永 海,孫永強(qiáng)

伊犁州新華醫(yī)院肝膽外科,伊寧 835000

膽道結(jié)石具有較高的病發(fā)率,在肝膽外科較為常見,經(jīng)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì),可發(fā)現(xiàn)15%的膽囊結(jié)石患者均合并膽總管結(jié)石[1]。目前常運(yùn)用手術(shù)治療,包括膽總管切開取石術(shù)、T管引流術(shù),腹腔鏡下膽囊切除、T管引流術(shù)等。隨著研究和微創(chuàng)理念的深入,臨床學(xué)者發(fā)現(xiàn)雙鏡聯(lián)合可發(fā)揮顯著效果,更具有安全性、療效可靠性,通過雙鏡聯(lián)合經(jīng)膽囊管膽總管探查與傳統(tǒng)手術(shù)相比,更能夠減輕對周圍組織的損傷,利于術(shù)后恢復(fù),避免潛在并發(fā)癥發(fā)生,更加可靠和安全[2]。為了探索有效的治療方案,本次在治療肝外膽管結(jié)石患者時(shí),運(yùn)用了不同手術(shù)方案,如下文報(bào)道。

1 資料和方法

1.1 資料

選擇2017年12月1日—2019年1月30日伊犁州新華醫(yī)院收治的40例肝外膽管結(jié)石患者為研究對象,隨機(jī)分為觀察組(雙鏡聯(lián)合經(jīng)膽囊管膽總管探查)和對照組(腹腔鏡下膽總管切開探查),各20例。患者入選標(biāo)準(zhǔn):(1)手術(shù)均在患者或家屬同意下完成;(2)經(jīng)超聲、CT、MRI檢查確診為肝外膽管結(jié)石;(3)各項(xiàng)資料齊全;(4)影像學(xué)檢查未發(fā)現(xiàn)膽總管下段明顯狹窄?；颊吲懦龢?biāo)準(zhǔn):(1)排除合并肝內(nèi)膽管結(jié)石;(2)排除膽囊管扭曲或阻塞;(3)排除膽囊管管腔<4 mm、合并急性胰腺炎;(4)排除化膿性膽囊炎;(5)排除合并其他嚴(yán)重疾病;(6)排除上腹部手術(shù)史。其中,觀察組男性9例,女性11例,年齡(52.47±3.66)歲,病程(35.88±8.67)個(gè)月;結(jié)石最大直徑(0.95±0.23) cm,結(jié)石數(shù)量(2.58±0.31)個(gè);膽總管內(nèi)徑(1.74±0.52) cm;總膽紅素(31.68±5.28) μmol/L。對照組男、女各10例,年齡(52.53±3.89)歲,病程(35.56±8.82)個(gè)月;結(jié)石最大直徑(0.87±0.34) cm,結(jié)石數(shù)量(2.63±0.42)個(gè);膽總管內(nèi)徑(1.55±0.41) cm;總膽紅素(31.92±5.54) μmol/L。兩組基線資料無差異,具可比性。

1.2 方法

對照組采用腹腔鏡下膽總管切開取石治療:即在膽總管上端剪開膽總管前壁,插入腹腔鏡,在腹腔鏡引導(dǎo)下完成取石術(shù),術(shù)后放置T管引流或一期縫合膽總管前壁。觀察組采用雙鏡聯(lián)合經(jīng)膽囊管膽總管探查治療(LTCBDE):全身麻醉,常規(guī)四孔法,常規(guī)腔鏡置入后在腹腔鏡引導(dǎo)下,游離膽囊管,分離膽囊三角,夾住膽囊管遠(yuǎn)端,防止膽囊內(nèi)膽汁引出腹腔內(nèi),在膽囊管匯入膽總管約1 cm處剪開膽囊管前壁約1/2直徑,注意保持斜行剪開,不可剪斷膽囊管,隨后放置膽道鏡。若膽囊管直徑過小,可先用膽道探針或直角鉗輕擴(kuò)膽囊管。進(jìn)行膽道探查,在膽道鏡引導(dǎo)下,用取石籃完成結(jié)石取出術(shù),仔細(xì)檢查膽總管,上至左、右肝管開口,下至十二指腸乳頭開口,明確膽道下端通暢,確定無殘留結(jié)石后,用分離鉗提起膽囊管,在距膽總管 0.5 cm 處夾閉膽囊管并切除膽囊管,肝下放置腹腔引流管。

1.3 觀察指標(biāo)

兩組并發(fā)癥發(fā)生率、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、胃腸道功能恢復(fù)時(shí)間、腹腔引流時(shí)間;血清丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶、堿性磷酸酶、谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶、膽堿酯酶。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

運(yùn)用SPSS 20.0軟件。采用t檢驗(yàn)或卡方檢驗(yàn);以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

觀察組的切口感染、膽道狹窄、膽瘺發(fā)生低于對照組(P<0.05),見表1。

觀察組的手術(shù)時(shí)間、胃腸道功能恢復(fù)時(shí)間、腹腔引流時(shí)間均短于對照組(P<0.05),術(shù)中出血量少于對照組(P<0.05),見表2。

肝功能指標(biāo):觀察組的血清丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶、堿性磷酸酶、谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶、膽堿酯酶優(yōu)于對照組(P<0.05),見表3。

表1 兩組并發(fā)癥對比[n(%)]

表2 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)對比

表3 兩組肝功能對比

3 討論

膽道結(jié)石為臨床常見膽道疾病,其手術(shù)原則為降低復(fù)發(fā)、減少殘石、有效引流、切除病灶、取凈結(jié)石[3]。目前傳統(tǒng)手術(shù)方案包括開腹膽囊切除、膽總管切開取石、T 管引流;腹腔鏡下膽囊切除、膽總管切開取石、T 管引流;術(shù)前或術(shù)后十二指腸鏡下乳頭括約肌切開術(shù)( EST) + 腹腔鏡下膽囊切除等。以上方案雖均可發(fā)揮一定作用,但創(chuàng)傷較大,術(shù)后恢復(fù)慢,易發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥如膽管炎、慢性膽管細(xì)菌移位、十二指腸乳頭狹窄、胰腺炎等。近年來微創(chuàng)技術(shù)廣泛開展,如腔鏡和內(nèi)鏡技術(shù)聯(lián)合的LTCBDE已成為膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的常規(guī)治療方法。其優(yōu)點(diǎn)是無需開腹,無需切開膽總管留置T 管,不破壞 Oddi 括約肌完整性;因而是一種創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、取石徹底、安全的膽總管手術(shù)方法,可避免切開膽總管留置 T 管所引起的并發(fā)癥。LTCBDE與傳統(tǒng)手術(shù)方式相比還具有以下優(yōu)勢:(1)術(shù)中運(yùn)用影像技術(shù)探查血管和組織分布走向,避開重要組織,減輕對周圍組織的損傷,有效降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn),故住院時(shí)間短、胃腸功能恢復(fù)快、出血量少、切口感染風(fēng)險(xiǎn)小;(2)在不破壞膽系解剖結(jié)構(gòu)和生理功能情況下,同樣能充分將結(jié)石取出,與傳統(tǒng)手術(shù)易并發(fā)膽瘺、膽管狹窄、急性胰腺炎、腸道大出血、十二指腸穿孔等并發(fā)癥相比,效果顯著;(3)有減少近遠(yuǎn)期并發(fā)癥的可能性,維持了膽管生理狀態(tài),保留十二指腸乳頭括約肌功能,利于術(shù)后恢復(fù)和降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)[5]。

采用LTCBDE雖效果顯著,但本研究仍存在一些并發(fā)癥。筆者認(rèn)為應(yīng)注意:(1)手術(shù)適應(yīng)證,包括膽總管結(jié)石直徑≤2.0 cm、伴或不伴膽囊結(jié)石、結(jié)石位于Ⅰ或Ⅱ級肝管、肝內(nèi)膽管結(jié)石、急性梗阻性膽管炎、梗阻性黃疸、膽總管擴(kuò)張且直徑>1 cm;(2)手術(shù)禁忌證,包括合并肝硬化門脈高壓、無法耐受氣腹、重癥膽管炎、伴肝內(nèi)外膽管狹窄、多次膽道手術(shù)史、凝血機(jī)制障礙、心肺功能差;(3)對于對照組,術(shù)后放置T管能預(yù)防膽道狹窄和膽瘺發(fā)生,但放置T管可誘發(fā)水電解質(zhì)紊亂、感染、發(fā)熱、膽瘺等并發(fā)癥。因此,需掌握適應(yīng)證,選擇是否留置引流管,對不可留置引流管患者可選擇一期縫合。

總之,雙鏡聯(lián)合經(jīng)膽囊管膽總管探查治療具有術(shù)后并發(fā)癥少、住院時(shí)間短、胃腸道功能恢復(fù)快、出血量少等優(yōu)勢,既保留了膽道系統(tǒng)完整性,又保證了術(shù)后膽道系統(tǒng)原有的生理功能,體現(xiàn)了精準(zhǔn)外科的技術(shù)優(yōu)勢,值得應(yīng)用。