楊遠(yuǎn)芳， 賈瑩， 劉娟， 丁琪

(貴州醫(yī)科大學(xué) 口腔醫(yī)學(xué)院， 貴州 貴陽 550004)

兒童因慢性鼻炎、扁桃體、腺樣體肥大等原因?qū)е職獾雷枞?，會反射性地采取保護(hù)性張口呼吸，長時間的這種呼吸方式將改變口周肌肉力量，導(dǎo)致兒童牙齒移動、破壞頜骨生長動力平衡，進(jìn)而引發(fā)一系列錯牙合改變、破壞頜面部軟硬組織協(xié)調(diào)，甚至引起呼吸功能減退及降低睡眠質(zhì)量等不良結(jié)果[1-2]。隨著城市環(huán)境污染等因素的影響增強(qiáng)，兒童發(fā)生鼻氣道阻塞、口呼吸的比例明顯升高，相關(guān)影響也日益受到口腔科、睡眠科、耳鼻咽喉科、兒童科等多學(xué)科醫(yī)生的共同關(guān)注[3-4]。本研究針對非阻塞性單純口呼吸習(xí)慣(不伴隨鼻氣道阻塞，或者非手術(shù)級別鼻呼吸道阻塞)的錯牙合畸形兒童患者采取綜合治療策略，取得較好的臨床療效，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2015-2017年就診于口腔正畸科兒童初診患者36例，其中男20例、女16例，3～10歲、平均(7.11±2.13)歲，乳牙列或替牙列早期，經(jīng)耳鼻咽喉科醫(yī)生檢查氣道無阻塞、或氣道阻塞手術(shù)暢通后仍保留口呼吸方式。根據(jù)年齡分為幼兒組(3～6歲)和兒童組(6～12歲)，幼兒組7例，平均4.5歲，男4例、女3例，牙列發(fā)育期為乳牙列期，終末平面或錯牙合類型為齊平或遠(yuǎn)中；兒童組29例，平均8.3歲，男16例、女13例，牙列發(fā)育期為替牙列期，終末平面或錯牙合類型為安氏II類1分類。治療前后由家長填寫調(diào)查問卷表，患兒拍攝X線頭顱側(cè)位片，用于診斷和療效分析。

1.2 治療方法

1.2.1機(jī)械屏阻 制取患者牙牙合模型，定制前庭盾矯治器[3]，患兒夜晚戴用前庭盾入睡，無法配合的患兒夜間貼膠布閉唇睡眠，治療時間6個月。分別選取治療前和治療6月時兩個時間點(diǎn)觀察。

1.2.2頜面肌功能訓(xùn)練 (1)唇肌功能訓(xùn)練：向口腔內(nèi)卷入紅唇部分，保持3～5 min，3次/d；(2)唇頰肌功能訓(xùn)練：做鼓腮動作，保持頰肌緊張，5 min/次，3 min/d；(3)舌肌上抬訓(xùn)練：舌肌上抬，將口香糖向上頂至與上顎接觸，通過舌肌力量碾壓口香糖成薄餅狀，展開面積盡量大而不破；之后又在口腔內(nèi)用舌將口香糖揉擠成團(tuán)、再次碾壓，反復(fù)10 min，每天4次以上，療程6個月。分別選取治療前和治療6月時兩個時間點(diǎn)觀察。

1.2.3牙列治療 下唇擋(幼兒組)或2×4片段弓(兒童組)矯治，改正下磨牙近中傾斜度(磨牙牙長軸與牙合平面近中傾斜角>15°)和下切牙唇傾度(下切牙長軸與下頜平面交角>100°)，療程4～6月。分別選取治療前和治療6月時兩個時間點(diǎn)觀察。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)采用兒童睡眠質(zhì)量(children’s sleep habits questionnaire，CSHQ)問卷調(diào)查表[4]和呼吸習(xí)慣戒除情況調(diào)查表[5]評價患者睡眠質(zhì)量改善情況；(2)模型測量指標(biāo)：上頜牙弓寬度(UAW)為上頜第一前磨牙合面中心點(diǎn)連線與腭中線投影垂直距離(mm)，覆牙合(OB)為上中切牙切緣在下中切牙唇面的垂足與該下中切牙切緣之間的垂直距離(mm)，覆蓋(OJ)為上中切牙切緣到下中切牙唇面垂直距離(mm)；(3)X線頭影測量指標(biāo)包括測量平面和測量指標(biāo)，測量平面有眶耳平面(眶下緣最低點(diǎn)與外耳道上緣連線所在平面)和下頜平面(下頜骨下緣點(diǎn)與頦下點(diǎn)連線所在平面)，測量指標(biāo)有L1-MP(下中切牙長軸與下頜平面之后上交角)、OB平面角(咬合平面角，中切牙和第一恒磨牙覆合中點(diǎn)連線與眶耳平面之前下交角)、Y-AXIS角(蝶鞍點(diǎn)與頦頂點(diǎn)連線與眶耳平面之前下交角)及MP-FH(下頜平面與眶耳平面之前下交角)[6]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 口呼吸睡眠習(xí)慣戒除情況

36名患兒通過夜間戴用前庭盾，口呼吸睡眠方式均得到一定程度控制，25名患兒完全戒除了口呼吸睡眠習(xí)慣，戒除成功率約70%；患兒口呼吸睡眠方式改變用時存在差異，幼兒組戒除快且成果鞏固、不易反復(fù)，兒童組戒除相對更困難、時間長、且容易反復(fù)。見表1。

表1 兩組患兒口呼吸習(xí)慣戒除情況Tab.1 Abstinence of oral respiratory habits of patients in the two groups

2.2 睡眠質(zhì)量

CSHQ量表提示戴用前庭盾后，患兒睡眠質(zhì)量有不同程度、漸進(jìn)性改善，鼾音減少或消除，鼻呼吸方式基本恢復(fù)、耐受口呼吸屏障，能沉睡且安靜；幼兒組平均每晚睡眠時間(10.46±0.38)h，兒童組(8.21±0.61)h；機(jī)械隔阻后，幼兒組深度睡眠周期無明顯變化，兒童組稍延長；與治療前相比，兩組鼾音睡眠時間平均縮短(1.68±1.46)h，打鼾例數(shù)由87.35%減少至37.26%，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.002、P=0.018)。

2.3 肌功能訓(xùn)練對牙頜面組織形態(tài)和位置的影響

兒童組采用閉唇、伸舌、卷舌以及口香糖碾壓訓(xùn)練后，UAW平均增加(1.35±0.23)mm、L1-MP平均減小(2.37±0.860)°，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.034、P=0.009)，患兒唇肌緊張度減低，唇自主閉合增強(qiáng)。見表2。

2.4 牙列變化情況

治療前口呼吸習(xí)慣患兒下切牙唇傾發(fā)生率高(80.56%)，咬合平面順時針旋轉(zhuǎn)發(fā)生率高(52.78%)；經(jīng)過牙列治療，L1-MP、OJ均減小，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；而Y-axis、OB、MP-SN、OP-FH角度均呈減小趨勢，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

3 討論

口呼吸最初是身體對氣道阻塞采取的一種保護(hù)性反應(yīng)/發(fā)射，但是有部分患者在阻塞解除后仍然會保留口呼吸習(xí)慣，或者口、鼻呼吸方式共存。

表2 牙列治療前后牙及牙弓位置變化Tab.2 Changes of positions of teeth and dental arch before and after dentition treatment

隨時間推移，口呼吸會導(dǎo)致一系列牙頜面發(fā)育異常[7-8]；反之，隨著牙頜面錯牙合畸形的發(fā)展，又會加重口呼吸方式的固定[9-10]。因此，業(yè)內(nèi)已將口呼吸-錯牙合畸形列為一類復(fù)雜的多學(xué)科聯(lián)合治療的疾病，廣泛探索綜合治療方案，并取得一些成果[8]。本研究在兩年時間內(nèi)對36名非阻塞性口呼吸患者開展口腔綜合治療，既有對現(xiàn)有治療方法的重復(fù)驗證，又增加了改良和創(chuàng)新，合理疊加，取得較好臨床控制效果。本研究發(fā)現(xiàn)，患者日間清醒狀態(tài)時都能夠進(jìn)行自主鼻呼吸，但是夜間入睡或者放松狀態(tài)，仍保留口呼吸方式。因此教育疏導(dǎo)、提醒之類的傳統(tǒng)方法，尤其對低齡口呼吸患兒糾正不良習(xí)慣效果不佳，所以提倡早期即采取對患者依賴性小的強(qiáng)制措施來快速破除此不良習(xí)慣。本研究結(jié)果證實了這一措施的有效性：幼兒組患者對前庭盾的依從性優(yōu)于少年組，口呼吸習(xí)慣戒除快，戒除效果穩(wěn)定。少年組對前庭盾耐受性相對差的原因可能與長時間口呼吸已經(jīng)引起口頜系統(tǒng)和鼻呼吸器官解剖形態(tài)改變、功能減退有關(guān)，增加了重建鼻呼吸方式的難度。另外少年組患者日間學(xué)習(xí)強(qiáng)度等精神活動大于幼兒組，影響深睡眠質(zhì)量可能也是影響配合機(jī)械屏阻措施的因素之一?？傮w，延長戴用前庭盾時期，仍然能夠有效地破除口呼吸習(xí)慣，然而戒除后穩(wěn)定性并不理想，僅達(dá)55%左右。提示單純機(jī)械屏障適用于低齡幼兒破除口呼吸習(xí)慣，而混合牙列期及以后患者還需要結(jié)合其它治療方法，同時也強(qiáng)調(diào)早期恢復(fù)或重建鼻呼吸方式的重要性。

口呼吸患者由于呼吸方式和氣流通道的改變，破壞了生理狀態(tài)的頜面肌平衡。理論上說通過合理的肌功能訓(xùn)練，有利于重塑肌平衡。然而臨床實踐反映效果并不理想，個體差異較大。本研究結(jié)果提示幼兒組基本無法實現(xiàn)主動肌功能訓(xùn)練，少年組也僅僅是個別患者堅持性較好，但是短期內(nèi)訓(xùn)練結(jié)果也尚未顯現(xiàn)差異。因此肌功能訓(xùn)練效果高度依賴患者的主動配合且訓(xùn)練方式亟需改進(jìn)。本研究采用的前庭盾+固定式下唇擋等裝置顯示了較好的臨床表現(xiàn)。

目前，口呼吸會影響牙頜面部的正常發(fā)育已經(jīng)得到業(yè)界公認(rèn)[11-13]。本研究同樣發(fā)現(xiàn)，幼兒組未見明確的牙列治療適應(yīng)癥。然而隨年齡增大，口呼吸患者牙列擁擠、排列異常的情況明顯增多。少年組X線頭側(cè)結(jié)果提示OB平面角增大，順旋，L1-MP角度增大趨勢，說明口呼吸習(xí)慣造成舌體肥大、下沉等位置/肌失衡變化，進(jìn)一步引起牙齒位置、尤其是下前牙唇向傾斜的位置變化。

同時課題組提出了單純強(qiáng)調(diào)口呼吸習(xí)慣的病因作用，而忽略唇傾的下切牙可能成為下頜骨前上方向旋轉(zhuǎn)生長過程中的咬合干擾，反過來會妨礙口呼吸導(dǎo)致的面頜骨異常生長曲線的回歸。根據(jù)moss功能基質(zhì)理論[14]，形態(tài)與功能相互影響，移位的牙列將引起頜骨和口周肌功能、形態(tài)和位置的相應(yīng)改變。李小兵[15]提出的兒童早期咬合管理理論也支持本研究的觀察結(jié)果。因此，本次研究在傳統(tǒng)單純口呼吸習(xí)慣戒除治療的基礎(chǔ)上增加牙列階段性治療，回收/直立下切牙，去除咬合干擾。結(jié)果提示咬合平面和下頜平面均表現(xiàn)逆時針旋轉(zhuǎn)的前向生長趨勢，但可能受觀察時間限制，治療前后尚未表現(xiàn)出統(tǒng)計學(xué)差異變化。

綜上，非阻塞性口呼吸習(xí)慣是呼吸方式改變與牙頜面組織形態(tài)、位置變化的綜合表現(xiàn)，一定程度上互為因果機(jī)制?？诤粑颊叩脑缙诓涣剂?xí)慣戒斷+牙列病因機(jī)制的分析處置是有效的臨床控制策略。