李華　陽建伶　馬興璇　唐石伏　劉適　簡潔　李雅倩　冉進秋

[摘要] 目的 探討妊娠女性血栓彈力圖（TEG）各項指標的動態(tài)變化特點。 方法 2018年1～11月在柳州市中醫(yī)醫(yī)院進行產檢和分娩住院的孕婦150例為妊娠組，根據孕齡不同分為早孕組（47例）、中孕組（53例）、晚孕組（50例），將未孕育齡女性50例設為對照組。檢測并比較對照組、妊娠組不同妊娠時期以及產后不同時期的TEG參數、常規(guī)凝血指標。 結果 妊娠組R值、K值明顯低于對照組，Angle角、MA值明顯高于對照組，差異有高度統(tǒng)計學意義（P < 0.01）。中孕組、晚孕組的R值、K值均明顯低于早孕組，Angle角、MA值均明顯高于早孕組，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05或P < 0.01）。晚孕組的K值明顯低于中孕組，差異有高度統(tǒng)計學意義（P < 0.01）。產后各時間點的R值、K值、Angle角、MA值比較，差異均有高度統(tǒng)計學意義（P < 0.01）。隨著產后時間的進展，R值、K值呈漸進性升高，Angle角、MA值呈漸進性減低。妊娠組組間APTT、纖維蛋白原、Ti比較差異均有高度統(tǒng)計學意義（P < 0.01）。結論 妊娠不同時期、產后不同時期的TEG各項指標存在相應的變化，能夠動態(tài)的反映出的凝血功能改變。?

[關鍵詞] 妊娠;血栓彈力圖;凝血功能;動態(tài)變化

[中圖分類號] R714.1 ? ? ? ? ?[文獻標識碼] A ? ? ? ? ?[文章編號] 1673-7210（2019）05（b）-0075-04

[Abstract] Objective To explore the dynamic change characteristics of thromboelastogram in pregnancy women′s. Methods From January to November 2018， a total of 150 pregnant women who were admitted to Liuzhou Traditional Chinese Medicine Hospital were in the pregnancy group， which were divided into the early pregnancy group （n = 47）， the middle pregnancy group （n = 53） and the late pregnancy group （n = 50） according to the gestational week. The control group included 50 women who were not pregnant. TEG parameters and routine blood coagulation indexes were measured and compared among the control group， pregnancy group， and the postpartum period. Results The R and K values of the pregnancy group were significantly lower than those of the control group， while the Angle and MA values were significantly higher than those of the control group， with highly statistically significant differences （P < 0.01）. The R and K values of the middle and late pregnancy group were significantly lower than those of the early pregnancy group， while the Angle and MA values were significantly higher than those of the early pregnancy group， with statistically significant differences （P < 0.05 or P < 0.01）. The K value of the late pregnancy group was significantly lower than that of the middle pregnancy group， and the difference was highly statistically significant （P < 0.01）. There were highly significant statistical differences in R， K， Angle and MA values at all postpartum time points （P < 0.01）. With the development of postpartum time， R value and K value gradually increased， while Angle and MA value gradually decreased. There were highly statistically significant differences in ATPP， fibrinogen and Ti between pregnant groups （P < 0.01）. Conclusion The indicators of TEG at different stages of pregnancy and postpartum have corresponding changes， which can reflect the changes of coagulation function dynamically.

[Key words] Pregnancy; Thromboelastogram; Blood coagulation function; Dynamic change

血栓彈力圖（thromboelastogram，TEG）能夠從血液樣本中評估凝血功能，記錄血小板和纖維蛋白凝固級聯反應的整個過程[1]，能夠獨立地、完整地對凝血功能的整體狀況進行評價，解釋凝血機制。臨床上，TEG檢測方法便捷，能夠更好地指導臨床醫(yī)生制訂相關疾病的治療決策。妊娠期婦女血液成分的變化、血液凝固和溶解狀態(tài)的改變是一種機體自我調控機制。從妊娠早期開始，機體處于高凝狀態(tài)，主要表現為絕大多數凝血因子濃度及活性、纖維蛋白原水平均明顯增加[2]。此時妊娠婦女體內的血液高凝狀態(tài)是一種生理性保護機制，但也可能誘發(fā)凝血功能障礙。因此，對于妊娠期凝血、抗凝、纖溶功能的監(jiān)測至關重要。本研究應用TEG對妊娠不同時期、產后不同時期的凝血功能進行監(jiān)測，目的是為孕產婦凝血功能的變化提供重要的判斷依據，從而防止相關并發(fā)癥的發(fā)生，確保孕產婦生命安全。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2018年1～11月于柳州市中醫(yī)醫(yī)院（以下簡稱“我院”）進行產檢和分娩住院的孕婦150例為研究對象，設為妊娠組，年齡25～37歲，平均（31.5±3.0）歲。根據孕齡不同分為早孕組（12周，47例）、中孕組（>12～27周，53例）、晚孕組（>27～40周，50例）。另選擇同期來我院進行健康體檢的未孕育齡女性50例設為對照組，年齡26～38歲，平均（30.2±2.9）歲。納入標準：①1周內未使用影響凝血功能的藥物;②孕產婦及其配偶均無家族遺傳病史和明顯解剖學異常;③自然受孕;④基本資料齊全并于入院時及產后進行凝血象及TEG檢測。排除標準：①肝腎功能異常;②出血性疾病史;③妊娠期高血壓;④妊娠期糖尿病;⑤不良妊娠史;⑥有潛在感染可能;⑦血栓性疾病或家族史;⑧半年內有輸血史;⑨30 d內有手術或外傷史。本研究經我院醫(yī)學倫理委員會批準，患者及家屬均簽署知情同意書，同意參加本研究并遵守研究程序。

1.2 方法

1.2.1 標本采集 ?空腹采集肘靜脈血2 mL，經枸櫞酸鈉（109 mmol/L，0.2 mL）抗凝，2 h內待測。

1.2.2 常規(guī)凝血功能檢測 ?使用全自動凝血分析儀（日本SYSMEX CA-7000）及配套進口試劑進行常規(guī)凝血功能檢測，主要檢測指標包括凝血酶原時間（PT）、活化部分凝血酶原時間（APTT）、纖維蛋白原（Fib）、凝血開始時間（Ti）。

1.2.3 TEG相關參數檢測 ?使用TEC-5000血栓彈力儀配套進口試劑高嶺土促進劑進行TEG相關參數的檢測。主要檢測參數：凝血反應時間（R）、凝血形成時間（K）、凝固角（Angle）、最大振幅（MA）。R值反映參加凝血啟動過程的凝血因子的綜合作用，R值降低提示凝血功能亢進，正常范圍6～8 min。K值反映血凝塊形成的速率，K值降低提示纖維蛋白原水平升高，提示凝血功能亢進，正常范圍3～6 min。Angle角是從血凝塊形成點至描記圖最大曲線弧度做切線與水平線的夾角，Angle角增大提示纖維蛋白原水平升高，血液處于高凝狀態(tài)，正常范圍50°～60°。MA值反映血凝塊形成的穩(wěn)定性和血小板聚集功能。MA值增大提示血小板聚集功能增強，血凝塊穩(wěn)定性較高，血液處于高凝狀態(tài)，正常范圍50～60 mm。

1.3 觀察指標

比較不同妊娠時期以及產后不同時期的TEG參數。比較各組常規(guī)凝血指標。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件進行數據分析，計量資料用均數±標準差（x±s）表示，多組間比較采用單因素方差分析，兩組間比較采用t檢驗，重復資料比較采用重復測量的方差分析;計數資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 不同妊娠時期TEG參數比較

妊娠組R值、K值明顯低于對照組，Angle角、MA值明顯高于對照組，差異有高度統(tǒng)計學意義（P < 0.01）。中孕組、晚孕組的R值、K值均明顯低于早孕組，Angle角、MA值均明顯高于早孕組，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05或P < 0.01）。晚孕組的K值明顯低于中孕組，差異有高度統(tǒng)計學意義（P < 0.01）。見表1。

2.2 產后不同時期TEG參數比較

產后各時間點間的R值、K值、Angle角、MA值比較，差異有高度統(tǒng)計學意義（P < 0.01）。隨著產后時間的進展，R值、K值呈漸進性升高，Angle角、MA值呈漸進性減低，差異有高度統(tǒng)計學意義（F時間=56.254、 77.214、46.351、47.897，P = 0.000）。時間與R值、K值、Angle角、MA值之間無交互效應（F交互=0.157、0.116、0.239、0.189，P = 0.921、0.926、0.274、0.556）。見表2。

2.3 各組凝血指標比較

妊娠組產前PT、纖維蛋白原均明顯高于對照組，Ti明顯早于對照組，差異有高度統(tǒng)計學意義（P < 0.01）。妊娠組組間ATPP、纖維蛋白原、Ti比較，差異有高度統(tǒng)計學意義（P < 0.01）。隨著產后時間的進展，APTT呈現先升高后降低的趨勢，纖維蛋白原水平逐漸降低，Ti逐漸延后（F時間=33.415、41.356、78.224、66.512，P = 0.000）;時間與ATPP、PT、Fib、Ti之間無交互效應（F交互=0.123、0.217、0.456、0.478，P = 0.614、0.724、0.914、0.925）。見表3。

3 討論

妊娠期婦女經歷的是一個特殊的生理過程，機體在此階段將發(fā)生相應的變化來適應這種生理過程，其中血液成分的變化、血液凝固和溶解的改變是一種機體自我調控機制[3]。從妊娠早期開始，絕大多數凝血因子濃度及活性明顯增加，纖維蛋白原水平可增加2～3倍，凝血因子合成加速，活性增高，凝血酶-抗凝血酶結合物相繼增多，機體處于高凝狀態(tài)[4-6]。纖溶系統(tǒng)此時也發(fā)生相應改變，纖維蛋白原增加，纖溶酶含量增加，發(fā)生繼發(fā)性纖溶亢進和抗纖溶活性活性增強。此時，妊娠婦女體內的血液高凝狀態(tài)是一把雙刃劍，既是一種生理性保護機制，又可能誘發(fā)凝血功能障礙。一旦這種高凝狀態(tài)被打破，將可能引起妊娠高血壓綜合征、血栓、產科彌散性血管內凝血等并發(fā)癥[7-9]?？梢?，對于妊娠期凝血、抗凝、纖溶功能的監(jiān)測至關重要。

血栓彈力圖分析儀能夠從血液樣本中評估凝血功能，記錄血小板和纖維蛋白凝固級聯反應的整個過程[10-11]。傳統(tǒng)的凝血功能的檢測反映的是血液凝固階段的啟動時相，不能夠對凝血的動態(tài)變化進行反映。當機體發(fā)生潛在的凝血功能障礙或持續(xù)性出血時，通過對PT、APTT、Fib等傳統(tǒng)凝血功能指標的檢測不能達到上述要求。TEG能夠對凝血功能的整體狀況進行評價，能夠估計血小板質量并指導血小板輸入，能夠評估血小板與凝血級聯反應以及白細胞、紅細胞等對血漿因子活動的影響，能夠獨立地、完整地解釋凝血機制[12-14]。

目前，TEG已經被廣泛應用于臨床手術中（肝臟移植手術、心血管外科手術等）對凝血功能進行監(jiān)測以及對輸血進行指導[15-17]。在產科領域，TEG能夠通過對妊娠女性高凝狀態(tài)和先兆子癇引起的凝血機制紊亂進行鑒別，及時糾正凝血紊亂[18-20]。本研究發(fā)現，妊娠女性的R值、K值明顯低于對照組，Angle角、MA值明顯高于對照組，且不同妊娠時期的TEG參數也有不同程度的差異。提示妊娠女性的機體血液高凝狀態(tài)，也說明TEG能夠反映妊娠不同時期女性的凝血功能變化。

本研究還比較了產后不同時期的TEG參數，結果發(fā)現產后各時間點間的R值、K值、Angle角、MA值差異均有高度統(tǒng)計學意義（P < 0.01）。提示產后不同時期的凝血啟動過程、纖維蛋白原水平、血凝塊形成的穩(wěn)定性等均存在差異。隨著產后時間的進展，R值、K值呈漸進性升高（表明凝血功能亢進），Angle角、MA值呈漸進性減低（表明纖維蛋白原水平降低）。即血液的高凝狀況有逐漸恢復正常的趨勢。對于產后不同時期常規(guī)凝血指標的觀察顯示，產后各時間點的ATPP值、Fib、Ti比較差異有高度統(tǒng)計學意義（P < 0.01），而PT值無明顯差異?？梢?，TEG對凝血功能異常的檢測較常規(guī)凝血功能檢測更為敏感，能夠反映凝血過程的整體情況，在一定程度上更優(yōu)于傳統(tǒng)凝血功能的檢查。

綜上所述，妊娠不同時期、產后不同時期的TEG各項指標存在相應的變化，能夠動態(tài)地反映出妊娠婦女的凝血功能變化，對于凝血功能障礙導致的并發(fā)癥的早期診斷和預防有一定的臨床指導意義。

[參考文獻]

[1] ?Ducloy-Bouthors AS，Susen S，Wong CA，et al. Medical Advances in the Treatment of Postpartum Hemorrhage [J]. Anesthesia & Analgesia，2014，119（5）：1140-1147.

[2] ?Zhou J，Ding Q，Chen Y，et al. Clinical features and molecular basis of 102 Chinese patients with congenital dysfibrinogenemia [J]. Blood Cells Mol Dis，2015，55（4）：308-315.

[3] ?Rachel M，Kacmar，Jill M，et al. The Use of Postpartum Hemorrhage Protocols in United States [J]. Academic Obstetric Anesthesia Units，2014，119（4）：906-910.

[4] ?Solomon C，Ranucci M，Hochleitner G，et al. Assessing the Methodology for Calculating Platelet Contribution to Clot Strength （Platelet Component） in Thromboelastometry and Thrombelastography [J]. Anesthesia & Analgesia，2015， 121.

[5] ?曾辛，袁霞.孕婦妊娠不同時期血漿D-二聚體和凝血四項變化及其檢驗價值分析[J].中國生化藥物雜志，2017， 37（9）：429-430.

[6] ?胡婷，王敏，曾靜，等.妊娠早期先兆流產患者生殖激素、血栓前狀態(tài)標志物及凝血相關因子水平檢測及意義[J]. 海南醫(yī)學院學報，2018，24（16）：1510-1512，1516.

[7] ?Gabbay-Benziv R，Zafrir-Danieli H，Blickstein D，et al. Antiphospholipid syndrome characteristics and adverse pregnancy outcomes after 20 weeks of pregnancy [J]. Int J Gynaecol Obstet，2018，142（2）：214-220.

[8] ?Mannaerts D，Faes E，Gielis J，et al. Oxidative stress and endothelial function in normal pregnancy versus pre-eclampsia，a combined longitudinal and case control study [J]. BMC Pregnancy Childbirth，2018，18（1）：60.

[9] ?孫秋瑾，岳育紅，王怡然，等.妊娠期凝血篩查4項參考區(qū)間的建立與分析[J].檢驗醫(yī)學與臨床，2017，14（2）：174-176.

[10] ?許志平，崔玉靜，吳鐵軍.血栓彈力圖在監(jiān)測妊娠高血壓綜合征患者凝血機制中的應用[J].中華危重病急救醫(yī)學，2014，26（10）：752-754.

[11] ?喬磊，華紹芳.血栓彈力圖在高危妊娠中的研究進展[J].國際婦產科學雜志，2017，44（1）：60-63.

[12] ?李艷，董自江.血栓彈力圖在血小板減少孕婦圍產期應用的研究[J].中外醫(yī)療，2014（35）：70-71.

[13] ?賈佳，楊巧妮，趙子房，等.晚期妊娠合并重度子癇前期患者血栓彈力圖特點分析[J].中國醫(yī)科大學學報，2016， 45（12）：1105-1109.

[14] ?趙雪，呂高友.血栓性疾病中血栓彈力圖的應用進展[J]. 海南醫(yī)學，2017，28（13）：2160-2163.

[15] ?Hurwich M，Zimmer D，Guerra E，et al. A Case of Successful Thromboelastographic Guided Resuscitation after Postpartum Hemorrhage and Cardiac Arrest [J]. J Extra Corpor Technol，2016，48（4）：194-197.

[16] ?Ali JT，Daley MJ，Vadiei N，et al. Thromboelastogram does not detect pre-injury anticoagulation in acute trauma patients [J]. Am J Emerg Med，2017，35（4）：632-636.

[17] ?Zhao SW，Wang YP，Xu LD，et al. The application of thromboelastogram in detection of indexes of antiplatelet therapy for coronary heart disease [J]. J Thorac Dis，2016， 8（12）：3515-3520.

[18] ?吳秀繼，王永卿，何啟軍.血栓彈力圖對妊娠期糖尿病孕婦凝血功能的監(jiān)測價值[J].山東醫(yī)藥，2018，58（33）：52-54.

[19] ?朱潔，張玉泉.妊娠期凝血功能及血栓彈力圖指標變化的研究進展[J].中國婦幼保健，2017，32（1）：200-204.

[20] ?黃秋明，朱少華.晚期妊娠合并重度子癇前期血栓彈力圖特點[J]. 現代診斷與治療，2018，29（13）：2112-2113.

（收稿日期：2018-12-24 ?本文編輯：任 ? 念）