蘇暢 金圣宇

【中圖分類號(hào)】R554【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A【文章編號(hào)】1005-0019（2019）13--02

患者， 男，72歲，因“診斷血友病1年余，嘔血1天”為主訴于2018年12月08日入院?；颊哂?年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)雙下肢水腫，伴牙齦出血，行相關(guān)檢查后明確診斷為“血友病A”，于某醫(yī)院行PET CT發(fā)現(xiàn)胃內(nèi)占位，當(dāng)時(shí)未行手術(shù)治療。后于2018年3月22日行腹腔鏡下近端胃切除術(shù)。術(shù)后病理示：梭形細(xì)胞腫瘤，結(jié)合形態(tài)學(xué)及免疫組化傾向炎性肌成纖維細(xì)胞性腫瘤，脈管（-），神經(jīng)（-）， R（-），LN： 0/13。免疫組化：：Vimentin（+）， AE1/AE3（-）， Ki-67 （散在+），Desmin（-），SMA（-）， CD117（-）， Dog-1（-），S-100（-），ALK（-），CD34（-）。術(shù)后10天，患者出現(xiàn)嘔血，色鮮紅，給子輸注凝血因子VIII及止血等對(duì)癥治療后好轉(zhuǎn)。后患者反復(fù)嘔血，排黑便，呈柏油樣，多次輸注凝血因子VIII及止血治療。于2018年5月17日再次因黑便行急診胃鏡發(fā)現(xiàn)血管斷端出血，給予夾閉出血灶，術(shù)程順利。出院后予以間斷補(bǔ)充凝血因子，未出現(xiàn)出血癥狀。入院1天前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)嘔血3次，量多（約200ml） ，故到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，補(bǔ)充凝血因子后轉(zhuǎn)到我院予以止血、補(bǔ)充凝血因子等處理后無(wú)出血，病情較前穩(wěn)定后入我科住院治療。查體：體溫36.5。C， 脈搏90次/分，呼吸18次/min，血壓100/70mmHg。貧血貌，瞼結(jié)膜蒼白，全身皮膚未見皮疹及出血點(diǎn)，全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。輔助檢查：血常規(guī)示W(wǎng)BC 2.92×109 ，RBC 2.43×1012L， Hb 74 g/L，HCT 22.3%， MCV 91.8f，MCH 130.5pg， PLT 147×109，NEU#1.71x109/L。感染九項(xiàng)未見明顯異常;出凝血時(shí)間：FBGC 1.88 g/l。肝功、生化、心肌酶譜、便常規(guī) 、尿常規(guī)大致正常。故該患診斷為“1.血友病A。 2.胃癌術(shù)后3.消化道出血”。給予輸VIII 因子 3600u，血漿600 毫升，給予丙種球蛋白、強(qiáng)的松、環(huán)磷酰胺抑制免疫反應(yīng)，出血得以控制。

討論：甲型血友?。℉A）是伴X連鎖隱性遺傳病， 其病因是由于位于X染色體上編碼凝血因子FVIII的基因缺陷， 導(dǎo)致身體的凝血機(jī)制紊亂和出血， 嚴(yán)重威脅患者的健康和安全。目前HA最有效的治療手段仍然是替代治療療為主[1]，然而，關(guān)節(jié)畸形和殘疾的發(fā)生率很高，嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量，給患者的家庭和社會(huì)帶來(lái)很大壓力。自20世紀(jì)60年代以來(lái)，發(fā)達(dá)國(guó)家一直在對(duì)HA患者進(jìn)行預(yù)防性治療[2]，這顯著提高了HA患者的生活質(zhì)量，降低了關(guān)節(jié)畸形和殘疾的發(fā)生率，甚至降低了患者的死亡率。同時(shí)，低劑量預(yù)防中凝血因子的劑量與按需治療相似。標(biāo)準(zhǔn)的低劑量預(yù)防治療甚至低于按需治療所需的足夠數(shù)量的凝血因子，且成本低，無(wú)需相關(guān)關(guān)節(jié)畸形的康復(fù)治療，經(jīng)濟(jì)適用，減輕病人痛苦。這種治療方法在我國(guó)值得推廣[1-3]。主要的替代療法是：新鮮冷凍血漿，冷沉淀物，血液提取的VIII濃縮物制劑、重組的人活化因子VII以及基因重組活化的VIII制劑。（1）新鮮冷凍血漿：主要適用于輕、中HA患者的治療。新鮮冷凍血漿單獨(dú)應(yīng)用于外科病人、嚴(yán)重出血或嚴(yán)重HA者的出血治療無(wú)效。（2）冷沉淀：我國(guó)等發(fā)展中國(guó)家仍有部分患者在使用，但早已被發(fā)達(dá)國(guó)家棄用。適用于無(wú)濃縮凝血因子條件下的輕、中型的HA患者。（3）中純度或高純度凝血因子 FVIII中的濃縮制劑：適用于中等或高HA的患者。（4）重組因子VIII濃縮液：本品無(wú)明顯不良反應(yīng)，對(duì)健康無(wú)害，不含病毒，避免與血液制品有關(guān)的疾?。ㄈ巛斞蟾窝?、HIV感染等）的發(fā)生。研究發(fā)現(xiàn)，低劑量重組凝血因子Ⅷ預(yù)防性治療可降低HA患者出血的發(fā)生率，顯著降低嚴(yán)重關(guān)節(jié)損傷和致殘的發(fā)生率[4]。（5）重組 激 活 因 子VII：HA患者在長(zhǎng)期凝血因子替代治療過程中有產(chǎn)生FVIII抑制物的可能性[5]。有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，在生產(chǎn)FVIII抑制劑后的HA患者中，F(xiàn)VIII藥物的療效降低，出血頻率顯著增加，出血癥狀明顯加重，止血變得更加困難[6]。重組活化劑VII是治療具有抑制劑的HA患者突然危及生命的大出血最安全、最有效的方法。重組活化劑VII可有效治療這些患者的整形手術(shù)，避免或減少出血并發(fā)癥的發(fā)生。但在臨床實(shí)踐中，管理模式和給藥途徑的選擇有待進(jìn)一步確認(rèn)。

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