張博文 孫勇虎 周桂芝 張福仁

臨床資料患者，女，36歲。因全身皮膚泛發(fā)紅色丘疹18天、水皰11天伴瘙癢，于2018年11月26日來我院就診。18天前患者分娩后上肢即出現(xiàn)紅色丘疹，自覺瘙癢，11天前開始出現(xiàn)紅斑基礎上的水皰?；颊?009年及18天前分別順產(chǎn)1男、1女，均體健，首次妊娠時未出現(xiàn)類似癥狀。體檢：一般情況可。系統(tǒng)查體未見明顯異常。皮膚科查體：皮損泛發(fā)全身，基本損害為紅斑、丘疹，上肢可見紅斑基礎上綠豆至黃豆大緊張性水皰，皰液清，不易破潰，Nikolsky征陰性，部分水皰破潰，上覆干涸結痂。皮疹占體表面積約15%(圖1)?？谇火つの匆姰惓＃钢杭准懊l(fā)無異常。實驗室檢查：血嗜酸粒細胞增高：1.07×109/L(正常值0.05～0.5×109/L)，血清抗BP180抗體：134.84 U/mL(正常值0～20 U/mL)，抗BP230抗體：0 U/mL，生化常規(guī)未見異常。組織病理示：表皮內(nèi)水皰，皰內(nèi)嗜酸粒細胞移入，真皮乳頭水腫，淺、深層較多嗜酸粒細胞、淋巴細胞浸潤(圖2a)。直接免疫熒光(DIF)：表皮基底膜IgG、IgA、C3陽性線性沉積，IgM陰性(圖2b)。間接免疫熒光(IIF)：抗表皮細胞間和基底膜帶陰性。正常人皮膚鹽裂IIF：循環(huán)抗體IgG沉積在表皮側。臨床診斷：妊娠類天皰瘡。治療：患者停止哺乳后給予甲潑尼龍16 mg/d，煙酰胺片1.5 g/d；同時應用四環(huán)素0.5 g日3次，外用丁酸氫化可的松乳膏，治療7天后患者復診，皮膚科查體見原有水皰消退，雙上肢見少許散在分布的紅色斑片，部分原皮損處可見淡褐色色素沉著斑片。未見新發(fā)皮損。治療30天后電話隨訪，病情穩(wěn)定，無新發(fā)皮損。

圖1 四肢可見紅斑、丘疹，綠豆至黃豆大水皰，皰液清

討論妊娠類天皰瘡(pemphigoid gestationis)又名妊娠皰疹，是一種罕見的發(fā)生于妊娠中晚期或產(chǎn)褥期的自身免疫性大皰病。常發(fā)生于首次妊娠[1]，發(fā)病率為1∶50000至1∶10000[2]。妊娠類天皰瘡為II型超敏反應，自身抗原主要為半橋粒蛋白BP180(BPAG2，XVII型膠原)，目前已發(fā)現(xiàn)的妊娠類天皰瘡抗BP180或BP230的抗體有：IgG4、IgA22及IgE24 抗體[3]。此外，在妊娠類天皰瘡中對于T淋巴細胞和細胞因子的研究表明，本病皮損中Th2淋巴細胞亞群的功能升高[4]，以及其他研究發(fā)現(xiàn)本病皮損中嗜酸粒細胞及中性粒細胞的功能激活[5]，均提示妊娠類天皰瘡大皰形成的過程中有炎癥反應的參與[6]。

圖22a：表皮內(nèi)水皰，真皮乳頭水腫，淺、深層較多嗜酸性粒細胞、淋巴細胞浸潤(HE，×40)；2b:表皮基底膜IgG線性沉積，IgM陰性(DIF，×100)

妊娠類天皰瘡的臨床特點為劇烈瘙癢的蕁麻疹樣皮損，逐漸發(fā)展為緊張性水皰、大皰，組織病理表現(xiàn)為嗜酸粒細胞浸潤和表皮下水皰，本例患者因就診時處于病程后期，水皰位置上移，故表現(xiàn)為表皮內(nèi)水皰。大部分妊娠類天皰瘡患者的初發(fā)部位為腹部，特別是臍周[7]，之后迅速擴展至全身，1～2周后于紅斑基礎上出現(xiàn)皰液澄清的緊張性水皰、大皰及糜爛，Nikolsky征陰性[8]。妊娠類天皰瘡的病程可有顯著不同。通常發(fā)生在妊娠中晚期[9]，妊娠后期可自發(fā)緩解，但有時可在分娩后爆發(fā)。 大多數(shù)患者經(jīng)數(shù)周至數(shù)月后可自發(fā)緩解，再次妊娠后復發(fā)。此外，月經(jīng)和口服避孕藥也有可能導致本病復發(fā)[10]。大部分病例顯示胎兒通常正常，約10%的新生兒皮膚可出現(xiàn)短暫性水皰，但具有自限性，2～3個月后水皰自行消退[11]。最新的研究發(fā)現(xiàn)該病可導致早產(chǎn)及小于胎齡兒的風險增加，或與系統(tǒng)性應用糖皮質激素及自身抗體影響胎盤功能有關[12]。

由于妊娠類天皰瘡患者通常是妊娠婦女且本病具有自限性，所以其治療需格外謹慎，主要目的為緩解瘙癢和組織水皰形成。病情較輕且無水皰患者，通常局部使用糖皮質激素及口服抗組胺藥物。病情較重者需系統(tǒng)給予糖皮質激素治療。

本患者首次妊娠時未出現(xiàn)類似皮損，第2次妊娠分娩后即出現(xiàn)皮損并迅速擴展至全身。根據(jù)臨床表現(xiàn)、免疫熒光及血清學檢查確診為妊娠類天皰瘡，因累及面積較小、程度較輕，給予小劑量糖皮質激素聯(lián)合四環(huán)素和煙酰胺治療，獲得了滿意療效。