李俊 李智平

（武穴市第一人民醫(yī)院骨科，湖北武穴435400）

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（total knee arthroplasty,TKA）后疼痛是影響患者術(shù)后滿意度的非常重要的因素[1]。TKA術(shù)后如果患者能得到有效的疼痛控制會(huì)使患者術(shù)后加速康復(fù)且減少住院費(fèi)用。目前國際上提倡采用多模式鎮(zhèn)痛，即聯(lián)合使用不同作用機(jī)制的鎮(zhèn)痛藥物進(jìn)行鎮(zhèn)痛，從而減少術(shù)后阿片類藥物使用量。其中局部浸潤(rùn)麻醉是多模式鎮(zhèn)痛重要組成部分。脂質(zhì)體布比卡因近年受到青睞的原因是單一應(yīng)用脂質(zhì)體布比卡因，藥物療效可持續(xù)到術(shù)后96 h，可增加患者的滿意度[2,3]。盡管當(dāng)前有一些隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)證實(shí)了脂質(zhì)體布比卡因的治療效果，但研究之間的差異性較大，影響結(jié)果的可靠性[4-6]。本研究通過meta分析評(píng)價(jià)脂質(zhì)體布比卡因?qū)p少TKA后疼痛的有效性。

1 資料與方法

1.1 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（randomized controlled trials,RCTs）；②各種關(guān)節(jié)疾病需行初次單側(cè)TKA的患者；③試驗(yàn)組采用局部浸潤(rùn)脂質(zhì)體布比卡因；④評(píng)價(jià)指標(biāo)包括：術(shù)后24 h、術(shù)后48 h及術(shù)后72 h視覺模擬評(píng)分（visual analogy scores,VAS）、總嗎啡消耗量、住院時(shí)間及術(shù)后惡心發(fā)生率。排除標(biāo)準(zhǔn)：①非RCTs；②聯(lián)合其他鎮(zhèn)痛藥物；③不包括上述評(píng)價(jià)指標(biāo)的研究。

1.2 檢索范圍及篩選

以“arthroplasty,replacement,knee”、“total knee replacement”、“total knee arthroplasty”、“TKR”或“TKA”及“l(fā)iposomal bupivacaine”、“LB”為檢索詞檢索Cochrane Library（1996.1～2017.11）、Embase(1983.1～2017.11)、Pubmed(1983.1～2017.11)英文數(shù)據(jù)庫，采用主題詞和自由詞相結(jié)合的方法進(jìn)行檢索。以“脂質(zhì)體布比卡因”、“膝關(guān)節(jié)置換”檢索中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)庫、中國知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫及維普中國科技期刊數(shù)據(jù)庫，檢索時(shí)間為建庫至2017年11月。

1.3 納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià)

納入研究的方法學(xué)質(zhì)量采用“Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions 4.2.5”中關(guān)于RCTs的質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)估。評(píng)估條目共7條：①隨機(jī)對(duì)照序列的產(chǎn)生；②分配隱藏；③實(shí)施者盲法；④結(jié)果評(píng)估及統(tǒng)計(jì)者盲法；⑤結(jié)果完整性；⑥選擇性報(bào)道；⑦其他偏移。每項(xiàng)條目均用低風(fēng)險(xiǎn)、不清楚風(fēng)險(xiǎn)及高風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)提取及統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

制定評(píng)價(jià)指標(biāo)提取表格，兩名研究者按照表格內(nèi)容對(duì)文獻(xiàn)中數(shù)據(jù)進(jìn)行提取。

采用Stata12.0軟件（Stata Corp.,College Station,TX）進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料采用加權(quán)均數(shù)差（weighted mean difference,WMD）和95%置信區(qū)間（confidence interval,CI）表示；計(jì)數(shù)資料采用相對(duì)危險(xiǎn)度(relative risk,RR)和95%CI表示。各研究間的異質(zhì)性采用I2檢驗(yàn)，若I2≤50%，則無明顯異質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型（Mantel-Haenszel法）合并數(shù)據(jù)。否則認(rèn)為多個(gè)研究結(jié)果間有異質(zhì)性，分析異質(zhì)性來源，并對(duì)其進(jìn)行亞組分析。無法消除異質(zhì)性但有臨床一致性的采用隨機(jī)效應(yīng)模型。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 檢索文獻(xiàn)的數(shù)量

按照檢索策略，最終共得到7篇隨機(jī)對(duì)照研究[4-10]。文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果見圖1。患者的一般資料見表1。脂質(zhì)體布比卡因的劑量為133～532 mg，樣本量18～82例。研究隨訪時(shí)間為術(shù)后3 d～3周。

圖1文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果

2.2 質(zhì)量評(píng)價(jià)

圖2展示了各項(xiàng)研究的質(zhì)量評(píng)價(jià)。對(duì)于隨機(jī)序列的產(chǎn)生，3篇文獻(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)不清楚；對(duì)于分配隱藏，1篇文獻(xiàn)為不清楚風(fēng)險(xiǎn)，其余均為低風(fēng)險(xiǎn)；對(duì)于參與者盲法，所有研究均為低風(fēng)險(xiǎn)；對(duì)于結(jié)果盲法只有1篇為風(fēng)險(xiǎn)不清楚，其余均為低風(fēng)險(xiǎn)；數(shù)據(jù)的不完整性，結(jié)果的選擇性報(bào)道以及其他偏移均為低風(fēng)險(xiǎn)。

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 兩組術(shù)后24 h VAS評(píng)分比較：兩組之間有明顯異質(zhì)性（I2=55.6%，P=0.016），隨機(jī)效應(yīng)模型分析結(jié)果示兩組術(shù)后24 h VAS評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（WMD=0.92，95%CI：-2.05～3.88，P=0.544，圖3）。

圖2納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià)

表1 納入文獻(xiàn)的一般資料（x±s，n）

2.3.2 兩組術(shù)后48 h VAS評(píng)分比較：兩組之間有明顯異質(zhì)性（I2=57.0%，P=0.017），隨機(jī)效應(yīng)模型分析結(jié)果示，兩組術(shù)后48 h VAS評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（WMD=-2.53，95%CI：-6.39～2.19，P=0.253，圖4）。

2.3.3 兩組術(shù)后72 h VAS評(píng)分比較：兩組間無明顯異質(zhì)性（I2=0.0%，P=0.514），固定效應(yīng)模型分析結(jié)果示，與對(duì)照組比較，脂質(zhì)體布比卡因組術(shù)后72 h VAS評(píng)分顯著降低（WMD=-4.22，95%CI：-7.47～-0.97，P=0.011，圖5）。

2.3.4兩組總嗎啡消耗量比較：兩組之間異質(zhì)性比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（I2=4.8%，P=0.379），固定效應(yīng)模型分析結(jié)果示，兩組在總嗎啡消耗量方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（WMD=-0.49，95%CI：-10.19～9.20，P=0.920，圖6）。

2.3.5兩組住院時(shí)間比較：兩組住院時(shí)間無異質(zhì)性（I2=0.0%，P=0.596），固定效應(yīng)模型分析結(jié)果示，兩組在住院時(shí)間方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（WMD=0.15，95%CI：-0.02～0.31，P=0.082，圖7）。

2.3.6 兩組惡心發(fā)生率比較：兩組間無明顯異質(zhì)性（I2=22.0%，P=0.275），固定效應(yīng)模型分析結(jié)果示，兩組在術(shù)后惡心發(fā)生率方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（RR=0.92，95%CI：0.76～1.12，P=0.425，圖8）。

3 討論

TKA是近年來骨科用于治療膝關(guān)節(jié)病的一種有明確療效的手術(shù)方法，其遠(yuǎn)期效果也較好。但由于術(shù)后疼痛會(huì)嚴(yán)重影響患者膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，對(duì)其生活質(zhì)量產(chǎn)生較大不良影響[3]。因此，良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛，不僅可提高患者滿意度，也對(duì)患者膝關(guān)節(jié)的功能恢復(fù)產(chǎn)生促進(jìn)作用。

本研究通過meta分析探討脂質(zhì)體布比卡因?qū)p少TKA后疼痛的有效性，結(jié)果顯示，與對(duì)照組比較，應(yīng)用脂質(zhì)體布比卡因可減少術(shù)后72 h VAS評(píng)分，但在術(shù)后24 h、48 h VAS評(píng)分，總嗎啡消耗量，住院時(shí)間及術(shù)后惡心發(fā)生率方面兩組差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示脂質(zhì)體布比卡因可延長(zhǎng)術(shù)后鎮(zhèn)痛時(shí)間至術(shù)后72 h。

圖3兩組術(shù)后24 h VAS評(píng)分比較

圖4兩組術(shù)后48 h VAS評(píng)分比較

圖5兩組術(shù)后72 h VAS評(píng)分比較

圖6兩組術(shù)后總嗎啡消耗量比較

TKA術(shù)后疼痛的主要原因是組織受損后局部炎癥及炎性介質(zhì)的釋放。大量文獻(xiàn)研究證實(shí)，局部浸潤(rùn)麻醉與股神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛效果相當(dāng)，另外局部浸潤(rùn)有操作方便以及避免了股神經(jīng)阻滯的神經(jīng)損傷風(fēng)險(xiǎn)的優(yōu)點(diǎn)[11-13]。布比卡因的半衰期為3.5 h，這相對(duì)較短的半衰期并不能提供持久性鎮(zhèn)痛[14,15]。脂質(zhì)體布比卡因通過將布比卡因整合至多囊的脂質(zhì)體中，可以緩慢釋放布比卡因進(jìn)而延長(zhǎng)布比卡因的療效。Bramlett等[5]通過比較不同劑量的脂質(zhì)體布比卡因的鎮(zhèn)痛效果發(fā)現(xiàn)532 mg脂質(zhì)體布比卡因要優(yōu)于其他劑量。Hamilton等[16]通過比較脂質(zhì)體布比卡因在所有類型手術(shù)中的鎮(zhèn)痛效果，發(fā)現(xiàn)脂質(zhì)體布比卡因并不優(yōu)于布比卡因，而且考慮到脂質(zhì)體布比卡因的價(jià)格問題，因此并不推薦脂質(zhì)體布比卡因作為局部浸潤(rùn)藥物。

圖7兩組住院時(shí)間比較

圖8兩組術(shù)后惡心發(fā)生率比較

本研究顯示，兩組術(shù)后的總嗎啡消耗量以及惡心的發(fā)生率之間并無差異，可能與兩組圍手術(shù)期的鎮(zhèn)痛方案均有效有關(guān)。此外兩組住院時(shí)間差異也無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，進(jìn)一步證實(shí)鎮(zhèn)痛方式的有效性。但Singh等[17]報(bào)道脂質(zhì)體布比卡因可至少減少1/4天，可能與納入的研究樣本量、人群等不同有關(guān)。另外需要考慮的是脂質(zhì)體布比卡因的住院花費(fèi)，Jain等[8]報(bào)道脂質(zhì)體布比卡因組的人均住院費(fèi)用遠(yuǎn)高于傳統(tǒng)的布比卡因組的人均住院費(fèi)用。因此未來需要更多相關(guān)研究，以進(jìn)一步探討脂質(zhì)體布比卡因?qū)颊咦≡嘿M(fèi)用的影響。

本研究有以下局限性：①納入的文獻(xiàn)數(shù)量有限，樣本量相對(duì)較?。虎陔S訪時(shí)間較短，同時(shí)缺少對(duì)于膝關(guān)節(jié)功能影響的相關(guān)指標(biāo)觀察；③本研究中，刪除任何一項(xiàng)研究并不影響其敏感性，表明研究結(jié)果可靠，但由于納入研究較少，不便做漏斗圖定性分析，尚不能排除發(fā)表偏移的存在；④由于P＜0.05僅表示有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但不能說明有臨床意義，且樣本含量過小時(shí)易出現(xiàn)P＜0.05，因此可能導(dǎo)致統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)效能不足而出現(xiàn)陰性結(jié)果，而引起最終結(jié)果的不穩(wěn)定。

綜上所述，與布比卡因組比較，脂質(zhì)體布比卡因可以在一定程度上延長(zhǎng)術(shù)后鎮(zhèn)痛時(shí)間，但在總嗎啡消耗量、住院時(shí)間以及術(shù)后惡心發(fā)生率方面兩者并無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。鑒于樣本量以及隨訪時(shí)間較短，需要大樣本的RCTs進(jìn)一步確定脂質(zhì)體布比卡因的療效。