李俊 李智平

（武穴市第一人民醫(yī)院骨科，湖北武穴435400）

全膝關節(jié)置換術（total knee arthroplasty,TKA）后疼痛是影響患者術后滿意度的非常重要的因素[1]。TKA術后如果患者能得到有效的疼痛控制會使患者術后加速康復且減少住院費用。目前國際上提倡采用多模式鎮(zhèn)痛，即聯合使用不同作用機制的鎮(zhèn)痛藥物進行鎮(zhèn)痛，從而減少術后阿片類藥物使用量。其中局部浸潤麻醉是多模式鎮(zhèn)痛重要組成部分。脂質體布比卡因近年受到青睞的原因是單一應用脂質體布比卡因，藥物療效可持續(xù)到術后96 h，可增加患者的滿意度[2,3]。盡管當前有一些隨機對照試驗證實了脂質體布比卡因的治療效果，但研究之間的差異性較大，影響結果的可靠性[4-6]。本研究通過meta分析評價脂質體布比卡因對減少TKA后疼痛的有效性。

1 資料與方法

1.1 納入及排除標準

納入標準：①臨床隨機對照試驗（randomized controlled trials,RCTs）；②各種關節(jié)疾病需行初次單側TKA的患者；③試驗組采用局部浸潤脂質體布比卡因；④評價指標包括：術后24 h、術后48 h及術后72 h視覺模擬評分（visual analogy scores,VAS）、總嗎啡消耗量、住院時間及術后惡心發(fā)生率。排除標準：①非RCTs；②聯合其他鎮(zhèn)痛藥物；③不包括上述評價指標的研究。

1.2 檢索范圍及篩選

以“arthroplasty,replacement,knee”、“total knee replacement”、“total knee arthroplasty”、“TKR”或“TKA”及“l(fā)iposomal bupivacaine”、“LB”為檢索詞檢索Cochrane Library（1996.1～2017.11）、Embase(1983.1～2017.11)、Pubmed(1983.1～2017.11)英文數據庫，采用主題詞和自由詞相結合的方法進行檢索。以“脂質體布比卡因”、“膝關節(jié)置換”檢索中國生物醫(yī)學文獻數據庫、萬方數據庫、中國知網數據庫及維普中國科技期刊數據庫，檢索時間為建庫至2017年11月。

1.3 納入文獻的質量評價

納入研究的方法學質量采用“Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions 4.2.5”中關于RCTs的質量評價標準進行評估。評估條目共7條：①隨機對照序列的產生；②分配隱藏；③實施者盲法；④結果評估及統(tǒng)計者盲法；⑤結果完整性；⑥選擇性報道；⑦其他偏移。每項條目均用低風險、不清楚風險及高風險進行評價。

1.4 評價指標提取及統(tǒng)計學方法

制定評價指標提取表格，兩名研究者按照表格內容對文獻中數據進行提取。

采用Stata12.0軟件（Stata Corp.,College Station,TX）進行統(tǒng)計分析。計量資料采用加權均數差（weighted mean difference,WMD）和95%置信區(qū)間（confidence interval,CI）表示；計數資料采用相對危險度(relative risk,RR)和95%CI表示。各研究間的異質性采用I2檢驗，若I2≤50%，則無明顯異質性，采用固定效應模型（Mantel-Haenszel法）合并數據。否則認為多個研究結果間有異質性，分析異質性來源，并對其進行亞組分析。無法消除異質性但有臨床一致性的采用隨機效應模型。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 檢索文獻的數量

按照檢索策略，最終共得到7篇隨機對照研究[4-10]。文獻篩選流程及結果見圖1?；颊叩囊话阗Y料見表1。脂質體布比卡因的劑量為133～532 mg，樣本量18～82例。研究隨訪時間為術后3 d～3周。

圖1文獻篩選流程及結果

2.2 質量評價

圖2展示了各項研究的質量評價。對于隨機序列的產生，3篇文獻的風險不清楚；對于分配隱藏，1篇文獻為不清楚風險，其余均為低風險；對于參與者盲法，所有研究均為低風險；對于結果盲法只有1篇為風險不清楚，其余均為低風險；數據的不完整性，結果的選擇性報道以及其他偏移均為低風險。

2.3 Meta分析結果

2.3.1 兩組術后24 h VAS評分比較：兩組之間有明顯異質性（I2=55.6%，P=0.016），隨機效應模型分析結果示兩組術后24 h VAS評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（WMD=0.92，95%CI：-2.05～3.88，P=0.544，圖3）。

圖2納入文獻的質量評價

表1 納入文獻的一般資料（x±s，n）

2.3.2 兩組術后48 h VAS評分比較：兩組之間有明顯異質性（I2=57.0%，P=0.017），隨機效應模型分析結果示，兩組術后48 h VAS評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（WMD=-2.53，95%CI：-6.39～2.19，P=0.253，圖4）。

2.3.3 兩組術后72 h VAS評分比較：兩組間無明顯異質性（I2=0.0%，P=0.514），固定效應模型分析結果示，與對照組比較，脂質體布比卡因組術后72 h VAS評分顯著降低（WMD=-4.22，95%CI：-7.47～-0.97，P=0.011，圖5）。

2.3.4兩組總嗎啡消耗量比較：兩組之間異質性比較差異無統(tǒng)計學意義（I2=4.8%，P=0.379），固定效應模型分析結果示，兩組在總嗎啡消耗量方面差異無統(tǒng)計學意義（WMD=-0.49，95%CI：-10.19～9.20，P=0.920，圖6）。

2.3.5兩組住院時間比較：兩組住院時間無異質性（I2=0.0%，P=0.596），固定效應模型分析結果示，兩組在住院時間方面差異無統(tǒng)計學意義（WMD=0.15，95%CI：-0.02～0.31，P=0.082，圖7）。

2.3.6 兩組惡心發(fā)生率比較：兩組間無明顯異質性（I2=22.0%，P=0.275），固定效應模型分析結果示，兩組在術后惡心發(fā)生率方面差異無統(tǒng)計學意義（RR=0.92，95%CI：0.76～1.12，P=0.425，圖8）。

3 討論

TKA是近年來骨科用于治療膝關節(jié)病的一種有明確療效的手術方法，其遠期效果也較好。但由于術后疼痛會嚴重影響患者膝關節(jié)功能恢復，對其生活質量產生較大不良影響[3]。因此，良好的術后鎮(zhèn)痛，不僅可提高患者滿意度，也對患者膝關節(jié)的功能恢復產生促進作用。

本研究通過meta分析探討脂質體布比卡因對減少TKA后疼痛的有效性，結果顯示，與對照組比較，應用脂質體布比卡因可減少術后72 h VAS評分，但在術后24 h、48 h VAS評分，總嗎啡消耗量，住院時間及術后惡心發(fā)生率方面兩組差異均無統(tǒng)計學意義，提示脂質體布比卡因可延長術后鎮(zhèn)痛時間至術后72 h。

圖3兩組術后24 h VAS評分比較

圖4兩組術后48 h VAS評分比較

圖5兩組術后72 h VAS評分比較

圖6兩組術后總嗎啡消耗量比較

TKA術后疼痛的主要原因是組織受損后局部炎癥及炎性介質的釋放。大量文獻研究證實，局部浸潤麻醉與股神經阻滯鎮(zhèn)痛效果相當，另外局部浸潤有操作方便以及避免了股神經阻滯的神經損傷風險的優(yōu)點[11-13]。布比卡因的半衰期為3.5 h，這相對較短的半衰期并不能提供持久性鎮(zhèn)痛[14,15]。脂質體布比卡因通過將布比卡因整合至多囊的脂質體中，可以緩慢釋放布比卡因進而延長布比卡因的療效。Bramlett等[5]通過比較不同劑量的脂質體布比卡因的鎮(zhèn)痛效果發(fā)現532 mg脂質體布比卡因要優(yōu)于其他劑量。Hamilton等[16]通過比較脂質體布比卡因在所有類型手術中的鎮(zhèn)痛效果，發(fā)現脂質體布比卡因并不優(yōu)于布比卡因，而且考慮到脂質體布比卡因的價格問題，因此并不推薦脂質體布比卡因作為局部浸潤藥物。

圖7兩組住院時間比較

圖8兩組術后惡心發(fā)生率比較

本研究顯示，兩組術后的總嗎啡消耗量以及惡心的發(fā)生率之間并無差異，可能與兩組圍手術期的鎮(zhèn)痛方案均有效有關。此外兩組住院時間差異也無統(tǒng)計學意義，進一步證實鎮(zhèn)痛方式的有效性。但Singh等[17]報道脂質體布比卡因可至少減少1/4天，可能與納入的研究樣本量、人群等不同有關。另外需要考慮的是脂質體布比卡因的住院花費，Jain等[8]報道脂質體布比卡因組的人均住院費用遠高于傳統(tǒng)的布比卡因組的人均住院費用。因此未來需要更多相關研究，以進一步探討脂質體布比卡因對患者住院費用的影響。

本研究有以下局限性：①納入的文獻數量有限，樣本量相對較小；②隨訪時間較短，同時缺少對于膝關節(jié)功能影響的相關指標觀察；③本研究中，刪除任何一項研究并不影響其敏感性，表明研究結果可靠，但由于納入研究較少，不便做漏斗圖定性分析，尚不能排除發(fā)表偏移的存在；④由于P＜0.05僅表示有統(tǒng)計學意義，但不能說明有臨床意義，且樣本含量過小時易出現P＜0.05，因此可能導致統(tǒng)計學檢驗效能不足而出現陰性結果，而引起最終結果的不穩(wěn)定。

綜上所述，與布比卡因組比較，脂質體布比卡因可以在一定程度上延長術后鎮(zhèn)痛時間，但在總嗎啡消耗量、住院時間以及術后惡心發(fā)生率方面兩者并無明顯統(tǒng)計學差異。鑒于樣本量以及隨訪時間較短，需要大樣本的RCTs進一步確定脂質體布比卡因的療效。