鄒蘭　李國良　嚴(yán)小新

[摘要] 目的 檢測可溶性尿激酶型纖溶酶原激活物受體（suPAR）和D-二聚體在動脈粥樣硬化性腦梗死（ACI）患者血液中的水平，并探討其與動脈粥樣硬化斑塊穩(wěn)定性的關(guān)系。 方法 回顧性分析2017年1月～2018年1月中南大學(xué)湘雅醫(yī)院收治的90例ACI患者的臨床資料，根據(jù)患者頸動脈斑塊的穩(wěn)定性分為斑塊穩(wěn)定組（42例）和斑塊不穩(wěn)定組（48例），并擇取同期門診健康體檢者50名作為對照組。檢測并比較三組受檢者血液中suPAR和D-二聚體水平，分析其與頸動脈斑塊穩(wěn)定性的關(guān)系。 結(jié)果 ①三組患者suPAR、D-二聚體表達(dá)水平比較，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01），其中不穩(wěn)定斑塊組suPAR、D-二聚體水平明顯高于斑塊穩(wěn)定組和對照組（P < 0.01），斑塊穩(wěn)定組suPAR、D-二聚體水平明顯高于對照組（P < 0.01）;②suPAR和D-二聚體是影響斑塊穩(wěn)定性的危險因素[OR = 1.068，95%CI（0.002～0.215），P < 0.05;OR = 1.013，95%CI（0.014～0.462），P < 0.05];③suPAR預(yù)測斑塊穩(wěn)定性最佳界值為8.04 ng/mL，曲線下面積為0.660（95%CI：62.7%～96.5%，P < 0.05）。D-二聚體預(yù)測斑塊穩(wěn)定性最佳界值為3.92 ng/mL，曲線下面積為0.837（95%CI：66.1%～99.8%，P < 0.05）。 結(jié)論 suPAR和D-二聚體可以作為ACI患者斑塊易損性的評估指標(biāo)。

[關(guān)鍵詞] 可溶性尿激酶型纖溶酶原激活物受體;D-二聚體;動脈粥樣硬化性腦梗死;斑塊易損性

[中圖分類號] R743.33 ? ? ? ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A ? ? ? ? ?[文章編號] 1673-7210（2019）05（b）-0047-04

[Abstract] Objective To measure the levels of soluble urokinase plasminogen activator receptor （suPAR） and D-dimer in patients with atherosclerotic cerebral infarction （ACI）， and to explore the correlation between them and carotid plaque stability. Methods The clinical data of 90 patients with ACI admitted to Xiangya Hospital of Central South University from January 2017 to January 2018 was retrospectively analyzed and the patients were divided into instability plaque group （42 cases） and unstable plaques group （48 cases） by stability of carotid atherosclerosis. While 50 cases of outpatient health examinations were selected as control group at the same time. The plasma suPAR and D-dimer levels were detected and compared among the three groups. The correlation of plasma suPAR and D-dimer levels with carotid plaque stability was analyzed. Results ①The difference in suPAR and D-dimer expression among three groups was statistically significant （P < 0.01）， suPAR and D-dimer levels in the unstable plaque group were significantly higher than those in the stable plaque group and the control group （P < 0.01）， and suPAR and D-dimer levels in the plaque stability group were significantly higher than those in the control group （P < 0.01）. ②suPAR and D-dimer were risk factors for plaque stability [OR = 1.068， 95%CI （0.002-0.215）， P < 0.05; OR = 1.013， 95%CI （0.014-0.462）， P < 0.05]. ③The optimal cut-off point for suPAR to predict the unstability of carotid plaques was 8.04 ng/mL. The area under the ROC curve was 0.660 （95%CI： 62.7%-96.5%， P < 0.05）. The optimal cut-off point for D-dimer to predict the unstability of carotid plaques was 3.92 ng/mL. The area under the ROC curve was 0.837 （95%CI： 66.1%-99.8%， P < 0.05）. Conclusion suPAR and D-dimer can be indicators to evaluate carotid plaque stability in patients with atherosclerotic cerebral infarction.

[Key words] Soluble urokinase plasminogen activator receptor; D-dimer; Atherosclerotic cerebral infarction; Plaque vulnerability

動脈粥樣硬化是導(dǎo)致心腦血管疾病的重要原因，是引起腦血栓形成的根本原因[1]。對于動脈粥樣硬化性腦梗死（ACI）患者，動脈斑塊不穩(wěn)定是引起缺血性腦卒中的重要原因，也是關(guān)系到腦梗死進(jìn)展和患者預(yù)后重要因素[2]。如能尋求一種或者多種對動脈斑塊易損性進(jìn)行衡量的血液標(biāo)志物將有助于臨床對動脈硬化性腦梗死患者救助以及提升患者預(yù)后[3]?？扇苄阅蚣っ感屠w溶酶原激活物受體（soluble urokinase-type plasminogen activator receptor，suPAR）和D-二聚體（D-dimer，DD）是目前已知的與動脈粥樣硬化斑塊形成和血液高凝狀態(tài)存在相關(guān)性的因子之一[4-5]。本研究擬通過對兩者在動脈粥樣硬化性腦梗死患者血液水平進(jìn)行檢測，觀察其與患者斑塊易損性的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2017年1月～2018年1月中南大學(xué)湘雅醫(yī)院接收診治的ACI患者90例的臨床資料，其中男51例，女39例，年齡58～72歲，平均（59.1±3.6）歲。根據(jù)患者頸動脈超聲顯示的斑塊內(nèi)部回聲特點(diǎn)，將患者分為斑塊穩(wěn)定組和斑塊不穩(wěn)定組。其中斑塊穩(wěn)定組患者42例，男23例，女19例;平均年齡（60.1±3.8）歲;平均體重指數(shù)（23.8±2.0）kg/m2。斑塊不穩(wěn)定組48例，男28例，女20例;平均年齡（58.8±3.6）歲;平均體重指數(shù)（24.1±1.8）kg/m2。擇取同期門診體檢者50名作為對照組，男28名，女22名;平均年齡（60.4±4.1）歲;平均體重指數(shù)（24.1±2.0）kg/m2。三組受檢者性別、年齡、體重指數(shù)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者診斷依據(jù)中國急性缺血性卒中診治指南的診斷標(biāo)準(zhǔn)（2010年版），并且分型符合動脈粥樣硬化型腦梗死，并經(jīng)頭部CT和/或MRI檢查證實(shí)均為前循環(huán)供血區(qū)梗死，并且發(fā)病時間不超過3 d[6];②美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評分≤25分[7];③經(jīng)頭部CTA和頸動脈彩超發(fā)現(xiàn)患者頸部存在動脈粥樣硬化斑塊，且血管狹窄程度超過50%;④對照組患者經(jīng)頸動脈彩超示無頸動脈斑塊形成。

排除標(biāo)準(zhǔn)：存在血液系統(tǒng)異常;發(fā)生腦梗前1個月內(nèi)出現(xiàn)心肌梗死、房顫、擴(kuò)張型心肌病等可能導(dǎo)致腦梗加重的疾病;出血性梗死患者。

1.2 方法

1.2.1 頸動脈斑塊穩(wěn)定性的評估 ?儀器選用飛利浦iu22頸動脈超聲儀，探頭頻率為7.5 MHz，檢查內(nèi)容包括頸動脈內(nèi)-中膜厚度，管腔狹窄程度，斑塊的部位、數(shù)量、大小。根據(jù)斑塊內(nèi)回聲判定斑塊穩(wěn)定性。穩(wěn)定斑塊主要是以高回聲、不均質(zhì)回聲為主，如鈣化斑塊和纖維型斑塊;不穩(wěn)定斑塊則出現(xiàn)低回聲或不規(guī)則無回聲區(qū)，如脂質(zhì)型軟斑塊、混合型斑塊等[8]。

1.2.2 血液suPAR和D-二聚體檢測方法 ?患者入院后第2天抽取清晨空腹靜脈血5 mL，加入肝素進(jìn)行抗凝，上離心機(jī)以3000 r/min，有效離心半徑為10 cm，離心15 min，取上清液待試測。檢測D-二聚體應(yīng)用日立7600全自動生化分析儀進(jìn)行分析，采用免疫比濁法進(jìn)行檢測，試劑由山東麥田生物技術(shù)股份有限公司生產(chǎn);suPAR檢測應(yīng)用酶聯(lián)免疫吸附測定（ELISA）法，試劑由上海藍(lán)基生物科技有限公司提供。檢測步驟均按照試劑盒相應(yīng)的說明進(jìn)行操作。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)分析軟件，計(jì)量資料經(jīng)正態(tài)性檢驗(yàn)符合正態(tài)分布者，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，三組間對比采用F檢驗(yàn)，組間兩兩對比采用LSD-t檢驗(yàn)。對可能影響到動脈斑塊穩(wěn)定性的因素行二元非條件Logistic回歸分析，suPAR和D-二聚體診斷價值判定采用ROC曲線分析，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組患者suPAR、D-二聚體表達(dá)水平比較

三組患者suPAR、D-二聚體表達(dá)水平比較差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01），其中斑塊不穩(wěn)定組suPAR、D-二聚體水平明顯高于斑塊穩(wěn)定組和對照組（P < 0.01），斑塊穩(wěn)定組suPAR、D-二聚體水平明顯高于對照組，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01）。見表1。

2.2 影響斑塊穩(wěn)定性因素的多因素Logistic回歸分析

對患者年齡、性別、BMI、高血壓、糖尿病、TG、TC、HDL、LDL、UA、suPAR、D-二聚體等為自變量，以斑塊易損性（1=是，0=否）為應(yīng)變量，進(jìn)行Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，suPAR和D-二聚體與斑塊穩(wěn)定性密切相關(guān)（P < 0.05）。見表2。

2.3 suPAR和D-二聚體預(yù)測斑塊穩(wěn)定性價值

通過ROC曲線得知，單獨(dú)檢測SuPAR與D-二聚體水平與聯(lián)合兩者檢測對斑塊不穩(wěn)定性預(yù)測能力相似。兩者具體的曲線下面積以及臨界值見圖1和表3。

3 討論

suPAR是尿激酶型纖溶酶原激活物受體（uPAR）在多種蛋白酶的相互作用下，失去了糖基磷脂酰肌醇（GPI）錨，從其細(xì)胞表面脫落，進(jìn)而生成suPAR，大多數(shù)存在于血液、尿液、腦脊液以及唾液中[9]。證據(jù)顯示，suPAR參與了動脈粥樣硬化發(fā)展過程，一方面病變血管存在大量巨噬細(xì)胞聚集，并釋放包括彈性蛋白酶、基質(zhì)金屬蛋白酶等蛋白酶，導(dǎo)致uPAR分解形成suPAR[10]。而suPAR則能夠其通過細(xì)胞黏附、趨化和免疫活化等促進(jìn)炎癥細(xì)胞在血管內(nèi)皮聚集，加重內(nèi)皮損害以及斑塊形成[11]。研究發(fā)現(xiàn)，頸動脈斑塊患者血液中suPAR水平越高，患者發(fā)生缺血性腦卒中的風(fēng)險也越高，提示suPAR與患者腦卒中發(fā)生存在一定關(guān)系[12]。本研究同樣發(fā)現(xiàn)，腦梗死患者suPAR水平高于對照組，因此認(rèn)為suPAR與動脈粥樣硬化性腦梗死形成有關(guān)。

動脈粥樣硬化斑塊以及斑塊不穩(wěn)定性是導(dǎo)致動脈粥樣硬化性腦梗死發(fā)生以及發(fā)展的重要原因，不穩(wěn)定斑塊出現(xiàn)破裂引起血栓以及栓子脫落均可能隨血液到達(dá)腦部細(xì)小動脈處，堵塞血管導(dǎo)致缺血性腦卒中[13]。本研究顯示，suPAR與患者不穩(wěn)定斑塊存在密切相關(guān)性，這可能是由于不穩(wěn)定斑塊炎性反應(yīng)更強(qiáng)，炎癥細(xì)胞產(chǎn)生大量的蛋白水解酶，從而導(dǎo)致更多的suPAR釋放入血。有研究通過對不穩(wěn)定型心絞痛和穩(wěn)定型心絞痛患者血液中suPAR對比發(fā)現(xiàn)，前者血液中suPAR水平明顯高于后者，認(rèn)為suPAR與冠狀動脈斑塊不穩(wěn)定性有關(guān)[14]。

D-二聚體是交聯(lián)纖維蛋白的降解產(chǎn)物，既反映體內(nèi)的纖溶活性，又反映凝血活動，血漿 D-二聚體濃度升高是血栓形成和繼發(fā)性纖溶的標(biāo)志物[15]。在腦梗死患者中，由于動脈粥樣硬化斑塊破裂，導(dǎo)致血管內(nèi)中層組織暴露于血液中，引起血小板以及凝血系統(tǒng)被激活而導(dǎo)致血栓形成，進(jìn)一步激活纖溶系統(tǒng)。因此，腦梗死患者既存在凝血功能異常，又存在繼發(fā)性纖溶活性增強(qiáng)[16]。已有研究發(fā)現(xiàn)D-二聚體在ST抬高性心肌梗死患者中明顯增高，認(rèn)為患者動脈斑塊破裂以及心肌損傷導(dǎo)致D-二聚體升高[17]。研究還發(fā)現(xiàn)D-二聚體可以作為患者介入治療術(shù)后預(yù)后的評估指標(biāo)[18]。Barber等[19]則認(rèn)為，D-二聚體可以作為腦梗死患者病情嚴(yán)重程度的獨(dú)立預(yù)測因子。本研究發(fā)現(xiàn)，缺血性腦梗死患者血液中D-二聚體水平明顯增高，并且經(jīng)Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，D-二聚體與動脈斑塊穩(wěn)定性同樣也存在密切關(guān)系。因此認(rèn)為D-二聚體可以作為動脈粥樣硬化性腦梗死病情穩(wěn)定性的評估因子。

目前許多研究報道均支持suPAP能夠成為心血管事件的獨(dú)立危險因素。如Persson等[20]通過對來自馬爾默飲食和癌癥研究中心的569例受試者進(jìn)行長期的隨訪發(fā)現(xiàn)，suPAR可獨(dú)立于其他心血管疾病危險因素，增加老年患者心血管事件的發(fā)生。Lyngbaek等[21]則發(fā)現(xiàn)，suPAP可以獨(dú)立于其他心血管疾病危險因素，增加老年患者冠心病和腦卒中的發(fā)生率，并且此研究還發(fā)現(xiàn)，如果suPAP和CRP聯(lián)合進(jìn)行檢測將大大提高單獨(dú)檢測的準(zhǔn)確性。目前suPAP和D-二聚體聯(lián)合應(yīng)用是否可以提高預(yù)測的準(zhǔn)確性鮮見相關(guān)研究。而本研究通過行ROC回歸分析發(fā)現(xiàn)，兩種因子聯(lián)合檢測的曲線下面積與單獨(dú)檢測D-二聚體曲線下面積相差不大，因此認(rèn)為聯(lián)合檢測不會提升對斑塊不穩(wěn)定性預(yù)測價值。原因可能是不穩(wěn)定斑塊導(dǎo)致suPAR和D-二聚體升高的機(jī)制存在一致性，均與斑塊內(nèi)增強(qiáng)的炎性反應(yīng)有關(guān)。究竟原因是否如此則需進(jìn)一步進(jìn)行研究。

[參考文獻(xiàn)]

[1] ?Jung KW，Shon YM，Yang DW，et al. Coexisting carotid atherosclerosis in patients with intracranial small-or large-vessel disease [J]. J Clin Neruol，2012，8（2）：104-108.

[2] ?Bazan HA，Smith TA，Donovan MJ，et al. Future management ofcarotid stenosis：role of urgent carotid interventions in the acutelysymptomatic carotid patient and best medical therapy for asymptomatic carotid disease [J]. Ochsner J，2014，14（4）：608-615.

[3] ?Chen Y，Liu Y，Luo C，et al. Analysis of multiple factors involved in acute progressive cerebral infarction and extra- and intracranial arterial lesions [J]. Exp Ther Med J，2014，7（6）：1495-1505.

[4] ?Asciutto G，Edsfeldt A，Dias NV，et al. Treatment with beta-blockers is associated with lower levels of Lp-PLA2 and suPAR in carotid plaque [J]. Cardiovasc Pathol，2013， 22（6）：438-443.

[5] ?Kim TW，Song IU，Chung SW. Prognostic Value of Serum D-Dimer in Noncardioembolic Ischemic Stroke [J]. Can J Neurol Sci，2017，44（4）：404-409.

[6] ?Gao S，Wang YJ，Xu AD，et al. Chinese ischemic stroke subclassi-fication [J]. Front Neurol，2011，2：6.

[7] ?Guo YL，Zhang ZP，Zhang GS，et al. Evaluation of mean diffusion and kurtosis MRI mismatch in subacute ischemic stroke：Comparison with NIHSS score [J]. Brain Res，2016， 8（1644）：231-239.

[8] ?Ibrahimi P，Jashari F，Nicoll R，et al. Coronary and carotid atherosclerosis：how useful is the imaging？ [J]. Atherosclerosis，2013，231（2）：323-333.

[9] ?Pawlak K，Mysliwiec M，Pawlak D. The urokinase-type plasminogen activator/its soluble receptor system is independently related to carotid atherosclerosis and associated with CC-chemokines in uraemic patients [J]. Thromb Res，2008，122（3）：328-335.

[10] ?Fuhrman B. The urokinase system in the pathogenesis of atherosclerosis [J]. Atherosclerosis，2012，222（1）：8-14.

[11] ?Onatsu J，Taina M，Mustonen P，et al. Soluble Urokinase-type Plasminogen Activator Receptor Predicts All-cause 5-Year Mortality in Ischemic Stroke and TIA [J]. In Vivo，2017，31（3）：381-386.

[12] ?Persson M，Ostling G，Smith G，et al. Soluble urokinase plasminogen activator rector：a risk factor for carotid plaque，stroke，and coronary artery disease [J]. Stroke，2014，4（1）：18-23.

[13] ?Olson FJ，Thurison T，Ryndel M，et al. Soluble urokinase-type plasminogen activator receptor forms in plasma asmarkers of atherosclerotic plaque vulnerability [J]. Clin Biochem，2010，43（1/2）：124-130.

[14] ?Lyngbak S，Marott JL，Miller DV，et al. Usefulness of soluble urokinase plasminogen activator receptor to predict repeat myocardial infarction and mortality in patients with ST-segment elevation myocardial infarction undergoing primary percutaneous intervention [J]. ?Am J Cardiol，2012，110（12）：1756-1763.

[15] ?Zang RS，Zhang H，Xu Y，et al. Serum C-reactive protein，fibrinogen and D-dimer in patients with progressive cerebral infarction [J]. Transl Neurosci，2016，7（1）：84-88.

[16] ?Guo YJ，Chang MH，Chen PL，et al. Predictive value of plasma（D）-dimer levels for cancer-related stroke：a 3-year retrospective study [J]. J Stroke Cerebrovasc Dis，2014，23（4）：e249-e254.

[17] ?Chen Y，Liu Y，Luo C，et al. Analysis of multiple factors involved in acute progressive cerebral infarction and extra- and intracranial arterial lesions [J]. Exp Ther Med，2014，7（6）：1495-1505.

[18] ?Choi S，Jang WJ，Song YB，et al. D-Dimer Levels Predict Myocardial Injury in ST-Segment Elevation Myocardial Infarction：A Cardiac Magnetic Resonance Imaging Study [J]. PLoS One，2016，11（8）：e0160955.

[19] ?Barber M，Langhorne P，Rumley A，et al. D-dimer predicts early clinical progression in ischemic stroke：confirmation using routine clinical assays [J]. Stroke，2006， 37（4）：1113-1115.

[20] ?Persson M，Engstr？觟m G，Bj？觟rkbacka H，et al. Soluble urokinase plasminogen activator receptor in plasma is associated with inciddence of CVD.Results from the Malm？觟 Diet and Cancer Study [J]. Atherosclerosis，2012，220（2）：502-505.

[21] ?Lyngbaek S，Marott JL，Sehestedt T，et al. Cardiovascular risk prediction in the general population with use of su PAR，CRP，and Framingham Risk Score [J]. Int J Cardiol，2013，167（6）：2904-2911.

（收稿日期：2018-10-18 ?本文編輯：張瑜杰）