馮 鳳，高成娥

（山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，山東 濟(jì)南 250014）

糖尿病腎病(Diabetic Nephropathy, DN)是終末期腎臟疾病的主要病因之一，也是導(dǎo)致患者死亡的主要原因之一，不僅加重患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，也給患者造成沉重的生理和心理負(fù)擔(dān)[1]。但若在DN早期采取有效的治療干預(yù)措施，可逆轉(zhuǎn)其病情的進(jìn)展[2]。臨床護(hù)理路徑（Clinical Nursing Pathway, CNP）是伴隨著臨床路徑而生的一種新型的護(hù)理模式，指導(dǎo)護(hù)士有計(jì)劃的工作，最終達(dá)到降低住院天數(shù)、減少病人并發(fā)癥和降低住院費(fèi)用的目的[3-5]。目前，國內(nèi)尚未建立關(guān)于消渴病腎病早期中西醫(yī)臨床護(hù)理路徑，而本研究旨在構(gòu)建消渴病腎病早期中西醫(yī)臨床護(hù)理路徑。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

本研究選取13名醫(yī)療或護(hù)理專家（4名臨床醫(yī)學(xué)專家，9名護(hù)理專家），進(jìn)行了兩輪德爾菲法咨詢，專家年齡31~54歲(39.08±5.71)；工作年限13~30年(18.46±4.86)。函詢專家入選標(biāo)準(zhǔn)為：①熟悉糖尿病腎病的診療及護(hù)理要點(diǎn)；②從事中醫(yī)或中西醫(yī)結(jié)合、腎病及內(nèi)分泌醫(yī)療或護(hù)理工作10年以上；③本科及以上學(xué)歷。

1.2 研究方法

1.2.1 文獻(xiàn)整理

參照消渴病腎?。ㄌ悄虿∧I?。┲嗅t(yī)臨床路徑(2017版)[6]、消渴病腎病（糖尿病腎臟疾?。┰\療方案（2011）版[7]、消渴病腎病（糖尿病腎?。┲嗅t(yī)護(hù)理方案[7]，同時(shí)檢索萬方、知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫，查閱近5年關(guān)于DN早期臨床治療、影響因素、護(hù)理等方面文獻(xiàn)，作為本研究的理論參考依據(jù)，確定本路徑的標(biāo)準(zhǔn)住院天數(shù)為21天，分為住院當(dāng)日、住院2-7天、住院8-14天、出院當(dāng)日的DN早期臨床護(hù)理路徑，包括護(hù)理版和患者版。

1.2.2 病歷回顧

通過醫(yī)院信息系統(tǒng)查看2017年9月-12月所有符合DNⅢ期診斷的住院病歷，從中提取患者一般資料、治療項(xiàng)目、醫(yī)囑和非醫(yī)囑護(hù)理項(xiàng)目，作為制定CNP內(nèi)容的依據(jù)。

2 消渴病腎病早期中西醫(yī)臨床護(hù)理路徑的構(gòu)建

2.1 成立研究小組

研究小組共包括內(nèi)分泌科主任醫(yī)師1名，主治醫(yī)生2名，副主任護(hù)師1名，主管護(hù)師2名，護(hù)師2名。

2.2 初步構(gòu)建內(nèi)容

根據(jù)查閱的相關(guān)資料，構(gòu)建消渴病腎病早期中西醫(yī)臨床護(hù)理路徑，包括護(hù)理版和患者版。護(hù)理篇以住院當(dāng)日、住院2-7天、住院8-14天、出院當(dāng)日4個(gè)時(shí)間階段為橫軸，常規(guī)護(hù)理、評(píng)估檢測、血糖管理、血壓管理、用藥護(hù)理、辨證施護(hù)、中醫(yī)護(hù)理技術(shù)、健康教育8個(gè)方面為縱軸的臨床護(hù)理路徑；患者版以住院當(dāng)天、住院2-14天、出院當(dāng)日3個(gè)時(shí)間階段為橫軸，常規(guī)護(hù)理、評(píng)估檢測、檢查治療、用藥護(hù)理、飲食護(hù)理、健康教育6個(gè)方面為縱軸；住院2-14天增加中醫(yī)護(hù)理技術(shù)項(xiàng)目；出院當(dāng)天包括出院護(hù)理、健康教育2個(gè)方面為縱軸的臨床護(hù)理路徑。

2.3 德爾菲法函詢

運(yùn)用德爾菲法進(jìn)行函詢，專家對(duì)每個(gè)條目的權(quán)重進(jìn)行判定，采用Likert五點(diǎn)評(píng)分。如需修改在欄內(nèi)注明。本研究于2018年10月—11月進(jìn)行了第1輪專家函詢，于2018年12月—2019年1月進(jìn)行了第2輪專家函詢。

2.4 指標(biāo)篩選

參考相關(guān)文獻(xiàn)[8,9]，采用界值法進(jìn)行指標(biāo)篩選，根據(jù)每項(xiàng)指標(biāo)的重要性得分計(jì)算算術(shù)均數(shù)、滿分頻率和變異系數(shù)，3個(gè)尺度均不符合的指標(biāo)則被剔除。

2.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS21.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，函詢結(jié)果根據(jù)不同的研究目的，計(jì)算各條目的均值、標(biāo)準(zhǔn)差、滿分比、變異系數(shù)等。

3 結(jié) 果

3.1 專家的積極程度

專家積極程度以函詢表的回收率表示。第一輪發(fā)出函詢表15份，回收13份，回收率86.7%；第二輪發(fā)出13份，回收13份，回收率為100%，可見參與研究專家的積極程度較高。

3.2 專家權(quán)威程度

專家權(quán)威系數(shù)通過計(jì)算熟悉程度系數(shù)和判斷系數(shù)的均值體現(xiàn)[9,10]，專家熟悉程度賦值為非常熟悉=1，熟悉=0.8，了解=0.6，比較了解=0.4，不了解=0.2。專家判斷依據(jù)及影響程度量化表見表1。結(jié)果顯示，熟悉程度系數(shù)最大值為1.00，最小值為0.40，平均0.87，判斷系數(shù)最大值為1.00，最小值為0.80，平均0.95。本研究8名專家的權(quán)威系數(shù)為0.70～1.00，平均0.87，專家權(quán)威系數(shù)均在0.7及以上，可見本研究咨詢結(jié)果可靠，結(jié)果可信度較高。

表1 判斷依據(jù)及影響程度量化表

3.3 專家意見集中程度

用均數(shù)和滿分頻率來表示。兩輪專家咨詢，各指標(biāo)的均數(shù)均大于4.0，滿分比均高于30%，說明本次調(diào)查專家意見集中程度較高。

3.4 專家意見協(xié)調(diào)程度

采用變異系數(shù)和協(xié)調(diào)系數(shù)表示，并對(duì)協(xié)調(diào)系數(shù)進(jìn)行顯著性檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表示專家對(duì)指標(biāo)評(píng)價(jià)意見的非偶然協(xié)調(diào)可信度較高[11]。變異系數(shù)=標(biāo)準(zhǔn)差/均值，兩輪函詢后量表各條目的變異系數(shù)均在0.30以下。專家意見協(xié)調(diào)系數(shù)見表2，第一輪專家意見協(xié)調(diào)系數(shù)較小，說明專家對(duì)評(píng)價(jià)指標(biāo)的認(rèn)識(shí)存在一定分歧。第二輪的協(xié)調(diào)系數(shù)有所提高，表明專家對(duì)指標(biāo)的認(rèn)識(shí)協(xié)調(diào)程度較高。兩輪協(xié)調(diào)系數(shù)的χ2檢驗(yàn)的P值均小于0.05，表明專家評(píng)估意見協(xié)調(diào)性好，結(jié)果可信度高。

表2 專家意見協(xié)調(diào)系數(shù)

3.5 指標(biāo)篩選結(jié)果

在考慮專家提出的修改及補(bǔ)充意見的基礎(chǔ)上，利用界值法對(duì)兩輪咨詢量表的指標(biāo)進(jìn)行篩選。第1輪咨詢量表指標(biāo)篩選中，護(hù)理版評(píng)價(jià)表二級(jí)指標(biāo)刪除條目4條，修改條目11條，增加條目5條；患者版評(píng)價(jià)表二級(jí)指標(biāo)刪除條目6條，修改條目3條，增加條目4條。第2輪咨詢量表指標(biāo)篩選中，專家建議護(hù)理版根據(jù)辨證分型將飲食護(hù)理、運(yùn)動(dòng)護(hù)理、用藥護(hù)理等內(nèi)容進(jìn)行具體細(xì)化；專家建議患者版健康教育方面，體現(xiàn)早期消渴病腎病的特點(diǎn)，融入個(gè)性化健康教育。條目修改上沒有需要?jiǎng)h除、增加或修改的條目，專家意見大體一致。

3.6 量表指標(biāo)

消渴病腎病早期中西醫(yī)臨床護(hù)理路徑構(gòu)建表共包括2個(gè)分量表：消渴病腎病早期中西醫(yī)臨床護(hù)理路徑表（護(hù)理版）包括8個(gè)一級(jí)指標(biāo)和170個(gè)二級(jí)指標(biāo)；消渴病腎病早期中西醫(yī)臨床護(hù)理路徑表（患者版）包括8一級(jí)指標(biāo)和76個(gè)二級(jí)指標(biāo)。

4 討 論

4.1 構(gòu)建早期消渴病腎病中西醫(yī)臨床護(hù)理路徑的可行性

臨床護(hù)理路徑作為一種標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理方法，是一種科學(xué)高效的護(hù)理新模式。對(duì)糖尿病腎病早期采取行之有效的措施，能延緩其進(jìn)展，其主要治療為降壓、降糖、降脂及對(duì)癥治療[12]。而中醫(yī)在此方面也取得一定的成績，其主要治療原則為補(bǔ)肝腎、益氣養(yǎng)陰[13]。其中西醫(yī)處置方式差異都較小，因此選擇糖尿病腎病早期做為研究病種是可行的。

4.2 構(gòu)建早期消渴病腎病中西醫(yī)臨床護(hù)理路徑的必要性

糖尿病腎病的護(hù)理路徑以時(shí)間段為縱軸，護(hù)理措施為橫軸制定護(hù)理流程，指導(dǎo)患者有目的、有計(jì)劃的主動(dòng)工作，從而提高護(hù)理服務(wù)質(zhì)量。同時(shí)，也讓患者參與到自身護(hù)理中，明確自身護(hù)理目標(biāo)[14]。

4.3 研究的科學(xué)性

由于德爾菲法具有匿名性、反饋性、統(tǒng)計(jì)性等特點(diǎn)，本研究采用德爾菲法進(jìn)行了兩輪專家函詢，函詢專家涵蓋了醫(yī)療及護(hù)理領(lǐng)域，工作經(jīng)驗(yàn)豐富，學(xué)歷及職稱較高，咨詢結(jié)果較為可靠。

4.4 研究的局限性

本研究函詢專家均為山東省內(nèi)的專家，未能廣泛征集各地域?qū)＜业囊庖姡儐柧項(xiàng)l目較多，一定程度上影響專家的專注度。

消渴病腎病早期中西醫(yī)臨床護(hù)理路徑的構(gòu)建，優(yōu)化了護(hù)理工作流程，體現(xiàn)了中醫(yī)特色，促進(jìn)責(zé)任制整體護(hù)理和中醫(yī)特色護(hù)理的有機(jī)結(jié)合，也促進(jìn)了醫(yī)護(hù)路徑的一致性。下一步應(yīng)將該臨床護(hù)理路徑應(yīng)用于臨床，通過臨床實(shí)踐來驗(yàn)證該路徑的實(shí)用性和有效性，并在應(yīng)用中發(fā)現(xiàn)問題，進(jìn)行更新、完善。