李代彪, 陳曉華

(1.南充市中心醫(yī)院 急診科， 四川 南充 637000; 2.南充市中心醫(yī)院 重癥監(jiān)護(hù)室， 四川 南充 637000)

急性腎損傷(AKI)是嚴(yán)重創(chuàng)傷患者最為常見的臨床并發(fā)癥，也是影響患者預(yù)后的重要因素之一。目前，臨床對AKI患者主要處理其原發(fā)疾病、延緩病情進(jìn)展，進(jìn)而改善患者預(yù)后[1-2]。近些年，連續(xù)性腎替代治療(CRRT)的應(yīng)用，對降低AKI、多器官功能障礙綜合征及膿毒癥患者的死亡率起到不可替代的作用[3-4]，但對CRRT治療時(shí)機(jī)、持續(xù)時(shí)間等問題尚未統(tǒng)一，對CRRT的療效評估機(jī)制及標(biāo)準(zhǔn)化治療措施亦未建立[5]。有研究證實(shí)CRRT對AKI治療是安全及有效的[6]，但也有研究顯示CRRT對患者血清炎癥介質(zhì)的清除能力有限[7]。本研究采用CRRT對嚴(yán)重創(chuàng)傷后AKI患者進(jìn)行治療，觀察患者的腎功能、血及尿中AKI標(biāo)記物、凝血功能及血清炎性因子水平，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1月～2017年1月接受治療的嚴(yán)重創(chuàng)傷后AKI患者160例，均符合《實(shí)用腎臟病學(xué)》[8]中AKI相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，且依據(jù)創(chuàng)傷病情嚴(yán)重程度判斷標(biāo)準(zhǔn)[9]均判定為重傷。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)，年齡>18歲者；48 h腎功能內(nèi)急劇下降，尿量<0.5 mL/(kg·h)且持續(xù)時(shí)間>6 h者；簽署知情同意書者。排除標(biāo)準(zhǔn)：原發(fā)性腎臟疾病或泌尿系統(tǒng)感染者，糖尿病腎病者，非嚴(yán)重創(chuàng)傷等其他原因所致急慢性腎衰竭者，有腎移植史者，惡性腫瘤患者，入組前接受腎毒性藥物或透析治療者，合并心、腦及造血系統(tǒng)等嚴(yán)重功能障礙等患者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會同意。160例患者隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組與對照組，各80例。實(shí)驗(yàn)組：男43例、女37例，平均年齡(43.7±4.2)歲；致傷原因，交通事故傷26例、高空墜落傷21例、刀刺傷17例、工程事故傷14例、火藥槍傷2例；單一部位傷29例、多發(fā)傷51例，傷后入ICU平均時(shí)間(8.7±2.4)h；合并癥，感染19例(創(chuàng)口感染17例，肺部感染2例)、心功能障礙8例、呼吸功能障礙綜合征8例、腹腔間隙綜合征3例、腦功能障礙2例。對照組：男40例、女40例，平均年齡(42.1±4.7)歲；致傷原因，交通事故傷21例、高空墜落傷24例、刀刺傷20例、工程事故傷14例、火藥槍傷1例；單一部位傷26例、多發(fā)傷54例，傷后入ICU平均時(shí)間(8.2±2.8)h；合并癥，感染24例(創(chuàng)口感染20例，肺部感染4例)、心功能障礙7例、呼吸功能障礙綜合征10例、腹腔間隙綜合征2例、腦功能障礙2例。2組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

2組患者入院后均給予外科手術(shù)處理，術(shù)后采用器官功能支持、營養(yǎng)維持等綜合治療，實(shí)驗(yàn)組在此基礎(chǔ)上給予CRRT，即連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過(CVVH)，經(jīng)皮穿刺頸內(nèi)靜脈或股靜脈留置單管雙腔血濾導(dǎo)管，以建立體外循環(huán)。使用血濾機(jī)及配套聚砜膜濾器，濾器每12 h更換1次，轉(zhuǎn)換液按照如下比例進(jìn)行配制：1份為5%葡萄糖1 000 mL、0.9% NaCl 3 000 mL、25% MgSO43.2 mL、10% CaCl26.4 mL、10% KCl(用量根據(jù)患者血鉀水平進(jìn)行調(diào)整)，另1份為5% NaHCO3溶液250 mL(用量根據(jù)患者血?dú)夥治鼋Y(jié)果進(jìn)行調(diào)整)，從不同通路以2 500～3 500 mL/h流速持續(xù)泵入2份液體，血流量為200 mL/min，超濾設(shè)置<400 mL/h，首劑皮下注射低分子肝素鈣2 500 U，之后以500 U/h進(jìn)行追加，CRRT治療時(shí)間>24 h。

1.3 觀察指標(biāo)

于治療前后，采集兩組患者空腹靜脈血4～6 mL，2 500 r/min離心10 min，分離血清，備用。采用全自動生化分析儀檢測血肌酐(Scr)、尿素氮(BUN)；采用ACL Futura plus全自動血凝分析儀檢測凝血酶原時(shí)間(PT)、凝血時(shí)間(TT)、活化部分凝血酶時(shí)間(APTT)及纖維蛋白原(FIB)；采用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)檢測血及尿中AKI標(biāo)記物肝型脂肪酸結(jié)合蛋白(sL-FABP、uL-FABP)水平，采用ELISA檢測炎性因子白細(xì)胞介素-6(IL-6)、IL-10、IL-1β和腫瘤壞死因子-α(TNF-α)，所有操作嚴(yán)格按照使用說明進(jìn)行。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 腎功能、血及尿AKI標(biāo)記物水平

與治療前比較，治療后實(shí)驗(yàn)組患者血清Scr、BUN及sL-FABP、uL-FABP水平均明顯降低，對照組患者上述指標(biāo)水平均明顯升高(P<0.05)，且實(shí)驗(yàn)組明顯低于對照組(P<0.05)。見表1。

指標(biāo)實(shí)驗(yàn)組(n=80)治療前治療后對照組(n=80)治療前治療后Scr(μmol/L)194.36±14.58138.58±11.42(1)(2)190.64±14.94221.06±17.35(1)BUN(mmol/L)22.44±3.6417.38±2.96(1)(2)21.57±3.1322.87±3.89(1)sL-FABP(μg/g·Cr)746.47±34.38657.75±30.56(1)(2)739.39±32.77854.92±44.03(1)uL-FABP(μg/g·Cr)1 163.58±68.55 1 010.46±43.28(1)(2) 108.36±62.261 297.47±64.59(1)

(1)與治療前比較，P<0.05；(2)與對照組比較，P<0.05

2.2 凝血功能

與治療前比較，治療后實(shí)驗(yàn)組患者PT、TT及APTT均明顯延長，且明顯長于對照組(P<0.01)，血清FIB水平明顯降低，且明顯低于對照組(P<0.01)；對照組患者上述指標(biāo)均無明顯變化(P>0.05)。見表2。

指標(biāo)實(shí)驗(yàn)組(n=80)治療前治療后對照組(n=80)治療前治療后PT(s)14.37±2.5717.45±2.04(1) (2)14.28±2.3113.96±2.19TT(s)16.56±2.5320.42±2.28(1) (2)16.40±2.2516.12±2.41APTT(s)37.42±3.5542.41±3.20(1)(2)37.74±3.6437.27±3.44FIB(g/L)1.55±0.631.05±0.44(1)(2)1.51±0.481.43±0.51

(1)與治療前比較，P<0.01；(2)與對照組比較，P<0.01

2.3 血清炎性因子水平

與治療前比較，治療后實(shí)驗(yàn)組患者血清IL-10水平明顯升高，且明顯高于對照組(P<0.05)；TNF-α水平明顯降低，且明顯低于對照組(P<0.05)；實(shí)驗(yàn)組患者血清IL-6、IL-1β及對照組上述指標(biāo)水平均無明顯變化(P>0.05)。見表3。

3 討論

由于嚴(yán)重創(chuàng)傷后AKI患者易并發(fā)感染、休克等，需要外科進(jìn)行通暢引流、抗休克等治療，以預(yù)防器官功能障礙的發(fā)生。一旦發(fā)生感染性休克、膿毒癥或多器官功能障礙綜合征，則死亡率急劇升高[10-11]。CRRT應(yīng)用于感染性膿毒癥、多器官功能障礙綜合征等疾病已有一段時(shí)間，其主要通過清除患者體內(nèi)代謝產(chǎn)生的毒素、廢物、炎癥介質(zhì)及多余的水分、糾正水電解質(zhì)紊亂，調(diào)節(jié)機(jī)體免疫狀態(tài)、穩(wěn)定血流動力學(xué)等達(dá)到促進(jìn)腎功能恢復(fù)及清除各種炎癥介質(zhì)和細(xì)胞因子的治療目的[12-13]。

指標(biāo)實(shí)驗(yàn)組(n=80)治療前治療后對照組(n=80)治療前治療后IL-6324.57±33.28317.59±28.48319.97±26.54325.46±31.29IL-1048.57±4.37 49.89±3.26(1)(2)49.04±4.1848.48±5.17IL-1β2.57±1.042.35±1.282.62±1.132.63±1.03TNF-α274.58±22.49 261.49±27.56(1)(2)270.46±23.53272.55±28.36

(1)與治療前比較，P<0.05；(2)與對照組比較，P<0.05

促炎及抗炎介質(zhì)的動態(tài)平衡在機(jī)體免疫反應(yīng)中起著舉足輕重的作用，促炎介質(zhì)水平高低與AKI患者疾病嚴(yán)重程度、并發(fā)癥的發(fā)生及預(yù)后等密切相關(guān)。一旦機(jī)體發(fā)生組織損傷或引發(fā)感染，則刺激促炎因子大量釋放[14-15]。CRRT主要是采用連續(xù)的體外血液凈化治療手段替代患者受損的腎功能，CRRT開始時(shí)機(jī)及持續(xù)時(shí)間等對患者腎功能的恢復(fù)、感染與膿毒癥的控制及預(yù)后等都有一定影響，CRRT非計(jì)劃性下機(jī)受患者體質(zhì)、低血壓等多種因素的影響，但截至目前，關(guān)于CRRT治療時(shí)機(jī)、持續(xù)時(shí)間等問題并未統(tǒng)一，本研究CRRT治療時(shí)間至少>24 h，以避免治療時(shí)間不夠無法替代受損的腎臟。研究顯示，CRRT主要通過吸附方式清除機(jī)體代謝產(chǎn)生的炎性介質(zhì)，在AKI患者腎功能的恢復(fù)方面具有明顯優(yōu)勢[16-17]。本研究結(jié)果顯示，與治療前比較，治療后對照組患者Scr、BUN水平均明顯升高，實(shí)驗(yàn)組患者Scr、BUN水平均明顯降低，且明顯低于對照組，提示CRRT對嚴(yán)重創(chuàng)傷后AKI患者腎功能的恢復(fù)有明顯作用。IL-6、IL-1β及TNF-α均是促炎因子，而IL-10是抗炎因子，本研究中與治療前比較，治療后實(shí)驗(yàn)組患者血清IL-10水平明顯升高，且明顯高于對照組，TNF-α水平明顯降低，且明顯低于對照組，實(shí)驗(yàn)組患者血清IL-6、IL-1β及對照組上述指標(biāo)水平均無明顯變化。提示CRRT可以清除部分促炎因子如TNF-α，維持促炎及抗炎介質(zhì)的動態(tài)平衡，而對某些促炎因子如IL-6、IL-1β的清除能力有限，因此，單純采用血清炎性因子水平衡量嚴(yán)重創(chuàng)傷后AKI患者腎功能的改善情況并不科學(xué)。

Scr曾經(jīng)是診斷AKI及評估CRRT治療效果的主要依據(jù)，然而由于Scr受機(jī)體年齡、藥物、肝功能等多種因素影響，因此，Scr并不是診斷AKI及評估CRRT治療效果的最佳指標(biāo)[18]。L-FABP主要參與游離脂肪酸的代謝，組織創(chuàng)傷或感染等應(yīng)激狀態(tài)下，近曲小管上皮細(xì)胞內(nèi)L-FABP大量表達(dá)，腎臟損傷后3 h內(nèi)，即可在患者尿液中檢測到，相比于Scr，L-FABP可準(zhǔn)確、迅速、敏感地反映患者腎功能變化，成為CRRT療效判定的可靠指標(biāo)[19-20]。本研究結(jié)果顯示，與治療前比較，治療后對照組sL-FABP、uL-FABP水平均明顯升高，實(shí)驗(yàn)組sL-FABP、uL-FABP水平均明顯降低，且明顯低于對照組，提示CRRT可明顯降低嚴(yán)重創(chuàng)傷后AKI患者血及尿中AKI標(biāo)記物水平，或許與CRRT可清除部分促炎因子，改善患者腎功能有關(guān)。此外，本研究還考察了CRRT對嚴(yán)重創(chuàng)傷后AKI患者凝血功能的影響，結(jié)果顯示，與治療前比較，治療后實(shí)驗(yàn)組患者PT、TT及APTT均明顯延長，且明顯長于對照組，血清FIB水平明顯降低，且明顯低于對照組，對照組患者上述指標(biāo)均無明顯變化；提示CRRT可影響嚴(yán)重創(chuàng)傷后AKI患者凝血功能，但考慮到CRRT過程中使用低分子肝素鈣進(jìn)行抗凝，也會影響患者凝血功能，因此，對于AKI患者凝血功能改善的具體機(jī)制仍需進(jìn)行更深一步的研究以證實(shí)，本組患者雖無臨床出血病例發(fā)生，但該種抗凝方法還是有出血的可能，應(yīng)提高警惕，及時(shí)監(jiān)測患者凝血功能以預(yù)防出血。

綜上，CRRT可部分清除嚴(yán)重創(chuàng)傷后AKI患者機(jī)體促炎因子，改善患者腎功能，有效降低患者血及尿中AKI標(biāo)記物水平，但單純采用血清炎性因子水平衡量患者腎功能的改善情況并不科學(xué)；此外，CRRT過程中應(yīng)及時(shí)監(jiān)測患者凝血功能以預(yù)防出血。