程曉穎,葉 鋒

廣東省農(nóng)墾中心醫(yī)院神經(jīng)外科,湛江 524002

顱內(nèi)腫瘤是一種顱腔內(nèi)的神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤,如病情得不到及時(shí)控制可能導(dǎo)致并發(fā)癥及繼發(fā)疾病,嚴(yán)重影響患者身心健康;目前手術(shù)治療是顱內(nèi)腫瘤主要治療方法。隨著醫(yī)療技術(shù)發(fā)展,如何對(duì)病灶進(jìn)行精準(zhǔn)定位已經(jīng)成為決定手術(shù)成功與否的關(guān)鍵[1]。術(shù)中超聲是一種無(wú)創(chuàng)的手段,可對(duì)病變位置、質(zhì)地、大小、輪廓等特性進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè),及時(shí)反饋診斷和治療信息,同時(shí)可指導(dǎo)手術(shù)醫(yī)師最大可能地切除腫瘤組織,縮小對(duì)正常組織損傷。本研究將術(shù)中超聲應(yīng)用于2017年1月—2018年11月進(jìn)行顱內(nèi)腫瘤手術(shù)的患者中,取得較好效果,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究選取2017年1月—2018年11月在廣東省農(nóng)墾中心醫(yī)院進(jìn)行顱內(nèi)腫瘤手術(shù)且術(shù)中采用超聲腫瘤定位的63例患者作為超聲組,同期選取在我院進(jìn)行顱內(nèi)腫瘤手術(shù)且術(shù)中未采用超聲腫瘤定位的33例患者作為對(duì)照組。

納入標(biāo)準(zhǔn):主訴有顱內(nèi)腫瘤臨床體征,所有患者術(shù)前均經(jīng)頭顱CT或MRI確診為顱內(nèi)腫瘤,有手術(shù)指征,術(shù)前均未接受相關(guān)放、化療。排除標(biāo)準(zhǔn):合并嚴(yán)重內(nèi)科疾病患者,有手術(shù)禁忌證者,其他惡性腫瘤患者,孕期及哺乳期女性,不能配合完成研究者。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn),所有患者及家屬知情同意。

其中超聲組男33例,女30例;年齡27～58歲,平均(46.7±5.1)歲;腫瘤位置:頂葉8例,額葉12例,額頂葉28例,頂顳8例,額顳4例,額頂顳3例。對(duì)照組男18例,女15例;年齡25～57歲,平均(45.8±4.9)歲;腫瘤位置:頂葉4例,額葉6例,額頂葉15例,頂顳4例,額顳2例,額頂顳2例。兩組一般資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)分析,差異不顯著(P>0.05),組間具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 依據(jù)術(shù)前CT、MRI檢查結(jié)果制定手術(shù)方案,確定手術(shù)皮瓣和骨窗的范圍,術(shù)中肉眼進(jìn)行病灶尋找及切除。

1.2.2 超聲組 依據(jù)術(shù)前頭顱CT 定位檢查結(jié)果確定手術(shù)皮瓣和骨窗的范圍,打開骨窗,充分暴露硬腦膜,采用彩色多普勒超聲診斷儀(丹麥BK Medical;型號(hào):BK flexfocus 800),神經(jīng)外科專用探頭,使用常規(guī)耦合劑,將探頭平順放置在硬腦膜表面,盡量完全貼敷進(jìn)行多方位掃描,期間不斷滴注無(wú)菌生理鹽水以改善圖片質(zhì)量;緩慢移動(dòng)探頭實(shí)時(shí)顯示病灶,獲取病灶的形狀、大小、距離硬膜深度及周圍血流情況等信息,依據(jù)超聲結(jié)果計(jì)劃手術(shù)路徑以最充分地暴露腫瘤,在找到病灶前,可反復(fù)使用超聲探查腫瘤,實(shí)時(shí)調(diào)整路徑的方向,盡量保護(hù)神經(jīng)功能區(qū)腦組織,到達(dá)腫瘤區(qū)域后根據(jù)術(shù)中超聲對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的檢測(cè),盡可能避開重要血管,切斷腫瘤主要供血?jiǎng)用}和回流靜脈,腫瘤盡量全切的同時(shí)盡可能降低對(duì)正常腦組織的損傷,若病灶位于神經(jīng)功能區(qū),可選擇遠(yuǎn)離神經(jīng)功能區(qū)的皮質(zhì)切口,通過腦實(shí)質(zhì)內(nèi)到達(dá)腫瘤區(qū)域,腫瘤切除后再次復(fù)查超聲,觀察是否有殘留腫瘤;手術(shù)結(jié)束后顱骨復(fù)位,傷口縫合;腫瘤組織送病理科。

1.3 觀察指標(biāo)

對(duì)兩組腫瘤切除程度、病理結(jié)果及預(yù)后情況進(jìn)行比較。

1.4 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

術(shù)后3個(gè)月采用Karnofsky評(píng)分量表(KPS)對(duì)患者預(yù)后進(jìn)行評(píng)價(jià),得分范圍0～100分,得分與患者預(yù)后成正比。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 21.0進(jìn)行分析。計(jì)數(shù)資料和計(jì)量資料分別采用卡方和t檢驗(yàn);P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)結(jié)果比較

術(shù)后病理結(jié)果顯示,對(duì)照組腦膠質(zhì)瘤22例,海綿狀血管瘤5例,轉(zhuǎn)移瘤4例,其他2例;超聲組腦膠質(zhì)瘤41例,海綿狀血管瘤11例,轉(zhuǎn)移瘤7例,其他4例。超聲組腫瘤全切率顯著高于對(duì)照組(P<0.05),見表1。典型病例見圖1。

表1 兩組腫瘤切除程度比較結(jié)果[n(%)]

Tab.1 Comparison of extent of tumor resection between two groups [n(%)]

組別例數(shù)全切近全切部分切除對(duì)照組3316(48.48)16(48.48)1(3.03)超聲組6346(73.02)16(25.40)1(1.59)χ2值5.6985.1950.080P值<0.05<0.05>0.05

2.2 兩組預(yù)后比較結(jié)果

治療前兩組KPS評(píng)分差異不顯著(P>0.05),經(jīng)治療兩組KPS評(píng)分均得到顯著改善(P<0.05),且治療后超聲組KPS評(píng)分顯著高于對(duì)照組(P<0.05),見表2。

A:術(shù)前MRI提示左側(cè)額葉轉(zhuǎn)移性低分化腺癌;B:術(shù)中超聲提示左額葉混雜實(shí)性病變,邊緣中強(qiáng)回聲,中部中回聲改變,邊界清;C:原左額葉實(shí)質(zhì)性回聲區(qū)(腫瘤部位)未見回聲區(qū),對(duì)比術(shù)前超聲,考慮病變已切除

表2 兩組患者KPS評(píng)分比較結(jié)果

3 討論

手術(shù)治療是腦部腫瘤的有效治療手段,但腫瘤位置對(duì)手術(shù)效果影響較大,特別是腦深部腫瘤及功能區(qū)腫瘤,對(duì)于外科醫(yī)師仍是巨大挑戰(zhàn)。外科手術(shù)切除病變組織的前提是保護(hù)神經(jīng)功能及血管,而對(duì)病變的準(zhǔn)確定位也成為手術(shù)成功的關(guān)鍵。傳統(tǒng)的病灶定位依據(jù)為術(shù)前CT及MRI結(jié)果,但術(shù)中患者顱內(nèi)壓的改變會(huì)引發(fā)組織漂移,因此術(shù)中腫瘤定位只能依據(jù)術(shù)者經(jīng)驗(yàn)及對(duì)局部腦表面征象的觀察,既浪費(fèi)時(shí)間又增加了損傷神經(jīng)和血管的風(fēng)險(xiǎn)。

超聲可提供病變組織的多重信息,可分辨正常腦組織和腫瘤的邊界,超聲目前已廣泛應(yīng)用于神經(jīng)外科,主要用于超聲引導(dǎo)下的穿刺或活檢;術(shù)前未發(fā)現(xiàn)病灶的探查;術(shù)中探查肉眼無(wú)法看到的腫瘤,對(duì)其毗鄰位置等信息進(jìn)行觀察;探查殘留的腫瘤等[2-3]。術(shù)中實(shí)時(shí)超聲可對(duì)顱內(nèi)腫瘤實(shí)施多方位、動(dòng)態(tài)的檢測(cè),解決了術(shù)中腦組織漂移引起的腫瘤位置變動(dòng)問題,可在術(shù)中對(duì)腫瘤進(jìn)行準(zhǔn)確定位,減少盲探,了解毗鄰結(jié)構(gòu),降低對(duì)正常腦組織的損傷,同時(shí)有助于醫(yī)生選擇最佳手術(shù)入路,減少手術(shù)損傷,提高手術(shù)效果[4-5]。我們將術(shù)中超聲應(yīng)用于顱內(nèi)深部腫瘤的顯微手術(shù)治療中,在術(shù)中對(duì)顱內(nèi)占位進(jìn)行實(shí)時(shí)、多角度的定位,尋找由皮質(zhì)至病灶最短的路徑,避開重要功能區(qū),在對(duì)正常腦組織最小損害的前提下盡可能全切病變組織,提高腦腫瘤外科治療的有效性和安全性;腫瘤切除后再行 B 超檢查,了解病變切除程度,判斷顯微鏡下的死角有無(wú)腫瘤殘留,可提高手術(shù)全切除率[6-7]。

本研究結(jié)果顯示,超聲組腫瘤全切率顯著高于對(duì)照組(P<0.05);經(jīng)治療兩組KPS評(píng)分均得到顯著改善(P<0.05),且治療后超聲組KPS評(píng)分顯著高于對(duì)照組(P<0.05)。在臨床實(shí)踐中,筆者體會(huì)如下:如腫瘤邊界不清、位置較深或者范圍較大,可先用低頻探頭,對(duì)其位置及基本特性進(jìn)行了解之后換高頻探頭了解內(nèi)部信息;術(shù)中實(shí)時(shí)了解殘余病灶的有無(wú)及殘余大小,由于病灶大部分切除后水腫帶與殘余病灶較難區(qū)分,應(yīng)通過多次多切面的超聲探查,盡量在引導(dǎo)下全切除病灶;最后盡量減少止血棉、雙氧水等因素對(duì)超聲檢查的干擾。

綜上所述,術(shù)中超聲可對(duì)腫瘤進(jìn)行實(shí)時(shí)探查,可顯著提高提高腫瘤的全切率,值得臨床借鑒推廣。