呂 君，陳思玉，劉亞楠，曾慶磊，朱鵬飛，余祖江

布魯菌?。ú疾。┦鞘澜缟献畛Ｒ姷娜诵蠊不疾?，每年新發(fā)病例超過(guò)50萬(wàn)例[1]。它流行的國(guó)家超過(guò)100個(gè)[2]。近年來(lái)我國(guó)人布病的發(fā)病率急劇上升，全國(guó)的監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)表明，中國(guó)大陸人布病的總發(fā)病率從2004年的0.92/10萬(wàn)增加到2014年的4.20/10萬(wàn)人，但也應(yīng)考慮到發(fā)病率的提升與診斷技術(shù)及水平的不斷改善提高了布魯菌的檢出率有關(guān)，而不是該病例數(shù)的真實(shí)增加幅度[3]。

布病是由布魯菌侵入機(jī)體引起的一種人畜共患自然疫源性疾病，它可以模擬多系統(tǒng)疾病，呈現(xiàn)廣泛的臨床多態(tài)性[4]，使該病的臨床診斷存在困難。布病可以累及患者全身各組織，常以心內(nèi)膜炎、關(guān)節(jié)炎、腦膜炎、腎病等形式出現(xiàn)，部分慢性患者可因關(guān)節(jié)損害、肌腱攣縮而導(dǎo)致關(guān)節(jié)活動(dòng)受限、畸形甚至截癱[5]。布病診斷的困難常導(dǎo)致誤診和治療延誤，使并發(fā)癥發(fā)生率進(jìn)一步增加，給社會(huì)經(jīng)濟(jì)和個(gè)人心理造成重大壓力。因此，本研究將我院收治的布病患者的流行病學(xué)資料、臨床特征、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)和治療情況與其他大型系列報(bào)告進(jìn)行研究比較，以期為提高布病的診斷率、降低誤診率、延緩及減少并發(fā)癥的發(fā)生提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 收集2015年1月—2016年12月在鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院出院診斷為布病的患者892例，用我院檢驗(yàn)科微生物的報(bào)告系統(tǒng)進(jìn)一步選取通過(guò)血液、骨髓、其他體液培養(yǎng)中分離到布魯菌的患者115例。

1.2 方法 收集所有入選患者的人口學(xué)資料、流行病學(xué)資料、臨床特征、血液學(xué)指標(biāo)及治療與轉(zhuǎn)歸情況，并對(duì)其進(jìn)行分析。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和百分比表示。計(jì)量資料以中位數(shù)（最小值，最大值）表示。用描述性統(tǒng)計(jì)學(xué)方法描述患者臨床特征。

2 結(jié) 果

2.1 人口學(xué)、流行病學(xué)資料與臨床特征 本研究共納入布病患者115例，所有患者均經(jīng)培養(yǎng)證實(shí)為布魯菌感染，年齡19～71歲，平均（49.1±13.4）歲，其中男性占60.0%（69/115），女性占40.0%（46/115）。115例患者皆為急性期患者（病程6個(gè)月以內(nèi)），起病時(shí)間全年散在分布，主要在夏秋季發(fā)病。28.7%（33/115）的患者有明確的牛羊接觸史，且食用過(guò)羊胎盤、鮮羊奶等食物。其中2例患者為兄妹，共同進(jìn)食鮮羊奶。

入院時(shí)最常見的癥狀是發(fā)熱（98.56%），弛張熱多見，乏力（91.30%），出汗（70.43%），寒戰(zhàn)（64.35%）。骨關(guān)節(jié)痛的發(fā)生率是40.87%（47/115），最常見的是骶髂關(guān)節(jié)[51.06%（24/47）]。部分患者出現(xiàn)便秘、失眠、肝大、脾大、淋巴結(jié)腫大及睪丸痛等癥狀（表1）。

表1 115例布病患者的臨床特征Table 1 Clinical characteristics of 115 patients with brucellosis

2.2 布病患者血液學(xué)指標(biāo) 布病患者HGB、紅細(xì)胞壓積（hematocrit, HCT）、嗜酸性粒細(xì)胞（eosinophil, EO）、紅細(xì)胞分布寬度（red blood cell distribution width, RDW）和CRP異常率較高。而WBC、PLT、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)（neutrophil counts, NEU）、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)（lymphocyte counts,LYM）、單核細(xì)胞計(jì)數(shù)（monocyte counts, MO）、平均細(xì)胞體積（mean cell volume, MCV）、血小板分布寬度（platelet distribution width, PDW）、ESR和降鈣素原（procalcitonin, PCT）的異常率較低（表2）。

表2 115例布病患者血液學(xué)指標(biāo)Table 2 Hematological indicators of 115 patients with brucellosis

2.3 治療與轉(zhuǎn)歸 115例患者的住院天數(shù)平均為（14.65±9.69） d，大部分患者[53.04%（61/115）]接受利福平聯(lián)合多西環(huán)素治療，部分患者尤其是合并骨質(zhì)侵犯患者常使用三聯(lián)抗菌素治療（表3）?；颊咂骄盟帲?0.69±6.99） d后體溫接近正常。治療結(jié)束后，患者發(fā)熱、多汗和乏力等臨床癥狀均消失。47例骨關(guān)節(jié)痛患者中，38例疼痛癥狀消失，7例緩解且日常活動(dòng)不受限，2例疼痛有所減輕但活動(dòng)受限。其中2例患者在治療4周和5周后自行停藥導(dǎo)致復(fù)發(fā)，隨后規(guī)范足療程治療后治愈。治療過(guò)程中有12例患者出現(xiàn)肝功能異常，轉(zhuǎn)氨酶升高，8例患者出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)，3例患者出現(xiàn)皮疹，2例患者出現(xiàn)視力模糊，均在停用利福平或多西環(huán)素后1周恢復(fù)正常。其中1例腰椎感染患者雙下肢感覺(jué)消失，經(jīng)抗菌治療后康復(fù)鍛煉1.1年可自行行走。

表3 布病患者的治療方案Table 3 Treatment regimen for brucellosis

3 討 論

布病是世界上最常見的細(xì)菌性人畜共患病，在許多發(fā)展中國(guó)家流行[6]。布病的早期癥狀多缺乏特異性，容易診斷不清，耽誤治療，使病情拖延發(fā)展至慢性期導(dǎo)致患者終身難愈。布魯菌感染常導(dǎo)致機(jī)體各種非特異性臨床表現(xiàn)，如發(fā)熱、肌痛、關(guān)節(jié)痛和敗血癥，甚至多器官受累等。因感染的病原體、病程和累及器官系統(tǒng)不同，布病患者臨床表現(xiàn)的階段性和嚴(yán)重程度可能會(huì)有所差異[7]。

布病可以模擬多系統(tǒng)疾病，呈現(xiàn)廣泛的臨床多態(tài)性[4]。例如引起血液學(xué)參數(shù)的各種異常，包括WBC減少癥和貧血，但很少有全血細(xì)胞減少癥和PLT減少癥，此外，一些血液學(xué)指標(biāo)改變顯著的布病可能會(huì)模仿原發(fā)性血液病[8]。本研究中患者出現(xiàn)貧血[男性71.0%（49/69），女性56.5%（26/46）]，WBC升高[33.0%（38/115）]等的比例與El-Koumi等[9]報(bào)道的研究結(jié)果相似。WBC升高通常是提示炎癥存在的最早的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，而我們的研究表明，急性布病患者的WBC只有33.0%升高，而貧血更為常見（男性[71.0%（49/69）]，女性[56.5%（26/46）]），因此WBC升高不能作為布病早期的炎癥標(biāo)志物，而貧血是布病早期較為典型的指標(biāo)。

MCV、RDW 反映了紅細(xì)胞體積的集中、離散程度[10]。我們發(fā)現(xiàn)急性布病患者的RDW有40.0%（46/115）超出正常范圍，但目前機(jī)制尚不明確，可能與布病患者體內(nèi)促紅細(xì)胞生成素水平增高，刺激殘存幼紅細(xì)胞快速增殖、成熟有關(guān)[11]。感染布魯菌后，機(jī)體常伴有局部及全身的炎癥反應(yīng)[10]。研究發(fā)現(xiàn)，炎性細(xì)胞因子可抑制促紅細(xì)胞生成素對(duì)骨髓紅系干細(xì)胞的刺激，抗凋亡和促進(jìn)成熟的作用，導(dǎo)致骨髓內(nèi)體積較大的未成熟紅細(xì)胞被提前釋放入外周血液循環(huán)，使外周血紅細(xì)胞大小異質(zhì)性增加，RDW及MCV升高。PDW是反映血小板體積分布的變異系數(shù)，當(dāng)血小板消耗加速時(shí)，新生細(xì)胞增多，體積增大，PDW升高表示血小板的體積差異大，有不同程度的血小板消耗。Sevinc等[12]對(duì)犬的研究發(fā)現(xiàn)，全身性感染布魯菌時(shí)血清中PCT下降、PDW上升，隨著治療的進(jìn)展，這些異常值逐步恢復(fù)正常。國(guó)外有學(xué)者觀察到PDW的這種變化還可以在急性風(fēng)濕熱、急性心包炎、急性心肌梗死等患者中出現(xiàn)[13-15]?？梢?，PDW在一些感染性及非感染性的重癥患者中也可升高，值得關(guān)注。

據(jù)報(bào)道，CRP、PCT和ESR升高與活動(dòng)性炎癥有關(guān)，常被認(rèn)為是布魯菌感染和其他炎癥狀態(tài)下診斷和隨訪效果的有效標(biāo)準(zhǔn)[16]。CRP是敏感的急性期蛋白質(zhì)，參與多種急性炎癥，但缺乏特異性[17]。據(jù)觀察，急性布病患者的WBC、PCT和ESR的異常率較低，而CRP水平較高。因此相對(duì)而言，CRP是診斷布魯菌感染較為敏感的指標(biāo)。

布病可以導(dǎo)致多種并發(fā)癥，其中骨關(guān)節(jié)系統(tǒng)并發(fā)癥最常見，常為多部位、多關(guān)節(jié)、多組織同時(shí)受累，大小關(guān)節(jié)均可累及，以負(fù)重關(guān)節(jié)損害為主[18-19]。本研究中部分患者起病之初即表現(xiàn)為局灶性病變或者器官系統(tǒng)的病變，亦有部分患者在疾病發(fā)展過(guò)程中逐漸出現(xiàn)了并發(fā)癥或者器官損害，如骨關(guān)節(jié)炎癥膿腫、腦膜炎、腦炎、生殖系統(tǒng)炎癥、肝功能異常等。明確診斷后盡早給予患者規(guī)范的抗菌治療，抑制疾病的進(jìn)展，減少并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，布病患者常伴有發(fā)熱、乏力、多汗、關(guān)節(jié)疼痛、肝脾大等，臨床特征常不典型。而布病急性期患者HGB、HCT、EO、RDW和CRP的異常率較高，可作為早期診斷的輔助參數(shù)。確診后，患者經(jīng)規(guī)范的抗菌治療，預(yù)后良好。但本研究?jī)H是小樣本的回顧性研究，關(guān)于各種指標(biāo)對(duì)于布病進(jìn)展的預(yù)測(cè)價(jià)值還有待于進(jìn)一步大樣本的觀察和研究。