趙靜， 徐燕**， 蔣青

(1.中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第904醫(yī)院(無錫市太湖醫(yī)院)， 江蘇 無錫 214000； 2.南京大學醫(yī)學院附屬鼓樓醫(yī)院， 江蘇 南京 210000)

慢性腎臟病是一組在各種病因緩慢作用下，造成腎功能嚴重受損而出現(xiàn)的以代謝產(chǎn)物、毒物、藥物蓄積，酸堿平衡失調(diào)、水電解質(zhì)紊亂及腎臟內(nèi)分泌功能障礙為主要表現(xiàn)的臨床綜合征[1]。統(tǒng)計資料顯示，我國人群的慢性腎臟病發(fā)生率約為11%，并且有逐年升高的趨勢[2]。慢性腎病的病情進展有漸進性特征，預后較差，患者最終都會進入終末期階段，即尿毒癥期。維持性血液透析是臨床治療慢性腎功能衰竭尿毒癥患者的主要手段，目前應用較多的維持性血液透析方式有普通血液透析、高通量血液透析、血液透析濾過、血液灌流、腎臟連續(xù)替代治療及血漿置換等，這些血液凈化方式均能夠有效清除多種毒素分子，調(diào)節(jié)機體內(nèi)環(huán)境的平衡，從而延長患者的生存時間[3-5]。為了解不同血液透析方式對慢性腎功能衰竭尿毒癥患者的治療效果，本研究選取普通血液透析、普通血液透析聯(lián)合血液透析濾過及普通血液透析聯(lián)合血液灌流對尿毒癥患者進行治療，觀察3組患者透析6個月時的治療效果，比較透析治療期間的缺血性心臟病變、高血壓、感染、皮膚瘙癢、尿毒癥腦病等并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率，透析6個月時血肌酐(SCr)、血尿素氮(BUN)、甲狀旁腺激素(PTH)、血鈣(Ca)、血磷(P)、β2-微球蛋白(β2-MG)、血紅蛋白(Hb)、血清白蛋白(ALB)水平及尿素清除指數(shù)(KT/V)變化，為臨床治療慢性腎功能衰竭尿毒癥提供參考，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年3月～2018年3月收治的114例長期進行維持性血液凈化治療的慢性腎功能衰竭尿毒癥患者作為研究對象?；颊呔蠀⒖嘉墨I[6]關于慢性腎功能衰竭診斷與分期標準，臨床分期為4～5期，且伴有不同程度尿毒癥臨床癥狀；進行規(guī)律性血透治療時間不低于12個月，年齡≥18歲，臨床資料完善；排除伴有嚴重肝、腦、心、肺等重要臟器疾病者，伴有感染者，排除合并可影響機體代謝相關疾病者(如甲亢、惡性腫瘤等)，透析依從性差者；排除同時進行腹膜透析者，腎移植術后腎功能衰竭者。根據(jù)血液凈化方式的不同分為3組：普通組34例，男19例、女15例，年齡45～74歲、平均(55.67±9.85)歲，其中糖尿病腎病12例、腎小球腎炎10例、高血壓腎損害8例、腎小管間質(zhì)病變3例、其他腎病1例；濾過組40例，男22例、女18例，年齡42～76歲、平均(56.08±10.71)歲，其中糖尿病腎病15例、腎小球腎炎9例、高血壓腎損害10例、腎小管間質(zhì)病變4例、其他腎病2例；灌流組40例，男20例、女20例，年齡47～74歲、平均(56.86±9.20)歲，其中糖尿病腎病10例、腎小球腎炎10例、高血壓腎損害12例、腎小管間質(zhì)病變5例、其他腎病3例。3組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。所有患者均自愿參與本研究并簽署知情同意書，本研究獲得通過醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 方法

普通組患者實施普通血液透析，選用Dialog+透析器(德國貝朗公司生產(chǎn))，超濾系數(shù)14 mL/(h·mmHg)，表面積1.4 m2；透析液使用碳酸氫鹽，透析液流量500 mL/min，血流量200～260 mL/min，3次/周，4 h/次。濾過組患者實施普通血液透析聯(lián)合血液透析濾過治療，普通血液透析方法與普通組相同，3次/周，4 h/次；血液透析濾過選用Fresenius 4008S透析器(德國費森尤斯公司生產(chǎn))，超濾系數(shù)59 mL/(h·mmHg)，表面積1.8 m2；透析液使用碳酸氫鹽，透析液流量500 mL/min，血流量200～260 mL/min，1次/周，4 h/次。灌流組患者實施普通血液透析聯(lián)合血液灌流治療，普通血液透析方法與普通組相同，3次/周，4 h/次；血透結(jié)束后繼續(xù)行血液灌流治療2 h，選用HA130樹脂灌流器，血液流速250 mL/min。透析治療期間，3組患者均采取降壓、補鈣、補鐵、促紅細胞生成等常規(guī)對癥治療措施。3組患者透析治療期間采用相同的抗凝治療方式，即采用普通肝素抗凝[首劑量40～60 U/kg，追加劑量10～20 U/(kg·h)，血液透析結(jié)束前30 min停止追加]，治療2周，3次/周；之后進入洗脫期，改用低分子肝素鈣抗凝(透析前按照60～80 U/kg的劑量一次性靜脈注射)，治療2周，之后使用枸櫞酸局部抗凝(4%枸櫞酸鈉以2.0%～2.5%的血流速度由動脈端泵入體外循環(huán)，根據(jù)透析后Ca離子濃度調(diào)整枸櫞酸輸注速度，若透析后Ca離子濃度<0.3 mmol/L、枸櫞酸輸注速度按照20 mL/h下調(diào)，若透析后Ca離子濃度>0.4 mmol/L、枸櫞酸輸注速度按照20 mL/h上調(diào)，使透析后Ca離子濃度始終維持在0.3～0.4 mmol/L)，治療2周，每周3次。

1.3 觀察指標

(1)于透析治療前及治療6個月時，采集患者外周靜脈血測定SCr、BUN、PTH、Ca、P、β2-MG、Hb及ALB水平；SCr、Ca、P、BUN、ALB及Hb采用全自動生化分析儀檢測，PTH及β2-MG采用電化學發(fā)光免疫分析法檢測，根據(jù)公式計算KT/V。(2)比較3組患者治療6個月時的治療效果，療效評價：患者臨床癥狀、體征完全消失，腎功能相關指標改善60%以上為顯效；患者臨床癥狀顯著緩解，腎功能相關指標改善30%～60%為有效；患者的臨床癥狀、體征無改善，腎功能相關指標改善不足30%或有惡化甚至死亡為無效。(3)比較3組患者透析治療期間的缺血性心臟病變、高血壓、感染、皮膚瘙癢、尿毒癥腦病等并發(fā)癥及死亡的發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 血BUN、SCr、β2-MG及KT/V

治療前，3組患者BUN、SCr、β2-MG及KT/V比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療后，3組患者BUN、SCr及β2-MG水平均顯著低于治療前，KT/V水平均顯著高于治療前，濾過組、灌流組BUN、SCr及β2-MG水平均顯著低于普通組，KT/V水平顯著高于普通組(P<0.05)；灌流組β2-MG水平顯著低于濾過組，KT/V值顯著高于濾過組(P<0.05)；灌流組與濾過組BUN、SCr水平比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

組別普通組(n=34)治療前治療后濾過組(n=40)治療前治療后灌流組治療前治療后BUN(mmol/L)27.41±5.2523.71±2.48(1)26.95±4.52 20.76±2.17(1)(2) 27.05±4.9 19.95±2.05(1)(2)SCr(μmol/L)977.23±51.54821.25±55.49(1)979.10±35.47 717.23±53.58(1)(2) 980.34±43.68721.42±64.54 (1)(2)β2-MG(mg/L)29.56±8.3126.71±9.39(1)30.09±7.78 18.63±4.62(1)(2) 29.14±8.24 12.53±5.24(1)(2)(3)KT/V 0.62±0.071.17±0.32(1)0.59±0.05 1.36±0.15(1)(2) 0.60±0.07 1.46±0.21(1)(2)(3)

(1)與同組治療前比較，P<0.05；(2)與普通組治療后比較，P<0.05；(3)與濾過組治療后比較，P<0.05

2.2 血Ca、P、PTH、ALB及Hb

治療前，3組患者Ca、P、PTH、ALB及Hb比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療后， 3組患者Ca、ALB及Hb水平均顯著高于治療前，P及PTH水平均顯著低于治療前(P<0.05)；濾過組、灌流組Ca、ALB、Hb水平均顯著高于普通組，P及PTH水平均顯著低于普通組(P<0.05)；灌流組P及PTH水平顯著低于濾過組(P<0.05)，濾過組與灌流組治療后的Ca、ALB、Hb水平比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

組別普通組(n=34)治療前治療后濾過組(n=40)治療前治療后灌流組(n=40)治療前治療后Ca(mmol/L)1.99±0.312.11±0.43(1)2.01±0.232.49±0.35(1)(2) 2.03±0.252.50±0.41(1)(2)P(mmol/L)1.90±0.151.85±0.12(1)1.89±0.211.72±0.24(1)(2) 1.87±0.19 1.58±0.21(1)(2)(3)PTH(ng/L)552.41±23.36 432.24±25.85(1) 551.98±24.17 310.73±20.74(1) (2)553.03±25.04252.31±10.65(1)(2)(3)ALB(g/L) 38.84±7.15 40.56±6.36(1) 39.01±6.44 44.55±5.26(1)(2)38.94±7.0545.21±6.33(1)(2)Hb(g/L) 6.95±2.588.13±1.75(1)7.01±2.339.79±2.14(1)(2) 7.05±2.449.80±2.34(1)(2)

(1)與同組治療前比較，P<0.05；(2)與普通組治療后比較，P<0.05；(3)與濾過組治療后比較，P<0.05

2.3 臨床療效

3組的治療總有效率比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。灌流組的治療總有效率顯著高于濾過組與普通組(P<0.05)。見表3。

表3 各組患者的臨床療效比較(n，%)Tab.3 Comparison of clinical efficacy between three groups

(1)與灌流組比較，P<0.05

2.4 并發(fā)癥

3組的尿毒癥腦病、死亡發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，灌流組、濾過組缺血性心臟病變、皮膚瘙癢發(fā)生率均顯著低于普通組，灌流組的皮膚瘙癢、感染發(fā)生率均顯著低于濾過組(P<0.05)。見表4。

3 討論

臨床常用的血液凈化方式較多，如血漿置換、血液灌流、腎臟替代治療、高通量透析、普通血液透析、血液透析濾過等，不同血液凈化方式采用的凈化原理不同，故其對血液中各種物質(zhì)的清除效果也會有較大的差異[5]。普通血液透析是將患者體內(nèi)血液引至透析機的體外循環(huán)裝置中，通過裝置中的半透膜和透析液對血液中的溶質(zhì)進行交換，循環(huán)裝置主要通過彌散作用清除血液中的小分子毒素(如SCr、尿酸、BUN等)，利用對流作用清除水分子以糾正體液失衡[7-9]。普通血液透析半透膜的理化性質(zhì)決定了其對中大分子物質(zhì)的清除效果十分有限，長期使用該血液凈化方式，較易發(fā)生多種遠期并發(fā)癥[9]。

表4 各組患者治療期間的并發(fā)癥發(fā)生情況比較(n,%)Tab.4 Comparisons of complications between two groups during treatment

(1)與普通組比較，P<0.05；(2)與濾過組比較，P<0.05

血液透析濾過治療是利用人工手段在體外模仿人體腎小球的生理濾過功能，通過對流與彌散兩種方式來清除血液中的溶質(zhì)分子，彌散作用能夠清除小分子毒素，而對流作用能夠清除中、大分子毒素，并且血液透析濾過裝置還能通過吸附作用清除一些低分子量的蛋白類物質(zhì)。相比普通血液透析，血液透析濾過治療對于中、大分子毒素的清除效果更為顯著[8]。據(jù)國內(nèi)的一項前瞻性對照研究顯示，置換液交換量在8～12 L/次的范圍內(nèi)，血液中大分子毒素水平變化不明顯，而在交換量>21 L/次時，大分子毒素的清除率則明顯提高[10]。血液灌流是利用灌流器中吸附劑的非特異性吸附作用來達到吸附血液中大分子物質(zhì)、凈化血液的目的，主要用于重度感染、急性藥物/毒物中毒等急性危重病癥的臨床搶救[11]。對維持性血透患者實施血液灌流能夠有效改善患者的血脂代謝紊亂，減輕炎癥反應及瘙癢、周圍神經(jīng)病變等癥狀，同時還能降低心血管并發(fā)癥發(fā)生風險[11]。國內(nèi)有文獻報道，在同等血流量的情況下，普通血液透析與血液透析濾過單次透析對小分子毒素的清除效率比較無顯著差異[12]。但本次研究結(jié)果顯示，濾過組治療后的BUN、SCr水平均顯著低于普通組，KT/V水平顯著高于普通組(P<0.05)；這一結(jié)果與前述文獻報道結(jié)論不符，這可能與本次研究觀察的是持續(xù)透析治療半年后的小分子毒素變化情況有關。這一結(jié)果說明，相比一周3次的普通血液透析，在此基礎上一周增加一次血液透析濾過治療對BUN、SCr的清除更為徹底，尿素清除率更高，透析更為充分。

β2-MG為大分子毒素，PTH為中分子毒素。腎功能衰竭患者的腎小球濾過率明顯降低，腎臟排P減少，血P明顯升高，而血P的升高會加重殘存腎組織的損傷，使腎功能進一步降低。血液中鈣磷乘積為常數(shù)，所以血P水平上升，血Ca水平會相應地下降，而血Ca下降又會激活甲狀旁腺分泌功能，從而使PTH分泌增多[13-14]。本次研究結(jié)果顯示，3組治療后的β2-MG、PTH、P水平均明顯降低，Ca水平明顯升高，并且濾過組、灌流組治療后的β2-MG、PTH水平均顯著低于普通組，說明血液凈化能夠有效清除血P和β2-MG、PTH，并且血液透析濾過及血液灌流對中大分子毒素的清除效果明顯優(yōu)于普通血液透析。本研究還發(fā)現(xiàn)，與濾過組相比，灌流組治療后的β2-MG、P、PTH水平明顯更低，說明相比血液濾過治療，血液灌流對中大分子毒素的清除效果更好。

這是因為血液灌流吸附劑為人工合成的樹脂，樹脂具有多孔、面積廣、吸附率高等優(yōu)點，可選擇性清除體內(nèi)的中大分子毒素，所以普通血透聯(lián)合血液灌流對中大分子毒素的清除效果更好。ALB、Hb水平是反映尿毒癥患者營養(yǎng)狀況的重要指標。本次研究結(jié)果顯示，濾過組、灌流組治療后的ALB、Hb水平均顯著高于普通組(P<0.05)。與多篇文獻報道[15-17]相符。尿毒癥患者多種并發(fā)癥的發(fā)生都與透析不充分引起的內(nèi)環(huán)境紊亂有關，其中心血管系統(tǒng)疾病是最為常見的并發(fā)癥之一，50%以上的尿毒癥患者都有左室肥厚表現(xiàn)。本次研究結(jié)果顯示灌流組、濾過組的缺血性心臟病變、皮膚瘙癢發(fā)生率均顯著低于普通組，并且灌流組的皮膚瘙癢發(fā)生率均顯著低于濾過組。血液透析濾過和血液灌流均能有效清除血液中的PTH，從而減少5-羥色胺及組胺分泌，減輕皮膚瘙癢[18-19]。另一方面，血液濾過和血液灌流能夠減輕體內(nèi)水鈉潴留，降低血壓，減輕心臟后負荷，逆轉(zhuǎn)左心室肥厚，從而減輕心功能損傷，減少缺血性心臟病變的發(fā)生[20]。相比血液濾過，血液灌流對PTH的清除作用更強，所以血液灌流組的皮膚瘙癢發(fā)生率比濾過組更低。

綜上所述，在普通血液透析基礎上聯(lián)合血液濾過或血液灌流治療均能有效提高透析清除血液中的尿毒素分子能力，改善機體營養(yǎng)狀況，減少相關并發(fā)癥的發(fā)生。相比血液濾過，血液灌流對中大分子毒素的清除作用更好，治療效果更顯著，并發(fā)癥更少，其在尿毒癥患者的臨床治療中有重要的應用價值。