郭清清 陳臘梅 孟云芳 張 莉

著色芽生菌病(CBM)是由暗色絲孢科的一組真菌引起的皮膚及皮下組織感染。本病多因外傷后孢子植入皮膚內(nèi)引起，病原菌為裴氏著色霉、緊密著色霉、疣狀瓶霉、卡氏枝孢霉。病程緩慢，初起可局限于一側(cè)肢體的某一部位，逐漸擴(kuò)展，可累及整個(gè)肢體，亦可經(jīng)淋巴和血行廣泛播散。CBM好發(fā)于熱帶及亞熱帶地區(qū)，男性更常見(jiàn)。CBM發(fā)病部位及皮損表現(xiàn)形式多樣,部位多見(jiàn)于四肢、臀部、面部及軀干,尤以下肢最為常見(jiàn)。皮損在早期通常為單發(fā)、孤立、表面光滑的丘疹。隨著病情發(fā)展可逐漸演變?yōu)榻Y(jié)節(jié)樣、斑塊樣、腫瘤樣、瘢痕樣及疣樣皮損,并有演變?yōu)轺[狀細(xì)胞癌的可能。

臨床資料患者,男，57歲，農(nóng)民。右腕部紅斑、結(jié)痂20余年，右前臂腫物伴疼痛1個(gè)月余。患者20余年前無(wú)明顯誘因右腕部出現(xiàn)丘疹，破潰后結(jié)痂，逐漸由腕部向前臂、手背及手指發(fā)展，結(jié)痂化膿，未做檢查。未予正規(guī)治療。7年前(2011年3月13日)于我院皮膚科門(mén)診就診，真菌鏡檢陽(yáng)性，鏡下見(jiàn)棕色厚壁孢子，真菌培養(yǎng)：念珠菌屬。組織病理示：見(jiàn)棕褐色厚壁孢子(圖1、2)。診斷：著色芽生菌病。給予伊曲康唑每天0.2 g服用7個(gè)月，聯(lián)苯芐唑乳膏外用，皮疹明顯消退，留有粉紅色疤痕，表面少許鱗屑，未見(jiàn)疣狀增生，未見(jiàn)新發(fā)皮損。查肝功血脂正常。真菌鏡檢陰性；真菌培養(yǎng)陰性。自2011年10月以后患者失訪。2018年3月29日復(fù)診，自訴因服用網(wǎng)購(gòu)“熊膽粉”1個(gè)月余，右前臂出現(xiàn)腫塊，逐漸增大，伴疼痛。追問(wèn)病史，自2011年10月份起原病灶處皮膚反復(fù)干裂、結(jié)痂，自行紗布包扎，未予特別處理。既往體健，家族史無(wú)特殊。

體格檢查：一般情況好。右腋窩可捫及一核桃大淋巴結(jié)，質(zhì)韌，活動(dòng)可，觸痛陽(yáng)性。余系統(tǒng)檢查未見(jiàn)異常。皮膚科檢查：右手無(wú)名指和中指關(guān)節(jié)僵直，右手背、指背見(jiàn)陳舊性攣縮性粉紅色疤痕，表面較光滑，右前臂可見(jiàn)20 cm×10 cm暗紅色腫塊，表面成顆粒狀增生，表面有污褐色結(jié)痂及膿性分泌物，有臭味，觸痛明顯(圖3、4)。

真菌培養(yǎng)(2018-04-12)：念珠菌屬。

組織病理示：組織表面糜爛伴炎性滲出。鱗狀上皮顯著增生，見(jiàn)角化不良細(xì)胞。細(xì)胞異型性明顯，部分區(qū)域細(xì)胞核大、深染，排列致密，可見(jiàn)病理性核分裂像。部分區(qū)域有棘刺松解現(xiàn)象。切片底部上皮細(xì)胞呈樹(shù)根樣向深部生長(zhǎng)。未見(jiàn)炎性肉芽腫組織學(xué)改變(圖5、6)。病理診斷：鱗狀細(xì)胞癌。

治療：給予伊曲康唑0.2 g，日2次，聯(lián)合左氧氟沙星(可樂(lè)必妥)0.5 g， 日1次口服抗感染，苯扎氯銨溶液清洗，莫匹羅星軟膏與聯(lián)苯芐唑乳膏外用，用藥4天，疼痛未改善。

治療經(jīng)過(guò)：至當(dāng)?shù)貏?chuàng)傷外科行右前臂截肢術(shù)，術(shù)后1個(gè)月行局部放療。術(shù)后2個(gè)月死亡。

圖1表皮假上皮瘤樣增生，真皮內(nèi)大量炎細(xì)胞浸潤(rùn)及中性粒細(xì)胞小膿腫，散在多核巨細(xì)胞(HE,×100)圖2見(jiàn)棕黑色、厚壁、圓形孢子(HE,×200)圖3右手無(wú)名指和中指關(guān)節(jié)僵直，右手背、指背見(jiàn)陳舊性攣縮性粉紅色疤痕

圖4右前臂可見(jiàn)20 cm×10 cm大暗紅色腫塊圖5組織表面糜爛伴炎性滲出。鱗狀上皮顯著增生，見(jiàn)角化不良細(xì)胞。細(xì)胞排列紊亂，極性消失(HE，×100)圖6細(xì)胞異型性明顯，部分區(qū)域細(xì)胞核大、深染，排列致密，見(jiàn)病理性核分裂像(HE，×200)

討論該患者病史20年，前17年呈著色芽生菌感染狀態(tài)，7年前臨床獲愈后原皮損反復(fù)干裂、結(jié)痂，考慮長(zhǎng)期慢性炎癥刺激導(dǎo)致鱗癌發(fā)生的可能性大。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，全球每年約15%(1200萬(wàn)例)的癌癥是由化學(xué)因素、自身免疫病和各種病原體引起的慢性炎癥導(dǎo)致的[1]。有文獻(xiàn)提示，多形核細(xì)胞和巨噬細(xì)胞的激活促進(jìn)了酶的釋放和自由基的釋放，這些自由基被報(bào)道在實(shí)驗(yàn)中誘導(dǎo)了細(xì)胞的惡性轉(zhuǎn)化。然而，這一過(guò)程的病理生理學(xué)基礎(chǔ)還沒(méi)有得到很好的闡明[2,3]。慢性炎癥和吞噬作用的代謝產(chǎn)物往往伴隨著活性氧和氮的過(guò)量產(chǎn)生，這可能會(huì)破壞DNA、脂蛋白和細(xì)胞膜。炎癥細(xì)胞，尤其是中性粒細(xì)胞，也會(huì)釋放出花生四烯酸代謝物，包括前列腺素和白三烯，這可能會(huì)促進(jìn)細(xì)胞損傷。環(huán)氧合酶-2(COX-2)的表達(dá)是由炎癥細(xì)胞引起的，也可能對(duì)致癌作用有一定的影響[4]。著色芽生菌病是一種慢性皮膚感染性疾病，早期診斷和治療的重要性在于避免轉(zhuǎn)化為鱗狀細(xì)胞癌。

該病例提示我們，對(duì)于炎癥性皮膚病首先應(yīng)對(duì)因治療，對(duì)于病情遷延，常規(guī)治療無(wú)效的病例，應(yīng)定期進(jìn)行皮損組織病理檢查，以盡早確證或排除癌變。同時(shí)，對(duì)患者及家屬積極進(jìn)行宣教，了解疾病過(guò)程及潛在的危險(xiǎn)，以便對(duì)疾病進(jìn)行及早干預(yù)，改善預(yù)后。