文·劉子國(guó)

一、本院病案無(wú)紙化歸檔現(xiàn)狀

昌樂(lè)縣人民醫(yī)院從2014年開(kāi)始推行電子病歷，病人大部分診療信息開(kāi)始電子化，醫(yī)生開(kāi)始在電腦上書(shū)寫(xiě)病歷。隨后HIS、EMR、LIS、PACS（放射、超聲、內(nèi)鏡、CT及MR）、網(wǎng)絡(luò)心電圖等主要系統(tǒng)不斷完善，各系統(tǒng)在電子信息平臺(tái)上相互融合，為無(wú)紙化病歷的實(shí)現(xiàn)提供了信息基礎(chǔ)。醫(yī)生及患者成功實(shí)現(xiàn)電子簽名，為無(wú)紙化病歷提供了法律效力。時(shí)間戳和數(shù)字簽名等安全技術(shù)的使用使病歷信息更加安全。我院根據(jù)實(shí)際情況，制定出無(wú)紙化歸檔相關(guān)制度，病案室及信息科人員通過(guò)多種途徑不斷進(jìn)行有關(guān)無(wú)紙化歸檔知識(shí)的學(xué)習(xí)，為無(wú)紙化的實(shí)現(xiàn)提供了制度和人才保障。

二、病案無(wú)紙化歸檔的意義

（一）提高醫(yī)院服務(wù)水平

實(shí)施無(wú)紙化以后，醫(yī)護(hù)人員可以通過(guò)身份證、姓名等信息調(diào)閱病人在本院的病歷，包括各種檢查、檢驗(yàn)報(bào)告甚至以往住院病歷，這有利于醫(yī)生快速全面的了解病人的身體狀況，提升了診療救治的效率，為高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)提供保障。醫(yī)生服務(wù)水平提高也在一定程度上減少了醫(yī)患糾紛發(fā)生的幾率。同時(shí)病人在就診時(shí)也不需要攜帶大量的紙質(zhì)資料，憑借身份證號(hào)或姓名即可檢索出病歷信息，有效避免了重復(fù)檢查，減輕了病人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

（二）保存方便，節(jié)約資源

實(shí)施無(wú)紙化以后，病歷的存儲(chǔ)地點(diǎn)成為了數(shù)據(jù)服務(wù)器，不占空間，不限時(shí)間，只需要少量的維護(hù)費(fèi)用，并且節(jié)省了購(gòu)買(mǎi)病歷架的費(fèi)用；無(wú)需全部打印出紙質(zhì)病歷，醫(yī)院節(jié)約了大量的紙張以及打印耗材費(fèi)用；大部分病歷通過(guò)病歷系統(tǒng)即可提交，無(wú)需專(zhuān)門(mén)的人員去各個(gè)科室收取病歷，減輕了病歷管理科室人員的工作負(fù)擔(dān)。

（三）優(yōu)化工作流程，提高工作效率

病歷系統(tǒng)中有統(tǒng)一的病歷模板引導(dǎo)或提示醫(yī)生完成病歷中各項(xiàng)目的填寫(xiě)，病歷內(nèi)容更加詳細(xì)、有序，減少病歷事故的發(fā)生率，提升病歷質(zhì)量。同時(shí)把醫(yī)生從繁重的病歷書(shū)寫(xiě)工作中解放出來(lái)，使醫(yī)生有更多的精力投入到業(yè)務(wù)工作中去。無(wú)紙化實(shí)現(xiàn)后，醫(yī)院病案室人員無(wú)需在病案整理查找上耗費(fèi)很多時(shí)間，編碼、質(zhì)控和復(fù)印人員在工作時(shí)可以從病歷系統(tǒng)中直接調(diào)閱檢索出工作所需病歷，有效提高了工作的效率。

（四）病歷信息安全更有保障

電子病歷儲(chǔ)存在數(shù)據(jù)服務(wù)器中，歸檔后病歷文件完整的 PDF 格式離線(xiàn)存儲(chǔ)，為電子病歷特殊備份，原始格式的醫(yī)療文檔可以永久保存和調(diào)閱，安全性更高。以往紙質(zhì)病歷水火等意外情況可能造成嚴(yán)重的損害，但電子病歷幾乎不受影響。電子病歷使用電子簽名和時(shí)間戳記錄病歷的修改信息，數(shù)字簽名保證了病歷的法律效力。因此，相對(duì)于紙質(zhì)病歷來(lái)說(shuō)，電子病歷無(wú)論在形式還是內(nèi)容上，都更具有安全保障。

（五）提升病歷信息的使用價(jià)值

電子病歷不只是做到了數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)，還可以進(jìn)行數(shù)據(jù)的分析。管理者可以通過(guò)查看數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)診療過(guò)程中需要完善和提高的方面。醫(yī)務(wù)人員可以在共享的醫(yī)療信息中準(zhǔn)確、完整、有針對(duì)性的獲取所需要的病案信息，從而不斷學(xué)習(xí)探索，提高醫(yī)療及護(hù)理水平。此外，科研人員通過(guò)病案信息獲取真實(shí)有效的第一手研究資料，為醫(yī)學(xué)院校教學(xué)提供真實(shí)、生動(dòng)的素材。

三、病案無(wú)紙化歸檔應(yīng)注意的問(wèn)題

（一）病歷信息的整合

無(wú)紙化歸檔的實(shí)現(xiàn)需要多個(gè)臨床系統(tǒng)的集成，如HIS、EMR、LIS、PACS（放射、超聲、內(nèi)鏡、CT及MR）、網(wǎng)絡(luò)心電圖等主要系統(tǒng)。然而在實(shí)際工作中，各個(gè)系統(tǒng)由不同的供應(yīng)商提供，知識(shí)保護(hù)和技術(shù)差異使各系統(tǒng)之間兼容性較差，需要病案無(wú)紙化歸檔系統(tǒng)應(yīng)提供標(biāo)準(zhǔn)化的歸檔接口方案，實(shí)現(xiàn)臨床信息系統(tǒng)的集成整合。

除臨床數(shù)據(jù)外，電子病歷還包括患者知情同意書(shū)、會(huì)診單、手術(shù)器械條碼、高值耗材條碼、外院檢查/檢驗(yàn)報(bào)告單、門(mén)診未聯(lián)網(wǎng)設(shè)備報(bào)告單、自制表格、新生兒腳印等數(shù)據(jù)。這些無(wú)法聯(lián)網(wǎng)傳輸結(jié)果的報(bào)告需要掃描進(jìn)歸檔系統(tǒng)中。掃描文件一定要保證質(zhì)量，注意光線(xiàn)（必要時(shí)開(kāi)燈），文件擺正，保持頁(yè)面平整，拍后圖像清晰，圖像中無(wú)異物。掃描歸檔的病歷資料存放好，病案管理科定期安排收集存放備查。不符合病歷規(guī)范的，病案管理科發(fā)現(xiàn)后將找主管醫(yī)師重新掃描。

（二）無(wú)紙化歸檔各流程的銜接

我院歸檔流程如上圖所示，從患者出院開(kāi)始，具體過(guò)程主要分為三步：第一，臨床信息系統(tǒng)大部分已實(shí)現(xiàn)自動(dòng)歸檔，部分病歷文書(shū)需要主管醫(yī)師手動(dòng)掃描，各臨床信息系統(tǒng)的數(shù)字簽署及科內(nèi)的一級(jí)病歷質(zhì)控；第二，病案整理，醫(yī)生在3個(gè)工作日內(nèi)提交完成的出院病歷；第三，病案室人員在系統(tǒng)中簽收醫(yī)生提交的病歷，對(duì)病歷進(jìn)行編碼歸檔，對(duì)病歷進(jìn)行終末質(zhì)控。順利通過(guò)質(zhì)控的病案將由病案室進(jìn)行電子接收并加蓋數(shù)字時(shí)間戳進(jìn)行歸檔。雙審核歸檔后病案由病案管理科統(tǒng)一對(duì)外打印。病歷文檔以 PDF 格式存儲(chǔ)于服務(wù)器，病案數(shù)據(jù)可用于統(tǒng)計(jì)與分析。綜上所述，無(wú)紙化病案歸檔的過(guò)程不是簡(jiǎn)單的虛擬打印存檔過(guò)程，既需要醫(yī)院管理指導(dǎo)協(xié)調(diào)又需要臨床科室與信息科、病案管理科室相互配合。

在具體的操作過(guò)程中應(yīng)注意：一是病案室未及時(shí)歸檔病歷導(dǎo)致病歷打印不出來(lái)，需要在病歷歸檔之后手動(dòng)歸檔病歷才能打印。二是病歷文件不全：個(gè)別病歷文件（檢驗(yàn)、檢查外送項(xiàng)目）在病歷歸檔之后才出具結(jié)果，需要手動(dòng)歸檔病歷。三是終末病歷歸檔后若已對(duì)外打印，任何部門(mén)無(wú)權(quán)對(duì)病歷進(jìn)行修改，只能瀏覽。

（三）病歷真實(shí)性的保障（CA簽名）

《中華人民共和國(guó)電子簽名法》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定（2013 年版）》等法規(guī)明確了電子病歷與紙質(zhì)病歷具有同等效力。

我院已于2015獲得“電子服務(wù)使用密碼許可證”與“電子認(rèn)證服務(wù)許可證”。數(shù)字證書(shū)提供方為國(guó)家認(rèn)可的第三方電子認(rèn)證服務(wù)機(jī)構(gòu)（山東CA中心）。數(shù)字證書(shū)（含電子簽章）是各級(jí)醫(yī)護(hù)人員的身份標(biāo)識(shí)，必需持?jǐn)?shù)字證書(shū)登陸我院信息系統(tǒng)，并在醫(yī)療活動(dòng)時(shí)進(jìn)行電子簽名。數(shù)字證書(shū)按照“專(zhuān)人專(zhuān)用”的原則使用，按照“誰(shuí)持有，誰(shuí)負(fù)責(zé)”的原則管理。日常工作時(shí)應(yīng)按要求使用證書(shū)登陸信息系統(tǒng)并簽名，并做好數(shù)字證書(shū)密碼保密工作。證書(shū)使用完畢，證書(shū)持有者應(yīng)立即從計(jì)算機(jī)上取下證書(shū)介質(zhì)并妥善保管，防止他人非法使用。禁止私自將證書(shū)轉(zhuǎn)借他人使用。上級(jí)醫(yī)師須用U-KEY簽名。規(guī)范、完善病歷模板，實(shí)現(xiàn)所有模板電子簽名，患者使用手寫(xiě)板簽名。不僅是政策法規(guī)，數(shù)字認(rèn)證和數(shù)字時(shí)間戳技術(shù)等也為病歷真實(shí)性提供了技術(shù)保障。

（四）完善制度，培養(yǎng)人才

為進(jìn)一步保障信息安全，規(guī)范我院衛(wèi)生系統(tǒng)電子認(rèn)證服務(wù)體系建設(shè)，依據(jù)《中華人民共和國(guó)電子簽名法》《衛(wèi)生系統(tǒng)電子認(rèn)證服務(wù)管理辦法》及《關(guān)于加強(qiáng)電子認(rèn)證管理和數(shù)字證書(shū)應(yīng)用工作的意見(jiàn)》等法律政策要求，我院結(jié)合實(shí)際制定了《昌樂(lè)縣人民醫(yī)院數(shù)字證書(shū)應(yīng)用管理辦法》。

實(shí)現(xiàn)無(wú)紙化電子病歷，從有紙到無(wú)紙，不僅僅是病歷載體的變化。病案管理工作已不再是簡(jiǎn)單、機(jī)械的體力勞動(dòng)，而是強(qiáng)調(diào)病歷的內(nèi)在質(zhì)量。因此，對(duì)病案室工作人員提出了更高的要求，需要病案無(wú)紙化管理者具備檔案學(xué)、統(tǒng)計(jì)學(xué)、病案編碼、基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、計(jì)算機(jī)以及醫(yī)療法律等多方面知識(shí)。建設(shè)高素質(zhì)的病案無(wú)紙化管理隊(duì)伍需要不斷吸收新進(jìn)人才，還需要通過(guò)外出培訓(xùn)等機(jī)會(huì)提高相關(guān)人員專(zhuān)業(yè)能力。

隨著醫(yī)療信息技術(shù)的不斷發(fā)展，電子病歷系統(tǒng)的廣泛應(yīng)用是現(xiàn)代病案管理的發(fā)展方向和必經(jīng)階段。同時(shí)，無(wú)紙化病案庫(kù)將為建設(shè)居民電子健康檔案庫(kù)、實(shí)現(xiàn)區(qū)域化醫(yī)療提供基礎(chǔ)，共享能力也將為分級(jí)診療提供有效支持，建設(shè)意義重大。