陳紅美，尤 穎，李冬梅

（江蘇省靖江市中醫(yī)院，江蘇 靖江 214500）

術(shù)后譫妄是指患者經(jīng)歷手術(shù)后急性發(fā)作的注意力及全腦認(rèn)知功能紊亂，表現(xiàn)為意識(shí)、定向力、注意力思維及行為變化，常發(fā)生于術(shù)后1~3天，為術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥[1-2]。術(shù)后譫妄發(fā)生率為8.2%-54.4%[3]，而有研究指出老年患者ICU譫妄的發(fā)生率可達(dá)80%以上[4]。術(shù)后譫妄可導(dǎo)致患者預(yù)后不良，如近期和遠(yuǎn)期的并發(fā)癥增多、生活自理能力下降、住院時(shí)間延長(zhǎng)、再入院率及病死率增加，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，增加患者的疾病負(fù)擔(dān)[5-6]。有研究表明，30%～40%的圍手術(shù)期譫妄是可以預(yù)防的[7]。預(yù)防術(shù)后譫妄的首要環(huán)節(jié)是識(shí)別危險(xiǎn)因素和高危人群[8]。因此，我科根據(jù)2014年美國(guó)老年醫(yī)學(xué)會(huì)發(fā)布的防治老年患者術(shù)后譫妄臨床指南[9]的非藥物性干預(yù)措施，制定了ICU護(hù)士術(shù)前訪視表，應(yīng)用于臨床取得一定的效果，現(xiàn)總結(jié)如下：

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2017年1-12月25例術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU的老年患者作為對(duì)照組，患者轉(zhuǎn)入ICU前未進(jìn)行術(shù)前訪視和宣教指導(dǎo)。選取2018年1-12月28例術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU的老年患者作為觀察組，患者轉(zhuǎn)入ICU前一天采用ICU護(hù)士術(shù)前訪視表進(jìn)行評(píng)估宣教，并根據(jù)結(jié)果進(jìn)行適當(dāng)干預(yù)指導(dǎo)。兩組在性別、年齡和病種比較上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥65周歲；②無(wú)意識(shí)障礙；③具備一定的溝通能力；④擇期手術(shù)患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有精神病史；②患有老年癡呆或其它原因引起的意識(shí)障礙；③術(shù)前已存在譫妄；④耳聾或聽(tīng)力障礙；⑤失明或視力障礙。

1.2 方法

1.2.1 設(shè)計(jì)訪視表

根據(jù)防治老年患者術(shù)后譫妄臨床指南[9]非藥物性干預(yù)措施和術(shù)前因素11項(xiàng)[10]設(shè)計(jì)表格，見(jiàn)表1

表1 ICU護(hù)士術(shù)前訪視表

1.2.2 培訓(xùn)人員

成立術(shù)前訪視培訓(xùn)小組，由護(hù)士長(zhǎng)及責(zé)任護(hù)理組長(zhǎng)擔(dān)任培訓(xùn)組長(zhǎng)，對(duì)ICU全體N2護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)。培訓(xùn)內(nèi)容包括：訪視表的內(nèi)容、各種評(píng)分量表的掌握及運(yùn)用及訪視的注意事項(xiàng)。培訓(xùn)方法：知識(shí)講座和情景模擬。培訓(xùn)時(shí)間為兩周，第一周有護(hù)士長(zhǎng)講解各種評(píng)分量表（如：焦慮癥自測(cè)表STAI、意識(shí)模糊評(píng)估表CAM、ICU患者意識(shí)模糊評(píng)估表CAM-ICU）的內(nèi)容運(yùn)用方法和訪視時(shí)的注意事項(xiàng)，共培訓(xùn)2次；第二周安排情景模擬2次，由護(hù)士長(zhǎng)及責(zé)任理組長(zhǎng)分批進(jìn)行演練，確保人人參與、人人過(guò)關(guān)。

1.2.3 訪視方式

由手術(shù)當(dāng)天的責(zé)任護(hù)士于手術(shù)前一天下午去病房進(jìn)行術(shù)前訪視，訪視時(shí)間約半小時(shí)。護(hù)士首先到病區(qū)查看病歷了解患者的一般情況、既往史、現(xiàn)生命體征、檢查異常結(jié)果、最近化驗(yàn)異常結(jié)果及心理社會(huì)支持等情況及治療干預(yù)措施，再和醫(yī)生、護(hù)士交流進(jìn)一步了解患者病情和治療情況；符合納入標(biāo)準(zhǔn)再到病房與患者進(jìn)行面對(duì)面交流，介紹自己及ICU環(huán)境（采用ICU手機(jī)圖片進(jìn)行講解），對(duì)照各項(xiàng)評(píng)分表對(duì)患者進(jìn)行STAI評(píng)分、NRS評(píng)分及CAM評(píng)分，然后告知術(shù)后可能出現(xiàn)的情況，并對(duì)患者進(jìn)行術(shù)前呼吸功能宣教指導(dǎo)及術(shù)后配合方法宣教?！?/p>

1.3 評(píng)價(jià)方法

比較兩組患者術(shù)后ICU期間在護(hù)理配合依從性、術(shù)后低氧血癥及術(shù)后ICU譫妄發(fā)生率方面。①術(shù)后護(hù)理配合依從性包括：床上運(yùn)動(dòng)、呼吸功能鍛煉（包括深呼吸、腹式呼吸和自主有效咳嗽）。②術(shù)后使用心電監(jiān)護(hù)儀的指脈氧夾監(jiān)測(cè)血氧飽和度，低氧血癥是指患者動(dòng)脈血氧飽和度＜95%。③術(shù)后ICU譫妄發(fā)生率：運(yùn)用ICU患者意識(shí)模糊評(píng)估表(CAM-ICU)對(duì)ICU的術(shù)后患者進(jìn)行譫妄評(píng)估，每班（8小時(shí)）評(píng)估一次分值＞0分，即為發(fā)生譫妄。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS19.0軟件處理數(shù)據(jù)，率的比較用x2檢驗(yàn)（根據(jù)理論頻數(shù)范圍分別選用，Pearson卡方或Continuity Adjust卡方），以雙側(cè)α=0.05為檢驗(yàn)水準(zhǔn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者術(shù)后護(hù)理配合依從性的比較（見(jiàn)表2）

表2 兩組患者術(shù)后護(hù)理配合依從性的比較結(jié)果[n（%）]

2.2 兩組患者術(shù)后低氧血癥和譫妄發(fā)生率的比較（見(jiàn)表3）

表3 兩組患者術(shù)后低氧血癥和譫妄發(fā)生率的比較結(jié)果[n（%）]

3 討 論

3.1 iCU護(hù)士術(shù)前訪視干預(yù)能夠提高老年患者術(shù)后護(hù)理配合的依從性

表格式的術(shù)前訪視表內(nèi)容完整無(wú)遺漏且具有針對(duì)性，再加上手機(jī)圖片的宣傳效果，不但使ICU護(hù)士可以短時(shí)間內(nèi)全面了解老年手術(shù)患者的病情、心理及其他方面，也讓患者對(duì)ICU的環(huán)境和術(shù)后監(jiān)護(hù)自己的護(hù)士有了一定的了解，促使他們建立了較為信任的關(guān)系，降低了患者的陌生感，緩解了患者焦慮不安的情緒。通過(guò)術(shù)前訪視，在良好的護(hù)患關(guān)系下對(duì)即將手術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU的患者提前進(jìn)行宣教指導(dǎo)，為提高患者術(shù)后護(hù)理配合依從性奠定了良好的基礎(chǔ)。研究結(jié)果提示：實(shí)驗(yàn)組在術(shù)后護(hù)理配合依從性方面與對(duì)照組相比有顯著差異，P＜0.05。 O'Donnell[11]的研究所示，術(shù)前訪視也能夠盡快讓患者早日恢復(fù)日常活動(dòng)。

3.2 iCU護(hù)士術(shù)前訪視干預(yù)能夠減少老年患者術(shù)后低氧血癥的發(fā)生

老年患者因年齡大的特點(diǎn)使儲(chǔ)備功能下降，免疫功能減退，而術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU的老年患者一般都伴有肺部感染、肺氣腫、高血壓、冠心病等并發(fā)癥。老年患者對(duì)手術(shù)相關(guān)內(nèi)容缺乏系統(tǒng)了解，對(duì)新知識(shí)接受能力較差，加上術(shù)后傷口疼痛，與家人分離，環(huán)境陌生等多種因素，術(shù)后常常伴有低氧血癥的發(fā)生。本研究結(jié)果顯示ICU護(hù)士通過(guò)術(shù)前訪視干預(yù)，不但了解的病人的病情，也增加了病人術(shù)后對(duì)護(hù)士的熟悉感，提高老年患者術(shù)后護(hù)理配合依從性的同時(shí)，也減少了老年患者術(shù)后低氧血癥的發(fā)生（P=0.044）。

3.3 iCU護(hù)士術(shù)前訪視干預(yù)能夠降低老年患者術(shù)后譫妄發(fā)生率

患者發(fā)生術(shù)后譫妄時(shí)常表現(xiàn)為躁動(dòng)、精神激越、言語(yǔ)不停、易激惹、定向力障礙、有攻擊傾向等[12]，不僅增加患者術(shù)后發(fā)生心律失常、墜積性肺炎、壓力性損傷、缺氧等風(fēng)險(xiǎn)，甚至可能導(dǎo)致患者墜床、人工關(guān)節(jié)脫位、拔出引流管或?qū)蚬艿纫馔鈁13]，同時(shí)術(shù)后譫妄的發(fā)生可增加住院總費(fèi)用的31%[14]。指南[9]中明確表明：對(duì)有譫妄風(fēng)險(xiǎn)因素并接受手術(shù)的老年患者，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)實(shí)施多學(xué)科團(tuán)隊(duì)合作，制定各種非藥物干預(yù)措施以預(yù)防譫妄發(fā)生。術(shù)后轉(zhuǎn)入我科ICU的一般都是食道癌術(shù)后和髖部骨折手術(shù)且伴有慢性疾患的老年患者，術(shù)前合并高血壓、肺部感染，術(shù)后低氧血癥、疼痛是老年患者術(shù)后發(fā)生譫妄的高危因素[15]，而年齡是術(shù)后譫妄發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[16-17]。術(shù)前對(duì)高齡患者各器官功能進(jìn)行全面準(zhǔn)確的評(píng)估，并積極治療合并的其它疾病，改善全身狀況，降低譫妄的發(fā)生率或減輕術(shù)后譫妄的嚴(yán)重程度[15]。 通過(guò)術(shù)前訪視不但讓ICU護(hù)士對(duì)病人有了全面的了解和評(píng)估，也和病房醫(yī)生、護(hù)士及家屬有了良好的溝通，在了解治療的同時(shí)也提供了一些措施。例如，在探視方面：按照患者和家屬的需求結(jié)合病區(qū)情況，可以為家屬多提供1-2次的探視。這樣滿足了病人的內(nèi)心需求，進(jìn)一步降低了患者及家屬的不安和焦慮心理，也更加優(yōu)化地發(fā)揮了家庭支持系統(tǒng)作用。研究結(jié)果表明：實(shí)驗(yàn)組在術(shù)后譫妄發(fā)生率方面與對(duì)照組相比有顯著差異，P＜0.05。

通過(guò)對(duì)比與觀察，ICU護(hù)士對(duì)老年患者進(jìn)行術(shù)前訪視干預(yù)，不但提高了老年患者術(shù)后護(hù)理配合的依從性，減少了老年患者術(shù)后低氧血癥的發(fā)生，也降低了老年患者術(shù)后譫妄的發(fā)生率。但此次研究臨床樣本偏少，訪視中對(duì)病人的一些干預(yù)措施與病區(qū)醫(yī)生的溝通有待加強(qiáng)，護(hù)士的訪視宣教效果存在差異，以后的工作中會(huì)進(jìn)一步完善這些不足之處。