彭 靜

西安市第四醫(yī)院眼六科,西安 710004

外斜視是分開性偏斜,是由于雙眼融合功能不良,不能控制視軸正位所導(dǎo)致的視軸偏斜。也有這樣描述的:外斜視是眼球運(yùn)動(dòng)器官失去平衡,視軸出現(xiàn)分開性偏斜,在注視一個(gè)目標(biāo)的時(shí)候,雙眼視軸本應(yīng)指向目標(biāo),而另一個(gè)眼的視軸出現(xiàn)散開性偏斜,不能指向這個(gè)目標(biāo)[1]。近年,國內(nèi)外學(xué)者認(rèn)為外斜視術(shù)后矯正眼位達(dá)到美觀的同時(shí),還要注重恢復(fù)術(shù)后雙眼視功能的重建[2]。本研究主要探討原發(fā)性外斜視術(shù)后經(jīng)過神經(jīng)可塑性學(xué)習(xí)后雙眼視功能的恢復(fù)情況。

1 對(duì)象和方法

1.1 一般資料和分組

選取原發(fā)性外斜視術(shù)后的患者62例,其中男32例,女30例;年齡為4～11歲,平均(7.25±3.75)歲;患者單眼矯正視力≥0.6,雙眼矯正視力相差≤2行,排除弱視及其他眼部和全身器質(zhì)性疾病。根據(jù)手術(shù)后1周是否進(jìn)行基于互聯(lián)網(wǎng)的神經(jīng)可塑性學(xué)習(xí)訓(xùn)練分為兩組:A為實(shí)驗(yàn)組(男15例、女16例),在術(shù)后1周開始做基于互聯(lián)網(wǎng)的神經(jīng)可塑性學(xué)習(xí)的家庭訓(xùn)練,每天做兩次,每次做兩個(gè)項(xiàng)目,兩個(gè)項(xiàng)目之間間隔10 min,兩次間隔2 h以上。B為對(duì)照組(男17例、女14例),術(shù)后一直不進(jìn)行訓(xùn)練。兩組都在術(shù)后1周和術(shù)后半年進(jìn)行雙眼視知覺檢查。

1.2 檢查方法

術(shù)后行眼部常規(guī)檢查,采用1%阿托品眼用凝膠或復(fù)方托吡卡胺眼液進(jìn)行散瞳驗(yàn)光,測(cè)最佳矯正視力,進(jìn)行眼前節(jié)及眼底檢查。用國家醫(yī)療保健器具工程技術(shù)研究中心研發(fā)的視感知覺檢查評(píng)估系統(tǒng)(廣東蓋爾倫醫(yī)學(xué)發(fā)展有限公司,型號(hào)Galen RS20YY-JT2005,產(chǎn)地廣州)檢查雙眼的三階立體視。

1.3 檢查設(shè)備

Windows XP系統(tǒng)PC主機(jī)、偏振顯示器(分辨率1920×1080)、偏振眼鏡。在檢查中患者需要取坐位,其雙眼與顯示屏等高,距離80 cm,配戴偏振眼鏡進(jìn)行分視(一定要做好分視),通過鼠標(biāo)或者鍵盤對(duì)檢查結(jié)果進(jìn)行輸出。

1.4 三階立體視的檢查方法

打開網(wǎng)址www.nvtherapy.com,登錄單位賬號(hào),選擇三階立體視檢查開始檢查。

1.4.1 隨機(jī)點(diǎn)靜態(tài)0階立體視檢查 被檢者配戴偏振眼鏡判斷圖中“E”字開口方向,按鍵盤對(duì)應(yīng)鍵或屏幕界面相應(yīng)處進(jìn)行確定,檢查中有4幅圖片,依次為400角秒、300角秒、200角秒、100角秒。若患者最終結(jié)果為100角秒則其精細(xì)立體視達(dá)標(biāo)。只要患者能感知400～100角秒圖像就判斷其存在精細(xì)立體視。

1.4.2 隨機(jī)點(diǎn)動(dòng)態(tài)1階粗糙立體視檢查 被檢者需要根據(jù)圖形運(yùn)動(dòng),判斷運(yùn)動(dòng)圖形中“E”字的開口方向,點(diǎn)擊界面相應(yīng)按鈕進(jìn)行確定,其檢查界面的背景比較常用的為高速運(yùn)動(dòng)和低速運(yùn)動(dòng),其中高速運(yùn)動(dòng)立體視檢查相對(duì)更容易檢出,低速運(yùn)動(dòng)則相對(duì)難以判斷。若患者低速通過則表明1階粗糙立體視正常,高速通過則表明其存在1階粗糙立體視,正確率為100%才算通過。

1.4.3 2階彎曲面大范圍立體視檢查 被檢者根據(jù)圖形顯示判斷圖中波峰和波谷,判斷其數(shù)字“2”所在的部位是波峰還是波谷,其所在區(qū)域是凸出來還是凹進(jìn)去的。點(diǎn)擊相應(yīng)的按鈕作為確定,正確率為100%算通過。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)分析軟件對(duì)原發(fā)性外斜視術(shù)后患者三階立體視恢復(fù)狀況采用多個(gè)獨(dú)立樣本非參數(shù)檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

進(jìn)行基于互聯(lián)網(wǎng)的神經(jīng)可塑性學(xué)習(xí)家庭訓(xùn)練的患者比不進(jìn)行訓(xùn)練的患者三階立體視的檢測(cè)狀態(tài)有較大提升,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表1。并且發(fā)現(xiàn)進(jìn)行訓(xùn)練的患者也沒有出現(xiàn)斜視術(shù)后復(fù)發(fā)的狀況,但未進(jìn)行訓(xùn)練的患兒有一小部分出現(xiàn)不同程度的復(fù)發(fā)。

3 討論

美國眼科臨床指南中指出,外斜視是視軸異常分離,多在兒童時(shí)期發(fā)病,在發(fā)病初期,外斜視總處于間歇階段,可有暫時(shí)性復(fù)視,很快即發(fā)生抑制,并有異常視網(wǎng)膜對(duì)應(yīng),會(huì)破壞雙眼視覺(即立體視)的形成和完善[3],對(duì)于斜視患者而言,手術(shù)矯正眼位是關(guān)鍵的一步,為雙眼視功能的重建和恢復(fù)創(chuàng)造了眼位條件,只有建立了正常的視網(wǎng)膜對(duì)應(yīng),才能達(dá)到提升雙眼視功能的目的。本研究發(fā)現(xiàn)62例斜視術(shù)后患者,術(shù)后有不同程度的立體視缺損,其中術(shù)后完全無立體視有32例,占一半多(51%),斜視患者由于早期異常的視覺經(jīng)歷,一部分患者在眼位矯正后視功能缺損依然存在,并且出現(xiàn)了抑制的狀況,導(dǎo)致術(shù)后復(fù)發(fā)等一些并發(fā)癥的出現(xiàn),而基于互聯(lián)網(wǎng)的神經(jīng)可塑性學(xué)習(xí)不但可以幫助斜視術(shù)后患兒擺脫單眼抑制的問題,還可以幫助其建立雙眼的立體視功能。從而使其達(dá)到功能性治愈的標(biāo)準(zhǔn)。

表1 兒童原發(fā)性外斜術(shù)后三階立體視建立的對(duì)照訓(xùn)練結(jié)果

原發(fā)性外斜視術(shù)后患者由于偏斜時(shí)間過久,導(dǎo)致雙眼融合功能不足,術(shù)后容易出現(xiàn)欠矯和一部分復(fù)發(fā),做完手術(shù)后,大部分醫(yī)師基本都會(huì)遇到斜視術(shù)后回退的患者。斜視的治療不僅是矯正眼位,更應(yīng)重視雙眼立體視功能的恢復(fù),只有實(shí)現(xiàn)不同通道的立體視重建才能達(dá)到真正的功能性治愈,這也是斜視治療的最終目標(biāo)[4]。因此,在術(shù)后進(jìn)行雙眼視覺的建立是很有必要的。

立體視覺在發(fā)育成熟階段之前,還有敏感階段。在這階段,雙眼立體視覺被破壞后,仍可重建。這個(gè)階段(3～6歲)的兒童,出現(xiàn)了先天性青光眼、先天性白內(nèi)障等疾病之后,倘若得到及時(shí)治療,會(huì)促進(jìn)兒童雙眼視力的重建和發(fā)育[5]?；ヂ?lián)網(wǎng)的視感知覺訓(xùn)練系統(tǒng)治療斜視術(shù)后雙眼單視功能喪失效果明顯優(yōu)于同視機(jī)訓(xùn)練且,具有良好的安全性[6]?；谏窠?jīng)可塑性的視感知覺學(xué)習(xí)訓(xùn)練系統(tǒng)內(nèi)容豐富,并且其平臺(tái)比較多,不受時(shí)間和地點(diǎn)的限制,有豐富的趣味性和互動(dòng)性,可以提高兒童的興趣和治療效果。目前,這項(xiàng)訓(xùn)練系統(tǒng)能針對(duì)性地給不同年齡段的患者配備相應(yīng)的訓(xùn)練方案,并且能實(shí)時(shí)更新訓(xùn)練內(nèi)容,從而緊跟國際最新理論和技術(shù)成果,實(shí)時(shí)調(diào)整治療方案。大大提升了訓(xùn)練的有效性。

以上的研究和分析表明,在術(shù)后進(jìn)行基于互聯(lián)網(wǎng)的神經(jīng)可塑性學(xué)習(xí)對(duì)于患者雙眼三階視功能的建立是很有意義的,并且有利于降低斜視術(shù)后的復(fù)發(fā)問題。目前,基于互聯(lián)網(wǎng)的神經(jīng)可塑性學(xué)習(xí)有多種平臺(tái),如計(jì)算機(jī)、手機(jī)、平板、VR頭盔等,平臺(tái)多樣化。對(duì)于患者而言,不僅節(jié)省了時(shí)間成本,并且依從性也得以提高。該法為斜視術(shù)后患者雙眼視功能的恢復(fù)提供了新的方法和展望。