馬蔓 陳建海 張一翀 張曉萌 王艷華 寇玉輝 饒峰 陳小鋒 張殿英

（北京大學(xué)人民醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，北京100044）

肩關(guān)節(jié)后脫位的主要原因是高能量損傷，交通事故、高處墜落等[1]。另外，電擊傷、癲癇、藥物或酒精戒斷癥狀發(fā)作甚至糖尿病低血糖發(fā)作也可導(dǎo)致肱骨頭后脫位，也有骨囊腫造成病理性骨折合并肩關(guān)節(jié)后脫位的報(bào)道[2-4]。北京大學(xué)人民醫(yī)院創(chuàng)傷骨科于2018年12月收治1例中年男性患者，因可疑心律失常發(fā)作引發(fā)意識(shí)障礙后摔傷，導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)后脫位合并肱骨近端骨折，采用改良McLaughlin手術(shù)及切開復(fù)位接骨板內(nèi)固定手術(shù)治療后患側(cè)肩關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)穩(wěn)定性及功能得到改善，痊愈出院。

1 臨床資料

圖1右肩關(guān)節(jié)X線片示右肱骨近端骨折，右肱骨大、小結(jié)節(jié)可疑骨折

圖2右肩關(guān)節(jié)CT示肱骨頭、肱骨外科頸及肱骨大、小結(jié)節(jié)骨折，右肩關(guān)節(jié)后脫位，伴周圍軟組織水腫、關(guān)節(jié)積液

患者，男，61歲，因“右肩摔傷后疼痛伴活動(dòng)受限14小時(shí)”就診。患者家屬述14 h前患者晚餐后室內(nèi)行走時(shí)無明顯誘因摔倒，意識(shí)喪失，面部、右肩著地，約1 min內(nèi)清醒，自覺右肩疼痛伴活動(dòng)受限，于北京大學(xué)人民醫(yī)院急診科就診，行右肩關(guān)節(jié)前后位及出口位X線檢查示“右肱骨近端骨折，右肱骨大、小結(jié)節(jié)可疑骨折”（圖1）并收住院。查體：右肩部腫脹，前方空虛，喙突可觸及突出，未見方肩畸形；肩峰后下方飽滿，可觸及肱骨頭，局部壓痛顯著，右上臂內(nèi)收、內(nèi)旋位彈性固定，肩關(guān)節(jié)外展、外旋活動(dòng)顯著受限；右上肢感覺、血運(yùn)未見明顯異常；鼻部腫脹損傷伴鼻腔出血。患者意識(shí)喪失前無頭暈、頭痛、心悸、胸悶、黑朦等前驅(qū)癥狀，清醒后也無上述不適主訴。入院后患者完善右肩關(guān)節(jié)CT平掃提示：右肱骨頭、外科頸及大、小結(jié)節(jié)可見骨皮質(zhì)中斷，外科頸處斷端未見明顯移位，對(duì)位對(duì)線尚可；肱骨頭骨片影凹陷，骨折線累及肩關(guān)節(jié)面，盂肱關(guān)節(jié)對(duì)位欠佳；骨折部位周圍軟組織腫脹并密度混雜，右側(cè)肩關(guān)節(jié)囊內(nèi)可見片狀水樣密度影，考慮右肱骨頭、肱骨外科頸及肱骨大、小結(jié)節(jié)骨折，右肩關(guān)節(jié)后脫位，合并周圍軟組織水腫、關(guān)節(jié)積液（圖2）?；颊呒韧?年前做飯時(shí)出現(xiàn)一過性意識(shí)喪失，站立位后傾，過程短暫，持續(xù)時(shí)間約10 s，清醒后無不適，未就診或做特殊處理；無糖尿病史、外傷史。頭顱CT檢查未見顱內(nèi)出血及梗死；心電圖檢查示竇性心動(dòng)過速；24 h動(dòng)態(tài)心電圖示全天竇性心律，偶發(fā)房性及室性期前收縮；超聲心動(dòng)圖檢查未見心內(nèi)結(jié)構(gòu)異常；腦電圖檢查示正常范圍腦電圖?；?yàn)提示空腹血糖6.52 mmol/L，谷酰胺轉(zhuǎn)移酶1003 U/L，D-二聚體406 ng/ml，其他化驗(yàn)指標(biāo)未見明顯異常。心內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科及內(nèi)分泌科會(huì)診后綜合考慮患者意識(shí)喪失為疑似一過性偶發(fā)心律失常所致。?？圃\斷：①右肱骨近端骨折；②右肩關(guān)節(jié)后脫位；③反Hill-Sachs損傷?；颊咝g(shù)前評(píng)估未見明顯絕對(duì)手術(shù)禁忌，于傷后第9天行手術(shù)治療。手術(shù)采用患側(cè)胸大肌-三角肌間隙入路，經(jīng)肩袖間隙進(jìn)入后探查發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)盂空虛，肱骨頭盂后方脫位，大、小結(jié)節(jié)骨折并嵌頓于后方關(guān)節(jié)盂。于肩袖間隙內(nèi)插入骨撬撬撥復(fù)位肱骨頭，顯露結(jié)節(jié)間溝并將肱二頭肌長(zhǎng)頭腱于盂上結(jié)節(jié)止點(diǎn)切斷后縫合固定于結(jié)節(jié)間溝。使用骨刀行小結(jié)節(jié)截骨，顯露肱骨頭，見肱骨頭關(guān)節(jié)面塌陷，用骨撬撬撥復(fù)位壓縮骨質(zhì)，于小結(jié)節(jié)接骨面置入1枚縫合錨釘（強(qiáng)生4.5 mm Healix），縫合穿過小結(jié)節(jié)后打結(jié)固定，使小結(jié)節(jié)內(nèi)移填充肱骨頭缺損部分。將Zimmer Biomet肱骨近端鎖定解剖接骨板置入結(jié)節(jié)間溝后方，接骨板頂點(diǎn)位于大結(jié)節(jié)頂點(diǎn)下方約8 mm，鉆孔、測(cè)深后擰入8枚3.5 mm鎖定螺釘及1枚3.5 mm皮質(zhì)骨螺釘固定肱骨外科頸及大結(jié)節(jié)骨折。4股縫合錨釘尾線連接外排縫合錨釘（強(qiáng)生Versaloc）并置入大結(jié)節(jié)骨質(zhì)下方行雙排縫合固定。術(shù)中被動(dòng)活動(dòng)，肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定、無受限。術(shù)中照片見圖3。術(shù)中透視見骨折復(fù)位滿意，內(nèi)固定位置良好，螺釘長(zhǎng)度滿意（圖4）。創(chuàng)面徹底沖洗后止血，于關(guān)節(jié)腔內(nèi)留置1枚引流管，關(guān)閉胸大肌-三角肌間隙并逐層關(guān)閉切口。術(shù)后患肢予20°外展外旋位制動(dòng)。術(shù)后復(fù)查右肩關(guān)節(jié)前后位及出口位X線片提示：右肩關(guān)節(jié)術(shù)后改變，局部可見高密度內(nèi)固定物影，未見明顯移位及斷裂（圖5）。

2 討論

肩關(guān)節(jié)后脫位最早由Cooper A在1839年提出[5]，臨床上較為少見，其發(fā)生率約1.1例/10萬人[6]，占所有肩部損傷的2%～5%[7]，男女比例約為2∶1[6]，肩關(guān)節(jié)骨折-后脫位的發(fā)生率則更低。肩關(guān)節(jié)后脫位的初診漏診率達(dá)60%～79%[8,9]，在臨床上被稱為“診斷陷阱”[10]。本例患者病因較為特殊，結(jié)合患者臨床情況，考慮疑似一過性心律失常導(dǎo)致意識(shí)喪失致摔傷。該損傷的機(jī)制通常為患肢位于前屈、內(nèi)收、內(nèi)旋時(shí)前方遭受軸向暴力[1]，而該患者合并鼻部損傷也與這一機(jī)制相符。針對(duì)此類患者，詳細(xì)詢問病史和既往史、仔細(xì)查體并認(rèn)真分析影像學(xué)檢查是避免漏診的主要措施[11]。

肩關(guān)節(jié)后脫位時(shí)常因肱骨頭前方的小結(jié)節(jié)與關(guān)節(jié)盂后方發(fā)生撞擊而導(dǎo)致骨折或骨質(zhì)塌陷缺損，又稱反Hill-Sachs損傷[12,13]。Saupe等[14]研究發(fā)現(xiàn)急性肩關(guān)節(jié)后脫位后反Hill-Sachs損傷的發(fā)生率達(dá)86%。Bock等[15]認(rèn)為反Hill-Sachs損傷是導(dǎo)致肱骨頭復(fù)位后不穩(wěn)定的危險(xiǎn)因素之一。因此，肩關(guān)節(jié)后脫位的主要治療目的是恢復(fù)盂肱關(guān)節(jié)對(duì)位及其穩(wěn)定性。

肩關(guān)節(jié)后脫位的治療方法有保守治療和手術(shù)治療，目前觀點(diǎn)認(rèn)為應(yīng)充分依據(jù)損傷情況并結(jié)合患者需求選擇治療方法[13]。Rouleau等[16]研究認(rèn)為，當(dāng)肱骨頭關(guān)節(jié)面＜20%時(shí)可嘗試保守治療，可通過縱向牽引法[5]、Stimson 法、“杠桿原理”法[17]等手法復(fù)位方式恢復(fù)盂肱關(guān)節(jié)對(duì)位。本例患者同時(shí)合并有肱骨外科頸骨折和大、小結(jié)節(jié)骨折，采用手法復(fù)位勢(shì)必會(huì)加重原有骨折移位，故不考慮上述保守治療措施。

肩關(guān)節(jié)后脫位的手術(shù)治療主要分為切開復(fù)位和肩關(guān)節(jié)置換術(shù)兩大類。肩關(guān)節(jié)置換術(shù)主要用于關(guān)節(jié)面塌陷缺損較大的后脫位[18,19]，一般認(rèn)為缺損＞40%的反Hill-Sachs損傷及陳舊性損傷或合并肱骨頭壞死時(shí)考慮采用這一方法[20]。

圖3手術(shù)操作示意圖

在小至中等缺損程度中，切開法復(fù)位術(shù)式種類較多，也最為常用，主要包括肱骨頭重建、肱骨旋轉(zhuǎn)截骨、肩胛下肌腱轉(zhuǎn)位等[10,16]。使用同種異體植骨或自體植骨重建肱骨頭適用于中等至較大程度塌陷缺損[21]，Gerber等[22]報(bào)道了4例關(guān)節(jié)面缺損＞40%的患者采用植骨重建肱骨頭，并認(rèn)為同種異體骨植骨重建肱骨頭的手術(shù)效果與肩胛下肌腱轉(zhuǎn)位相當(dāng)，但要求肱骨頭骨質(zhì)良好且無骨關(guān)節(jié)炎。肱骨旋轉(zhuǎn)截骨術(shù)是通過對(duì)肱骨外科頸進(jìn)行橫形截骨，內(nèi)旋肱骨干后再采用角接骨板進(jìn)行內(nèi)固定，這樣確保了肩關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)缺損部位始終位于關(guān)節(jié)盂前方[23]。Ziran等[24]報(bào)道了4例患者采用肱骨旋轉(zhuǎn)截骨術(shù)治療合并反Hill-Sachs損傷的急性肩關(guān)節(jié)鎖定后脫位，通過減少肱骨頭后傾角使盂肱關(guān)節(jié)在上臂內(nèi)旋時(shí)仍有良好的關(guān)節(jié)面對(duì)合，并獲得了較好的效果；同時(shí)他認(rèn)為這一術(shù)式可用于治療骨質(zhì)良好的年輕患者，通過提供即刻穩(wěn)定性來加速康復(fù)。但Keppler等[25]發(fā)現(xiàn)這一方法存在限制肩關(guān)節(jié)外旋的缺點(diǎn)。Surin等[26]研究認(rèn)為肱骨旋轉(zhuǎn)截骨術(shù)后的外旋角度丟失嚴(yán)重，可達(dá)25%～100%，因此不推薦該方法作為治療首選。結(jié)合本例患者年齡考慮，骨質(zhì)疏松可能性較大，同時(shí)合并肱骨外科頸和大、小結(jié)節(jié)骨折，采用肱骨頭重建或肱骨近端截骨治療存在風(fēng)險(xiǎn)。

圖4術(shù)中X線透視

圖5術(shù)后右肩關(guān)節(jié)X線片

針對(duì)中等程度骨質(zhì)缺損的患者，McLaughlin[10]提出采用肩胛下肌腱填充肱骨頭缺損并以此命名。肩胛下肌是對(duì)抗肱骨頭后移的主要肌肉[27]，通過止點(diǎn)內(nèi)移來增強(qiáng)肱骨頭復(fù)位后的穩(wěn)定性。Hughes和Neer[28]以此為基礎(chǔ)提出改良。改良后的術(shù)式用于治療關(guān)節(jié)面骨質(zhì)缺損在20%～40%的肩關(guān)節(jié)后脫位[29]。這一治療方法將肱骨小結(jié)節(jié)連同其附著的肩胛下肌同時(shí)內(nèi)移固定，能夠獲得更好的骨性愈合及穩(wěn)定性缺損。Spencer等[30]報(bào)道了采用改良McLaughlin術(shù)式治療兩例關(guān)節(jié)面骨缺損20%的急性肩關(guān)節(jié)后脫位患者，取得了良好效果。通過術(shù)前CT測(cè)量，本例患者肱骨頭關(guān)節(jié)面缺損程度約為20%，術(shù)中選擇了改良McLaughlin術(shù)式，復(fù)位肱骨頭后行肱骨小結(jié)節(jié)截骨，采用Healix縫合錨釘及Versaloc外排錨釘雙排縫合固定小結(jié)節(jié)，恢復(fù)了盂肱關(guān)節(jié)對(duì)位關(guān)系，增強(qiáng)了后方穩(wěn)定性，同時(shí)可獲得比腱骨愈合更強(qiáng)的骨性愈合；使用解剖鎖定接骨板固定肱骨外科頸及大結(jié)節(jié)骨折，恢復(fù)肱骨近端的結(jié)構(gòu)穩(wěn)定性，有望獲得良好的遠(yuǎn)期結(jié)果。

肩關(guān)節(jié)后脫位伴骨折目前沒有統(tǒng)一的治療方法。通過分析總結(jié)，筆者認(rèn)為在治療上應(yīng)把握好復(fù)位固定骨折、糾正關(guān)節(jié)脫位和維持關(guān)節(jié)穩(wěn)定這3個(gè)關(guān)鍵，掌握每種術(shù)式的適應(yīng)證及禁忌證并進(jìn)行合理選擇，針對(duì)不同病情的患者制定出個(gè)體化的治療方案。