gè)重要的核心理念：首先，通過(guò)微創(chuàng)手術(shù)實(shí)現(xiàn)加速康復(fù)的方法是減少手術(shù)對(duì)全身、局部的創(chuàng)傷打擊，而不僅僅是靠縮短皮膚切口來(lái)實(shí)現(xiàn)；其次，通過(guò)微創(chuàng)手術(shù)實(shí)現(xiàn)加速康復(fù)的近期臨床結(jié)果在于降低術(shù)后早期并發(fā)癥的發(fā)生率，而不僅是縮短住院時(shí)間；最后，微創(chuàng)手術(shù)實(shí)現(xiàn)加速康復(fù)的遠(yuǎn)期臨床結(jié)果應(yīng)當(dāng)不低于傳統(tǒng)手術(shù)方式，同時(shí)不能降低術(shù)后假體的遠(yuǎn)期生存率。以降低假體遠(yuǎn)期生存率為前提而實(shí)現(xiàn)所謂的“微創(chuàng)”并不是真正意義上的微創(chuàng)技術(shù)[32-34]。因此，真正的微創(chuàng)技術(shù)是THA發(fā)展高度的標(biāo)志，更是加速康復(fù)的核心保證。SuperPATH技術(shù)真正實(shí)現(xiàn)了微創(chuàng)THA的“三個(gè)核心理念”，使微創(chuàng)與加速康復(fù)相得益彰。該技術(shù)對(duì)手術(shù)醫(yī)生要求高，需要熟練使用一些特殊的器械及設(shè)備，在開(kāi)展該手術(shù)之前需要學(xué)習(xí)相關(guān)解剖、進(jìn)行模擬手術(shù)、參加培訓(xùn)學(xué)習(xí)，以減少并發(fā)癥、提高生存率。

如今術(shù)中導(dǎo)航技術(shù)突飛猛進(jìn)，這將會(huì)使微創(chuàng)THA手術(shù)獲得更高的發(fā)展。未來(lái)，THA手術(shù)完全可能實(shí)現(xiàn)門診標(biāo)準(zhǔn)路徑化，成為一種常規(guī)的日間手術(shù)。術(shù)中微創(chuàng)及術(shù)后加速康復(fù)將進(jìn)一步提高患者的滿意度，不會(huì)使患者談及“換關(guān)節(jié)”而色變。同時(shí)，此技術(shù)是基于傳統(tǒng)后外側(cè)入路進(jìn)行的改良和創(chuàng)新。對(duì)于手術(shù)醫(yī)師來(lái)說(shuō)，通過(guò)適量練習(xí)和規(guī)范操作，縮短學(xué)習(xí)曲線將成為可能。但是，SuperPATH技術(shù)并不意味著微創(chuàng)THA的終結(jié)，雖然該技術(shù)在近期取得了十分滿意的臨床效果，但其中遠(yuǎn)期療效仍需進(jìn)一步研究。