俞志超

隨著雙眼視覺問題的低齡化，其中近視低齡化問題更為凸顯，近期數(shù)據(jù)顯示中國近視人口比例為48.9%，人口近視發(fā)生率為33%，是世界平均水平22%的1.5倍。中國學生的近視率居世界第二，僅次于新加坡。越來越多的專家和學者建議兒童視覺干預時間需前推到3歲，即視覺發(fā)育的關(guān)鍵期，這個階段，伴隨著兒童視覺發(fā)育的常見問題還有斜視、弱視。

2010年全國斜視弱視與兒童眼科年會對弱視給出定義：視覺發(fā)育期由于單眼斜視、未矯正的屈光參差和高度屈光不正及形覺剝奪引起的單眼或雙眼最佳矯正視力低于相應年齡的正常視力，或雙眼視力相差兩行或兩行以上。這一定義清晰地指導著眼視光醫(yī)生日常臨床工作對于弱視的診斷，避免了許多誤判、錯判的情況發(fā)生。

當然，如果確診患者是弱視，就需要及時進行訓練治療、矯正。屈光不正的矯正是大多數(shù)弱視患者接受治療的第一步，而對弱視兒童患者進行屈光矯正，就需要熟悉兒童在不同年齡階段的屈光狀態(tài)、矯正視力和視功能情況，否則矯正處方將存在許多的不確定性，如兒童的主觀表達能力、兒童情緒波動、調(diào)節(jié)變化等因素產(chǎn)生的影響。

表1 兒童視覺發(fā)育中屈光參數(shù)的變化

弱視患者伴隨中心區(qū)視覺反應降低，調(diào)節(jié)力（調(diào)節(jié)幅度）降低，弱視程度越重，調(diào)節(jié)力（調(diào)節(jié)幅度）越差。例如弱視眼矯正視力低于0.3，調(diào)節(jié)力只有1/2～1/3，部分弱視常規(guī)方法康復效果不明顯或者無效時，即可采用調(diào)節(jié)訓練來改善、提高矯正視力，達到治療的效果，例如直線機、翻轉(zhuǎn)拍的使用。不同年齡段兒童的調(diào)節(jié)靈敏度的反應參數(shù)如表2所示：

表2 兒童視覺發(fā)育中調(diào)節(jié)靈敏度的變化

眼視光醫(yī)生掌握了各年齡段兒童的眼睛狀態(tài)后，處理弱視患者的治療和矯正就變得有依有據(jù)、簡單便捷，當然治療和矯正的前提是規(guī)范和準確的臨床檢查，獲取包括眼科疾病、屈光不正、雙眼視覺等參數(shù)，以便為下一步的臨床確診、弱視類型以及治療方案和步驟的確定提供數(shù)據(jù)支持，這也是弱視兒童檔案管理的開始。弱視兒童的規(guī)范檢查流程如下圖所示：

弱視兒童標準臨床檢查流程

1 弱視兒童標準臨床檢查流程

1.1 眼科常規(guī)檢查

眼科常規(guī)檢查是斜弱視患者臨床檢查的第一步，通過眼科常規(guī)檢查排除眼前段的問題以及其他眼后段排除患者視力的器質(zhì)性眼病，常用設備有裂隙燈和直接眼底鏡。直接眼底鏡的操作和診斷相對有難度，需要長期的臨床和眼底病的經(jīng)驗，不易掌握。裂隙燈作為眼科常備設備，使用操作都比較簡易，而且目前多數(shù)的眼鏡店或視光中心都在配置。裂隙燈的檢查單眼控制在2分鐘，操作檢查的步驟依次是眼瞼、瞼緣和睫毛、淚器、結(jié)膜、淚膜、角膜、虹膜、瞳孔、晶狀體，操作的順序是先右后左、由鼻側(cè)向顳側(cè)、由前往后檢查眼球前段以及眼屈光系統(tǒng)各器官可能引起的視覺問題。

1.2 視力檢查

視力檢查是非常必要的步驟，通過裸眼遠/近視力、舊眼鏡遠/近視力的檢查了解患者的實際視力情況，而近用視力的測量更是下一步屈光檢查是否完全的標準（遠用矯正視力≥裸眼近視力）。12歲以下孩子的矯正視力標準如表3所示：

表3 常用不同年齡兒童正常遠視力標準（單眼矯正視力下限）

1.3 屈光度檢查

屈光度檢查是眼視光醫(yī)生臨床診療工作的基礎，而斜弱視兒童的屈光度檢查是必檢項目。在表1兒童視覺發(fā)育中屈光參數(shù)的變化中已經(jīng)對于3～12歲兒童不同年齡段正常的遠視屈光狀態(tài)進行了標識，而其他類型的屈光狀態(tài)又是怎么樣的呢？如果視光醫(yī)生能夠熟練掌握，在斜弱視患兒的診斷和處理方面又前進了一步。具體如表4所示：

表4 常用不同年齡兒童正常屈光度標準

1.4 Worth四點燈檢查

Worth四點燈是用來判斷兒童雙眼融合功能的檢查項目，特別是存在單眼抑制類的斜弱視問題。手持式Worth四點燈可用于檢查33cm～5m之間的雙眼融合狀況，5m距離的四點燈對應的是中心凹部位融合，而33cm的四點燈檢查對應的是周邊視網(wǎng)膜融合。

1.5 立體視檢查

立體視覺的檢查是三級視功能檢查的最后一項，也是兒童視覺發(fā)育的目標，優(yōu)良的三級視功能更利于注視。常用的定量測量立體視的工具有Titmus圖、隨機點立體圖，可以定量分析兒童立體視問題。其中Titmus立體視測量本最大值是3000″，最小是40″，兒童7～9歲立體視發(fā)育完成，正常值在40″～60″，低于該值必須進行立體視或融合訓練，以便康復患者的三級視功能。

1.6 眼位檢查

眼位測量也是眼視光醫(yī)生臨床診療工作的常見問題。兒童雙眼視覺的矯治與康復主要關(guān)注4個方面的問題：年齡、屈光度、矯正視力以及眼位，因此眼位的定性和定量檢查都是非常必要的。普遍顯性斜視用角膜映光法，觀察眼睛反光點所處的位置，反光點在鼻側(cè)表明是外斜，反之則是內(nèi)斜（具體定量檢查根據(jù)反光點具體位置來推測）。而融合范圍內(nèi)的隱性眼位測量則是采用遮蓋法檢查，根據(jù)眼位的變化以及變化的速度來判斷患者的眼位差異以及集合或散開功能的差異。

1.7 色覺檢查

色覺檢查經(jīng)常出現(xiàn)在體檢或者特殊檢查過程中，由于色覺問題普遍存在于基因遺傳且其矯治手段有限且效果不好，所以不作為斜弱視患者必檢項目。

1.8 散瞳驗光檢查

散瞳驗光對于大多數(shù)的遠視和少部分的近視患者是必須的，調(diào)節(jié)的干擾存在于驗光的整個過程。不同年齡的散瞳驗光間隔周期有所不同，3歲以下建議散瞳驗光間隔周期是3個月（需要進行散瞳驗光的患者）； 7歲建議散瞳驗光間隔周期是6個月；7歲以上建議散瞳驗光間隔周期是12個月。

散瞳后復檢屈光矯正需要考慮年齡、度數(shù)、矯正視力和眼位4個因素。如果矯正視力和屈光度均符合表1參數(shù)，則無需戴鏡治療；如果矯正視力略低于表1參數(shù)且屈光度在正常范圍內(nèi)，則可觀察后再復查決定是否戴鏡治療；如果矯正視力低于表1參數(shù)，即便屈光度在正常范圍內(nèi)也需配鏡治療。屈光矯正處方需要考慮眼位的情況，如下表所示：

內(nèi)斜 外斜遠視 全矯 欠矯近視 欠矯 全矯

斜弱視兒童的檢查需要眼視光師和醫(yī)生充分的耐心和靈活的溝通技能，在保證了兒童的高度配合后，才能完全發(fā)揮醫(yī)生和視光師的技術(shù)能力，系統(tǒng)、精確地檢查和診斷。下面案例則用來解讀前面所述的臨床檢查和治療。

2 案例解讀

患者張XX，8歲，女。戴鏡已有3年，一直在家做串珠子訓練，但認真度不好。

2.1 視力檢查

VOD：0.4

VOS：0.5

JOD：0.6

JOS：0.6（V代表遠視力、J代表近視力）；

水平遠眼位：OD內(nèi)斜12°，交替遮蓋眼肌向外轉(zhuǎn)動且移動緩慢有障礙；眼前段檢查正常，直接眼底鏡檢查黃斑中心凹存在反光，旁中心注視；

散瞳驗光：R：+5.00/+0.75×35→0.5

L：+3.50/+0.50×130 →0.6 ；

AC/A=9

OU調(diào)節(jié)靈敏度：6cpm。

2.2 診斷結(jié)果

斜視性弱視；高AC/A值集合過度；眼底旁中心注視；OU復性遠視散光。

2.3 診斷過程中存在的疑問

該患者的配鏡的處方如何處理？斜視性弱視訓練的方案在面臨旁中心注視時的問題是什么？訓練的器械如何選擇？交替遮蓋的方法如何選擇？如何做視功能訓練？

2.4 斜視性弱視治療方案

治療項目 儀器設備及使用屈光矯正R：+5.00/+0.75×35→0.5 L：+3.50/+0.50×130 →0.6配戴雙焦鏡旁中心注視矯正 后像、光刷、紅色濾光片視覺刺激 氦氖激光、精細目力、紅綠閃、CAM、對比度交替遮蓋 交替遮蓋3：3：1視覺訓練 散開（裂隙尺、聚散球、紅綠矢量圖、實體鏡）調(diào)節(jié)訓練 翻轉(zhuǎn)拍三級視功能重建 融合和立體視訓練（同視機、立體鏡）

2.5 治療后回訪

4個月的治療內(nèi)斜有明顯的眼位恢復，基本可自己控制，視力達到雙眼0.8；5個月的治療內(nèi)斜已經(jīng)正位，雙眼視力已達到1.0；現(xiàn)在主要采用同視機來鞏固視力。?