祁 旋

（福建師范大學(xué)，福建 福州 350100）

近幾十年來，體育參與程度增加的同時也帶來了肌肉骨骼損傷的風(fēng)險增加。而先前的損傷、體能以及技能水平的高低等多個因素可能導(dǎo)致?lián)p傷的發(fā)生。長期以來，孤立的肌肉拉伸是減少肌肉酸痛或肌肉骨骼損傷的有效干預(yù)措施； 然而，研究表明，為了減少傷害風(fēng)險，運動醫(yī)學(xué)專業(yè)人士早已關(guān)注改善運動模式，而不是專注于恢復(fù)特定關(guān)節(jié)[2，3]。Nadler 等人[4]證明了損傷后的康復(fù)不應(yīng)該只限制于到受傷區(qū)域，而是應(yīng)該將運動員作為一個整體，以使運動員返回到最高水平的能力。術(shù)語“區(qū)域相互依賴性”用于描述身體各個區(qū)域之間的關(guān)系，以及一個區(qū)域中的功能障礙如何影響另一個區(qū)域的功能障礙[5]。因此，可靠有效的測量工具要求能夠同時評估多個功能區(qū)域。

FMS 作為一種損傷風(fēng)險篩選措施似乎正在獲得國際認(rèn)可[6]，并已被納入其他篩選體系中[7]。迄今為止，有來自團隊研究最新的證據(jù)表明FMS評分與多個人群的損傷風(fēng)險之間的關(guān)聯(lián)，包括美式足球運動員[8，9]，大學(xué)生運動員[10]，綜合格斗運動員[11]、軍事人員[12，13]、消防隊員[14]等，最近有研究利用FMS 確定普通成年人損傷潛在風(fēng)險[15]。然而，F(xiàn)MS 作為預(yù)測變量，在損傷風(fēng)險或臨床研究的使用中，應(yīng)以可接受的心理測量特性為基礎(chǔ)。對于任何給定的診斷測量，其有效性的范圍受到可靠性的限制[16]。因此，可靠性是研究和臨床應(yīng)用的先決條件。 FMS 測試通常由不同的評估者和在不同的時間點施用，有必要在評估者之間與評估者內(nèi)部，測試環(huán)節(jié)之間與測試環(huán)節(jié)內(nèi)證明其可靠性。因此到目前為止，出現(xiàn)許多關(guān)于信度爭議的研究。因此本文通過對FMS 信度研究與臨床應(yīng)用方面總結(jié)，以便臨床醫(yī)生和研究人員能夠在使用這些動作質(zhì)量測試措施時做出更加明智的決定。

1 FMS 體系

Cook等描述的功能性運動篩查包含七個運動測試：過頭深蹲測試、跨欄步測試、直線箭步測試、肩部靈活性測試、直膝抬腿測試、軀干穩(wěn)定性俯撐和轉(zhuǎn)動穩(wěn)定性測試。FMS能進行實時現(xiàn)場測試，該篩查試圖識別人體基本的運動模式，這種模式同時測量關(guān)節(jié)活動范圍、穩(wěn)定性和平衡能力。并已在臨床上用于預(yù)先篩選和運動損傷研究。通過使用標(biāo)準(zhǔn)化的評分標(biāo)準(zhǔn)對七個動作進行視覺評估，測試期間每個動作評分標(biāo)準(zhǔn)為0-3分，另外還包括三個排除性測試。FMS旨在評估動作質(zhì)量，暴露出身體局限于不對稱性，最終整合得出相關(guān)結(jié)果。功能動作篩查不是用于診斷，而是用于評估基本動作的標(biāo)準(zhǔn)，一旦確定最嚴(yán)重的不對稱性或缺陷，即可根據(jù)需要采取更準(zhǔn)確恰當(dāng)?shù)母深A(yù)措施。FMS具體測試內(nèi)容的更為詳細(xì)的描述見參考文獻[16，17]。

2 FMS 信度研究

2.1 FMS 評分者之間的信度：在觀看視頻錄像時做出的評分

Gulgin[10]等讓20 名健康大學(xué)生分別完成七個動作測試，四名評估人員（三名新手一名專家）通過觀看視頻記錄的動作，對這七個動作測試獨立評分，來研究不同的經(jīng)驗水平評估者之間的信度。利用Fisher’s Exact 檢驗來比較評估者之間的評分差異。 結(jié)果顯示評分者之間無顯著性差異（p=0.14），組內(nèi)相關(guān)系數(shù)為（ICC 范圍0 到1，1表示完全可靠）為0.88，這表明評分者間整體具有良好至極好的一致性。Minick 等人[19]描述了FMS 新手（學(xué)習(xí)過FMS 標(biāo)準(zhǔn)化入門級培訓(xùn)課程并實踐不超過一年）和專家（對FMS 的開發(fā)并具有超過十多年經(jīng)驗的個體）評估者之間的信度。評分者用FMS 測試的視頻記錄評分。使用加權(quán)Kappa統(tǒng)計分析表明，在大多數(shù)測試中，評估者之間存在極好的或基本的一致性。作者建議FMS 可以可靠地用于評估運動員的運動模式，并識別哪些人可能有受傷的風(fēng)險。Shultz[20]等利用視頻記錄39 名NCAA 不同專項的職業(yè)運動員完成每一項測試。采用6 名評估者進行評估，其中5 名經(jīng)由已認(rèn)證過的FMS 管理者進行培訓(xùn)，一名本科生通過自學(xué)的方式學(xué)習(xí)FMS 并在數(shù)據(jù)收集結(jié)束前完成FMS 指導(dǎo)員認(rèn)證。重測信度分析（ICC=0.6）表明信度相對較好，但Krippendorff’s α=0.38，表明評估者間信度較差，在比較評分時需謹(jǐn)慎。

2.2 FMS 評分者間信度：從實時現(xiàn)場測試觀察做出評分

Onate 等人[21]研究一名具有雙重認(rèn)證的運動訓(xùn)練師（具有4 年經(jīng)驗的體能訓(xùn)練認(rèn)證專家（CSCS）和FMS 認(rèn)證專家）與只有3 年經(jīng)驗的CSCS 體能訓(xùn)練師（是評估FMS的新手且沒有經(jīng)過認(rèn)證，只在評分前對評價標(biāo)準(zhǔn)進行一次閱讀）對16 名受試者進行實時現(xiàn)場FMS 評分信度，結(jié)果表明仍具有較高的評分者間信度（ICC=0.98），但跨欄步測試的Kappa 值為0.33，表明其信度低。Smith 等人[22]用4 名不同教育背景和經(jīng)驗的評估者對20 名健康大學(xué)生進行2 次（間隔一周后進行第二次篩查）實時現(xiàn)場FMS 評分的信度研究。這些評估者包括入門級物理治療學(xué)生，已完成超過100 次FMS 測試，但未獲得認(rèn)證（評估者1）； 經(jīng)認(rèn)證的FMS 測試儀（評估者2）； 運動訓(xùn)練的教練員，生物力學(xué)和運動科學(xué)博士，但沒有FMS 的經(jīng)驗（評估者3）；以及沒有FMS 經(jīng)驗的入門級物理治療學(xué)生（評估者4）。第1 次實時測試期間（ICC = 0.89； 95%置信區(qū)間[CI]：0.80-0.95）和第2 次實時測試期間（ICC = 0.87； 95%CI：0.76-0.94）的結(jié)果表明評分者間信度是好的。此外，評估者間的3 次清除測試具有100%一致性。Teyhen 等[23]將八名物理治療專業(yè)的實習(xí)生平均分為兩組（4 名用于評估，另外4 名用于觀察受試者的活動情況）對64 名受試者進行測試評價，從而確定評估者間信度。所有評估者在測試前接受20 小時的FMS 操作培訓(xùn)。數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析結(jié)果ICC=0.74 (95%CI：0.，60 -0.83)，這表明FMS 評分者間具有中等的信度。

2.3 FMS 評分者內(nèi)信度：從觀看視頻錄像做出評分

Gribble 等人[24]使用視頻錄制來評估總FMS 評分的評分者信度。40 名沒有近期骨骼肌損傷的參與者進行視頻記錄，完成7 個組件的FMS 測試。 以前沒有使用過FMS 的六名NHS 物理治療師參加了由經(jīng)過認(rèn)證的FMS 醫(yī)師提供的2 小時的培訓(xùn)計劃。 評估者然后查看并評價完成40 位參與者FMS 測試的視頻錄制。結(jié)果顯示總體FMS 評分者內(nèi)信度較好（平均ICC=0.754（95%CI：0.526 to 0.872）。Parenteau[25]等采用28 名13-16 歲的男子曲棍球運動員由四名獲得FMS 認(rèn)證資格的人員進行評估。 評估者間的可靠性由兩名現(xiàn)場評估員（現(xiàn)場）評估。 對所有的測試過程進行錄像。 另外兩名評估者對視頻進行一次評估，然后在7 周后再次評估，以確定評估者內(nèi)的可靠性。 使用加權(quán)Kappa 統(tǒng)計量分析每個FMS 分測驗的評分者內(nèi)和評分者間信度，結(jié)果顯示：組內(nèi)相關(guān)系數(shù)分別為0.960（CI 95%：0.916-0.981）和0.959（CI 95%：0.914-0.981），說明視頻評分者在總評分中表現(xiàn)出良好的可靠性。

2.4 FMS 評估者內(nèi)信度：從實時現(xiàn)場測試觀察做出評分

Onate 等人[21]同樣對19 名健康的受試者進行的實時現(xiàn)場FMS 評分，結(jié)果表明仍具有較高的內(nèi)部信度，但結(jié)果也顯示跨欄步(HS)產(chǎn)生最低的kappa 值（k=0.16）；因此，HS 在實時現(xiàn)場評估方面的表現(xiàn)出很低的信度。這可能與評估者所處的觀察位置有著很大關(guān)聯(lián)。Smith 等人[22]使用實時評估來評價總FMS 評分的評分者內(nèi)信度。他們報告不同專業(yè)背景和經(jīng)驗的評估者內(nèi)的信度，結(jié)果顯示具有良好的評分一致性。但他們也提出經(jīng)過FMS 認(rèn)證的人員并不能提高評分者內(nèi)部信度。Waldron 等[26]通過非參數(shù)統(tǒng)計方法對FMS 子測試（共12 個，五個對稱測試2 個獨立測試）的可靠性進行評估，基于2 次試驗（間隔一周）----在賽前、賽季中和賽季末期，對12 名19 歲以下男子橄欖球運動員的運動能力（包括力量，跑動速度和跳高）進行了評分。兩次FMS 試驗之間沒有明顯差異（p＞ 0.05），大多數(shù)子測試達到100%“完全一致”，反映了FMS 作為篩查工具有良好的可靠性。

3 FMS 在臨床中應(yīng)用

FMS 試圖采取全面評估人體的動作方式，并鼓勵臨床醫(yī)生在分析問題時不要局限于孤立的區(qū)域和單關(guān)節(jié)運動[17]。盡管在已經(jīng)發(fā)表了使用FMS 的研究中增加了在臨床環(huán)境中的應(yīng)用，但臨床應(yīng)用的可靠性尚未得到充分證實。沒有明確的可靠性判定臨床醫(yī)生在使用這個工具來衡量身體變化的能力的方面是有限制的。 被測試人員的分?jǐn)?shù)之間的差異可能是因為評分與實際變化之間的測量誤差。此外，由于對FMS 評分標(biāo)準(zhǔn)的解讀，臨床醫(yī)生之間的分?jǐn)?shù)可能會有很大差異。因此，如果使用FMS 來檢測臨床環(huán)境中的內(nèi)在可修改風(fēng)險因素，則了解此篩選工具的可靠性和一致性至關(guān)重要。最近有人呼吁使用100 分的評價系統(tǒng)[26]來提高預(yù)測損傷風(fēng)險的精度，并為干預(yù)策略提供補充方向以糾正有缺陷的運動模式。

在這些已經(jīng)發(fā)表的文獻中，使用FMS 評分標(biāo)準(zhǔn)研究評分者間可靠性[10，19-21，27]，但有研究調(diào)查評測者內(nèi)部信度較少[22，26]。 雖然有發(fā)現(xiàn)評分信度水平中等至良好，但在臨床環(huán)境中的適用性方面存在顯著的局限性。FMS 的綜合得分≤14 通常被認(rèn)為是個體潛在的潛在風(fēng)險的閾值。以下段落突出了使用這一閾值的潛在局限性，包括研究之間缺乏一致性； 敏感性差；測試后的決策能力差。

Kiesel 等人[9]在46 名NFL 運動員的研究中利用受試者工作特征曲線（ROC）首次確定了的FMS 及格線，他們發(fā)現(xiàn)當(dāng)：在一個賽季里FMS 綜合得分≤14 的球員受傷的幾率遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于得分超過14 分的球員。Lisman 等[12]利用同樣的閾值來預(yù)測874 名海軍陸戰(zhàn)隊候選軍官在軍事訓(xùn)練中的損傷風(fēng)險。但這幾項研究都是在小而均勻的群體中進行的，這限制了在人群中的應(yīng)用。例如，不同運動項目，性別，技能水平和成熟度水平的運動員的及格線可能會改變。Brown 等[29]對大學(xué)55 名三大球女性運動員進行損傷預(yù)測研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)FMS 評分低于16.5 則有很大的受傷風(fēng)險。徐建武等[1]對北京市217 名不同項目的優(yōu)秀運動員FMS 測試結(jié)果與損傷風(fēng)險之間關(guān)系進行研究，結(jié)果表明FMS 測試總分小于等于17 分能夠很好的預(yù)測運動損傷風(fēng)險。Perry等[30]對622 名健康的中年人（男性、女性平均年齡分為52.1 歲和48.8 歲）分別進行FMS 的七個測試，男性與女性的平均得分分別為14.5（SD=2.80）和14.0（SD=2.80），并同時證實了年齡與BMI 等與FMS 評分顯著相關(guān)，但這只是表明了中年人較為規(guī)范的參考值并沒有得出能夠預(yù)測中年人損傷的截斷值。不同的截斷值或研究無法準(zhǔn)確識別任何的截斷值與損傷的關(guān)系，這加劇了FMS 評分的困境，同時也破壞了FMS 綜合得分≤14 分截斷值的有效性。

另外一個問題就出現(xiàn)了，因為FMS 被定義為“篩查”，通常用于高靈敏度測試的術(shù)語。FMS 評估方法作為損傷預(yù)測工具的六項研究的綜合分析指出0.24（95%CI ：0.15—0.36）的敏感性和0.85（95%CI ：0.77—0.91）的特異性[31]。24%的敏感度表明，有24%的運動員最終遭受損傷則說明FMS 預(yù)測結(jié)果是陽性的。換句話說，使用FmS 及格線≤14 將忽略76%最終受傷的人。 使用meta 分析，計算陰性似然比（—LR）的結(jié)果為0.87（95%CI 0.82—0.92）[31]。作為篩檢工具，報告的—LR 為0.87，表明FMS無法排除得分在14 分以內(nèi)個體的潛在的損傷風(fēng)險。 這些統(tǒng)計數(shù)據(jù)表明FMS 不是有效的篩查。

當(dāng)FMS 作為傷害篩查時，另外要注意的是迄今為止研究中使用的損傷的變量定義。關(guān)于損傷的流行病學(xué)資料完全取決于損傷的定義。變量損傷定義使得個人處于不同的傷害分類，使得難以比較研究結(jié)果。對于最初的Kiesel等人[9]的研究，損傷定義為在傷病儲備名單上至少停留3周。相比之下，Chorba 等人[32]將傷害定義為（1）由于參與有組織的校際實踐或競賽設(shè)置而發(fā)生，（2）要求獲得醫(yī)療觀察或來自認(rèn)證的運動訓(xùn)練師，運動訓(xùn)練學(xué)生或醫(yī)師的建議。因此，這兩個研究產(chǎn)生了非常不同的結(jié)果，因為它們采用損傷的定義是不同的。

4 總結(jié)

目前現(xiàn)有關(guān)于信度的研究結(jié)果是相似的?？傮w上，F(xiàn)MS評分者信度是可靠的。這也說明FMS 可以被訓(xùn)練有素的人使用。無論實時現(xiàn)場評估或者使用視頻錄像進行評估均有良好的信度。Moran 等[27]也有指出從實況觀察得到的評分信度優(yōu)于從觀看視頻記錄的評分信度。然而，似乎新手評分者也存在良好的可靠性，且誤差處于可接受范圍內(nèi)。在實驗室或模擬臨床環(huán)境特征執(zhí)行的研究中，可能會產(chǎn)生可接受的預(yù)期結(jié)果，但不能充分代表通常的實踐環(huán)境，研究者可以引入改善研究中的偏倚風(fēng)險的條件，從而改善內(nèi)部信度[27]。迄今為止，關(guān)于FMS 研究方法的限制性和準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)統(tǒng)計（靈敏度和LR）足以令人擔(dān)心，它不能放心地用作預(yù)測運動損傷的篩選工具。FMS 作為篩選工具主要在較小同質(zhì)的人群中進行了研究，意味著臨床有效性應(yīng)限于那些同一群體。此外，F(xiàn)MS 的最近研究表明[33]，使用單個FMS綜合評分可能是有缺陷的，因為FMS 的每個子測試是相對獨立的，每個子測試強調(diào)其自己獨特的構(gòu)造。FMS 作為一個整體或部分的衡量結(jié)果是否能夠準(zhǔn)確預(yù)測，應(yīng)該繼續(xù)調(diào)查。

5 建議

隨著康復(fù)專業(yè)人士在不同臨床環(huán)境中使用FMS，在實時監(jiān)管中確定不同評估者的可靠性至關(guān)重要。那些通過研究創(chuàng)新出的篩查方法，必須通過高質(zhì)量的、嚴(yán)格的研究對其進行考量，并且能被證實可以運用于實踐。而作為運動醫(yī)學(xué)相關(guān)的工作者，在將FMS 廣泛的實施于臨床實踐中去預(yù)測損傷應(yīng)審慎。建議未來的研究，應(yīng)考慮在實際的臨床應(yīng)用中所遇到的設(shè)計特征，如：在評估深蹲動作中將足跟墊高時，腳底踩在板上的位置等。以及運用科學(xué)的方法對其測試的靈敏性進行補充說明，如：在執(zhí)行測試中的-關(guān)節(jié)角度變化，受力情況、足底壓力中心或目標(biāo)肌肉的放電情況的變化等。